– Généralités

• Définition
  • Tuberculose = infection bactérienne systémique due à une mycobactérie (BK +++)
• Epidémiologie
  • 1/3 de la population mondiale infectée (1.7 Mds) / 5ème cause de mortalité dans le monde
  • En France: 11 000 cas/ans et 1500 décès/an ; déclaration dans seulement 65% des cas
  • Vaccination: par BCG / non obligatoire (cf item 76) / !! protection partielle seulement
  • Facteurs de risque
    • Conditions socio-économiques précaires / promiscuité +++
    • Origine d’un pays endémique (Afrique / Asie) / âge > 50ans
    • Absence de vaccination par BCG / contact avec sujet infecté
    • Immunodépression: Tt IS (anti-TNFα ++) / corticoïdes / VIH / diabète / éthylisme
• Physiopathologie
  • Germe: Mycobacterium tuberculosis = BK (rarement: M. Bovis ou M. Africanis)
  • Transmission: interhumaine / aérienne (inhalation de gouttelettes salivaires: de « Flügge »)
  • Résistance: souche dite multirésistante si résistante à l’INZ et au RMP: ABG +++
  • 3 phases de la maladie
    • 1. Primo-infection tuberculeuse (PIT)
      • Pénétration des bacilles dans les voies aériennes: réaction d’immunité cellulaire
      • → granulome épithélioïde gigantocellulaire avec nécrose caséeuse
    • 2. Phase de latence (« tuberculose infection »)
      • Patients asymptomatiques et non contagieux / bacilles quiescents
      • lésions calcifiées / durée variable: juste après PIT à plusieurs annéess
    • 3. Tuberculose maladie
      • !! dans seulement 10% des cas / réactivation du bacille puis dissémination
      • par voie bronchique: tuberculose pulmonaire commune (70% des cas)
      • par voie hématogène: miliaire et tuberculose extra-pulmonaire
• !! Remarques
  • Hémoptysie et tuberculose
    • Etiologies à évoquer devant une hémoptysie si atcd de tuberculose
    • → cancer bronchique / DDB / aspergillose / récidive de tuberculose
  • Tests interféron gamma (Quantiféron®)
    • Détectent la présence d’IFN-γ dans le sang: dépistage d’une PIT/TM
    • Indications (HAS): sujets contacts +++ / professionels de santé / préT pour anti-TNF / formes extra-pulmonaires

– Diagnostic de primo-infection

• Clinique
  • PIT latente +++ : asymptomatique (en pratique: IDR > 10mm et RTx normale) = ITL
  • PIT patente: aspécifique: fièvre modérée / AEG minime / érythème noueux, kératoconjonctivite phlycténulaire, pleurésie séro-fibrineuse
• Paraclinique
  • Radiographie de thorax
    • si PIT latente: RTx normale +++
    • si PIT patente: chancre d’inoculation (nodule / apical) +/- ADP unilatérale
  • IDR à la tuberculine ++
    • PIT = virage ≥ 12S après contage (!! IDR positive si vaccination)
    • !! une IDR négative n’élimine pas le diagnostic de tuberculose (PMZ)
    • Modalités de réalisation
      • Par médecin / intra-dermique strict / sur face antérieure de l’avant-bras
      • 5U (0,1mL) de tuberculine / résultat: diamètre de l’induration à 72H
    • Interprétation: d’autant plus positive que l’infection est récente
      • IDR < 5mm = négatif
      • IDR = 5-9mm = positif: vaccin par BCG ou tuberculose ancienne
      • IDR ≥ 10mm = positif: tuberculose active +/- récente
    • Causes de faux-négatifs
      • Phase anté-allergique (< 12S après contamination)
      • Infection virale (grippe) ou bactérienne (dont miliaire) concomittante
      • Anergie = ID: sarcoïdose (Löfgren), VIH, cancer, Tt IS, sujet âgé
  • ECBC pour examen bactériologique
    • le plus souvent négatif lors des PIT (sujet non bacillifère)

– Diagnostic de tuberculose pulmonaire commune (dissémination bronchogène)

• Clinique
  • Interrogatoire
    • Recherche facteurs de risque: précarité sociale / migrant / ID
    • Préciser le statut vaccinal (atcd de BCG) / notion d’atcd de PIT
    • Signes fonctionnels (3)
      • AEG marquée: asthénie / amaigrissement / anorexie
      • Fièvre vespérale (cyclique) / sueurs nocturnes
      • Toux trainante / expectorations +/- hémoptysie
  • Examen physique
    • Examen pulmonaire
      • Auscultation pulmonaire le plus souvent normale
      • Rechercher des signes de pleurésie (matité / ↓ VV)
    • Examen extra-pulmonaire (5)
      • Bilan d’extension: toujours rechercher une autre localisation +++ (PMZ)
      • → ADP / neuro-méningé / douleur rachidienne / ECG-auscultation / BU
  • En pratique toujours évoquer une tuberculose devant
    • toux trainante ± AEG/fièvre ± hémoptysie
• Paraclinique
  • !! En urgence / après isolement si suspicion clinique +++
  • Pour diagnostic positif
    • RTx face/profil (5)
      • Localisation préférentielle aux lobes supérieurs
      • Syndrome réticulo-nodulaire: infiltrat hétérogène / opacités nodulaires
      • Cavernes: opacités excavées / unique ou multiples
      • Adénopathies médiastinales +/- pleurésie +/- atélectasie
      • !! anomalies parfois minimes (ID ++): TDM si RTx pas concluante
      • 3 types de lésions (en pratique) : infiltrats / nodules / cavernes
    • ECBC: examen cytobactériologique des crachats (= « BK crachats ») +++
      • Recueil le matin / à jeun / répétés pendant 3 jours de suite
      • Examen direct: coloration de Ziehl-Nielsen (pour BAAR)
      • Culture sur milieu de Lowenstein + ABG (cf résistances: PMZ)
      • CAT si ECBC négatif ou absence d’expectorations
        • en 1ère intention: tubage gastrique à jeun avant le lever sur 3 jours
        • en 2nde intention: fibroscopie avec LBA (ex. bactério) et biopsie (ECBC post-fibroscopie rentables ++)
    • IDR à la tuberculine
      • Moins intéressante dans le contexte de tuberculose maladie
      • Tuberculose active si IDR > 10mm / récente si > 15mm
    • !! Remarque
      • Examen direct positif = patient bacillifère: contagieux → isolement (PMZ)
      • BK chez l’enfant (tombable ++)
        • risque compressif par ADP-granulome: fibroscopie systématique
        • ! ne crache pas: diagnostic positif par BK-tubage d’emblée sur 3J
        • TDM thoracique systématique ++
        • Bilan d'extension selon clinique
  • Pour rechercher une localisation extra-pulmonaire (PMZ)
    • BU-ECBU: si leucocyturie aseptique → faire recherche de BK dans les urines
    • ± seulement si signe d’appel clinique: ETT / PL / FO, etc (cf infra)
  • Pour bilan pré-thérapeutique +++
    • Terrain: sérologie VIH / VHC-VHB systématiquement (PMZ)
    • Biologie: NFS-P / iono-créatinine / TA-GGT-PAL-bilirubine / β-hCG
    • !! NPO Cs ophtalmo: pour EMB / vérifier vision des couleurs

– Diagnostic de miliaire tuberculeuse (dissémination hématogène)

• Clinique
  • Interrogatoire
    • Tableau souvent aigu: fièvre 39-40ºC / AEG ++ / sueurs nocturnes
    • Signes respiratoires marqués: dyspnée, toux, cyanose +/- détresse
  • Examen physique
    • !! auscultation pulmonaire normale (contraste avec signes fonctionnels)
    • Hépatosplénomégalie (cf localisation hépatique associée fréquente)
    • Rechercher une localisation extra-pulmonaire +++ (cf hématogène) (PMZ)
• Paraclinique
  • Pour diagnostic positif
    • Radio thorax face/profil + TDM thoracique
      • Syndrome interstitiel micronodulaire bilatéral
      • Micronodules disséminés en « grains de mil » / pleurésie fréquente
    • Rechercher de BK: ECBC +/- fibroscopie
      • ECBC souvent négatif +++ → tubage gastrique sur 3 jours
      • Puis si échec: fibroscopie bronchique avec LBA et biopsie
      • → diagnostic histologique granulome avec nécrose caséeuse
    • !! Remarque: IDR à la tuberculine le plus souvent négative
  • Pour bilan d’extension (6) +++
    • Méningite tuberculeuse: ponction lombaire systématique (PMZ)
    • Ophtalmologique: fond d’oeil (tubercules de Bouchut)
    • Péricardite tuberculeuse: ECG / ETT
    • Tuberculose hépatique: échographie abdominale +/- PBH si bilan anormal
    • Tuberculose urinaire: ECBU avec recherche BK urines (3j de suite aussi)
    • Tuberculose surrénalienne: ASP: surrénales calcifiées (+ ISL: cf item 255)
    • Tuberculose ostéo-articulaire: Rx +/- IRM
  • Pour bilan pré-thérapeutique
    • Terrain: sérologie VIH / VHC-VHB systématiquement (PMZ)
    • Biologie: NFS / créatinine / uricémie / transaminases
    • !! NPO Cs ophtalmo: si EMB / vision couleur

– Diagnostics de Tuberculose extra-pulmonaire

• Tuberculose ganglionnaire(cf item 291)
  • Atteinte extra-pulmonaire isolée la plus fréquente +++
  • ADP volumineuse non inflammatoire indolore / cervicale
  • Diagnostic par biopsie-exérèse: ex. anapath. et bactério.
  • Remarque: « BK hématopoïétique » si HSMG associée aux ADP
• Tuberculose cérébro-méningée (cf item 96)
  • Méningite tuberculeuse
    • !! A toujours évoquer si méningite à LCR lymphocytaire/panaché (PMZ)
    • LCR clair lymphocytaire hyperprotéinorachique hypoglycorachique
  • Tuberculomes cérébraux
    • = abcès à BK intra-cérébraux ; aspect typique « en cocarde » à l’IRM
    • Classiquement révélés à l’instauration du Tt (↑ de l’oedème péri-lésionnel)
• Tuberculose uro-génitale (cf item 93)
  • !! A toujours évoquer devant une IU avec leucocyturie aseptique (PMZ)
  • Diagnostic par ECBU avec recherche de BAAR et Lowenstein (3 jours)
  • Evolution : hydronéphrose / NTIC
• Tuberculose ostéo-articulaire (cf item 92)
  • Spondylodiscite tuberculeuse avec abcès froids paravertébraux (Mal de Pott)
  • Arthrite tuberculeuse: atteinte des grosses articulations (hanche / genou)
• Tuberculose surrénale (cf item 255)
  • 2ème cause d’insuffisance surrénale lente (asthénie, mélanodermie, etc)
  • Diagnostic par ASP ou TDM abdominale: surrénales calcifiées +++
• Tuberculose digestive
  • Diagnostic différentiel avec la maladie de Crohn / sarcoïdose
  • Atteinte iléo-caecale
• Péricardite tuberculeuse (cf item 274)
  • Evolution subaiguë: risque de péricardite constrictive chronique ++
  • Tamponnade possible (moins que néoplasique) / drainage systématique
• Pleurésie tuberculeuse (cf item 312)
  • Epanchement exsudatif (protides pl/sg > 0.5) avec liquide citrin
  • Ponction pleurale: BK souvent absent / granulomes à la biopsie
  • Satellite de la PI (jeune adulte)

– Traitement

• Mise en condition
  • Hospitalisation systématique dès suspicion / en maladies infectieuses
  • Isolement respiratoire (PMZ) (à maintenir ≥ 15j / jusqu’à négativation des ECBC) / chambre seule / protection par masque FFP2 (médecin / famille)
  • Déclaration à la DDASS dès que ECBC positifs (signalement puis notification)
• Antibiothérapie anti-tuberculeuse
  • Antibiotiques anti-tuberculeux (et principaux ES)
    • INH = isoniazide (hépatotoxicité / neuropathie périphérique / lupus induit / algodystrophie)
    • RMP = rifampicine (urines orangées / !! inducteur enzymatique: cf item 171)
    • EMB = éthambutol (toxicité ophtalmologique: NORB)
    • PZA = pyrazinamide (hépatotoxicité sévère: immuno-allergique / hyperuricémie)
    • Associations: Rifater® (INH-RMP-PZA) / Rifinah® (INH-RMP)
  • Conditions de prises
    • en 1 prise (forme combinée) / quotidienne / PO / le matin à jeun
    • Ajouter vitamine B6 à INH pour tous (prévention de la neuropathie)
  • Schémas thérapeutiques
    • Tuberculose pulmonaire (TPC/miliaire) ou PIT patente: 6 mois
      • Quadrithérapie les 2 premiers mois: INH + RMP + EMB + PZA
      • puis bithérapie les 4 derniers mois: INH + RMP
    • PIT latente ou infection latente ou sujet contact ssi « sujets à risque »: 3 mois
      • Sujets à risque = enfants < 15ans / immunodéprimés / atcd de TPC < 2ans
      • Bithérapie INH + RMP pendant 3 mois (alternative: INH seul 9 mois)
    • Tuberculose extra-pulmonaire (!! CC SPLF 04)
      • Atteinte ganglionnaire / pleurale / péricardique / osseuse: Tt standard 6 mois
      • Atteinte méningée / parfois osseuse: Tt standard mais durée prolongée: 9-12M
  • Cas particuliers
    • Si TPC chez l’enfant: idem schéma TPC adulte mais pas d’EMB
    • Si insuffisant hépatique: schéma de 6 mois standard (mais surveillance BHC ++)
    • Si grossesse: schéma normal
    • Chez le VIH sous IP/r: remplacer RMP par rifabutine (cf item 85)
• Corticoïdes dans BK
  • Indiqués si: neuro-méningée / miliaire hypoxémiante / péricardite tuberculeuse
  • Corticothérapie générale (PO) de courte durée: décroissance rapide
• Mesures associées (7) (PMZ)
  • Isolement: dès suspicion clinique et jusqu’à négativation des ECBC
  • Déclaration obligatoire à l'ARS: signalement puis notification ainsi que DO d'issues de traitement (nouveauté)
  • Déclaration au CLAT
  • Information et éducation du patient (interactions médicamenteuses ++) / observance
  • Prise en charge à 100% (cf ALD)
  • Prise en charge sociale (AME, etc)
  • Contraception: pas de POP car la RMP est inducteur → préservatif ou DIU
  • Enquête: dépistage des sujets contact +++
    • → dépistage initial par (3): examen clinique (!! NPO) + RTx + IDR (ou Quantiféron)
    • Permet de distinguer: TPC (= cas source) / PIT patente ou latente (virage isolé)
    • Si négatif: puis suivi sur 18 mois: RTx M3-M12 / IDR à +3M si négative (virage)
• Surveillance (HAS 07)(6)
  • Clinique
    • Consultations: J15 / M1 / M2 / M4 / M6 / M12 / M18
    • Efficacité: apyrexie / reprise du poids / crachats ; Tolérance: cutanée / digestive ++
    • Observance: surveillance des urines (coloration orangée si bien pris: cf RMP)
  • Paraclinique
    • Bacterio: ECBC à J15 (et jusqu’à négativation) / M2 / M6
    • Radiologique: RTx à M2 / M6 (fin Tt) / M18
    • Biologique: NFS et bilan hépatique (TA +++) à J10/J20/J30 puis 1x/mois
    • Ophtalmo: FO à M2 (puis 1x/2M si prolongation)
• CAT si élévation des transaminases (CC SPLF 04)
  • Transaminases < 3N
    • Pas de modification du Tt / surveillance rapprochée (2x/S)
  • Transaminases = 3-6N
    • Arrêt définitif du PZA (!! mais pas des autres) / contre-indication à vie
    • Continuer INH-RMP-EMB (3M) / puis INZ-RMP (6M) / durée totale = 9 mois
    • Surveillance clinique et biologique (TA) rapprochée
  • Transaminases > 6N
    • Arrêt définitif du PZA / contre-indication à vie
    • Arrêt de tout le Tt / jusqu’à normalisation du bilan hépatique (sur ≥ 48h)
    • Reprise INH 1/2 dose -RMP-EMB (3M) / INZ-RMP (6M) / durée totale = 9 mois
    • Surveillance (TA) rapprochée (2x/S sur 2S puis 1x/S sur 2S)
• Tt préventif = vaccination BCG (Bacille de Calmette-Guerin)
  • !! Modification des recommandations Juillet 2007
    • → suppression de l’obligation vaccinale
  • Recommandation vaccinale (dès le 1er mois de vie et à defaut avant 15ans)
    • Ciblée sur les enfants appartenant à un groupe à risque: (6)
      • Naissance en zone endémique
      • Parent originaire de zone endémique
      • Voyage prévue en zone endémique
      • Enfant résidant en Ile de France ou Guyanne
      • Précarité socio-économique
      • Atcd familiaux de tuberculose

– Synthèse pour questions fermées

• Quels sont les 3 types de lésion radiologiques du BK ?
  - infiltrats / nodules (± confluents) / cavernes
• Quels sont les 3 examens systématiques en cas de tuberculose chez l'enfant ?
  - BK tubage (ne crache pas donc pas d'ECBC) / endoscopie bronchique / TDM thoracique
• Quelles sont les 4 indications du Quantiferon ?
  - enquête autour d'un cas / formes extra-pulmonaires / avant tt par anti-TNF / professionnels de santé (à l'embauche)