– Généralités

• Connectivite caractérisée par la production d’AAN dont anti-ADN natifs
• Epidémiologie
  • Connectivite la plus fréquente après le š de Gougerot-Sjögren / ~30/100 000 / 4-10% de formes familiales (CMH++)
  • FdR: fē / 15-45ans / ↑ en Asie-Am.S-Noirs (RRx5) / grossesse / œstrogènes / UV+++ / médicaments
• š de chevauchement
  • Souvent association LED + autre MAI - ex: LED+dysthyroïdie / LED+Biermer / etc.

– Diagnostic

• Clinique
  • Interrogatoire
    • Terrain: fē jeune 20-25ans / asiatique ou noire (SdG) / atcd de MAI (Gougerot-dysthyroïdie...)
    • Anamnèse: facteur déclenchant (PMZ) de la poussée (exposition solaire-grossesse-médicament-pilule)
    • Signes fonctionnels: fièvre-AEG fréquente (dont asthénie constante) / évolutivité paroxystique par poussées
  • Examen physique
    • Atteintes polymorphiques+++: systémiques et pluri-viscérales
    • 2 atteintes fréquentes
    • Articulaire (60-90%)
      • Arthralgies: petites articulations (doigts-poignet) / migratrices / transitoires / asymétriques
      • Polyarthrite: fixe / symétrique / mains-genous ++ / synovite modérée / (sub)aigüe++ / non érosive (≠ PR)
    • Cutanée (60-75%) des zones photo-exposées++ (visage-main-décolleté)
      • Vespertilio (aiguë): lésion érythémato-squameuse malaire aux contours émiettiés
      • Lésions annulaires (subaiguë): plaques pseudo-psoriasiques polycycliques
      • Lupus discoïde (chronique): lésions atrophiques / alopéciant / séquellaires
      • Ulcérations naso-pharyngées / purpura / š de Raynaud (II) / livedo / téléangiectasies / ulcères veineux
    • 2 atteintes graves
    • Rénale (30-50%)
      • Néphropathie glomérulaire II: protéinurie-hématurie / šNo / IRnC ± HTA si évolutif
    • Cardio-vasculaire
      • Phlébite +++: doit toujours faire évoquer un LED chez une femme jeune
      • Péricardite (svt asymptomatique) / vascularite / endocardite lupique (š de Libman-Sacks) non infectieuse
    • Autres atteintes
    • Neuro-psy: neurolupus central (épilepsie-dépression-confusion) / mononeuropathie / myélite transverse
    • Hématologique: ADP (cervicales++) / splénomégalie possible mais plus rare
    • Pulmonaire: pleurésie séro-fibrineuse (exsudative) modéré / pneumopathie infiltrative diffuse ± fibrose (rare)
    • Ostéo-musculaire: myalgies ± myolyse / ostéonécrose aseptique fémorale ou humérale (!! corticoïdes)
    • Autres: digestive (cytolyse hépatique modéré-péritonite lupique) / oculaire (rétinite)
• Paraclinique
  • Pour diagnostic positif
    • Bilan immunologique
      • AAN (Ac anti-nucléaires): les plus sensibles (99%) / non spécifiques (positifs dans toutes les connectivites)
      • Anti-ADN natif: spécifiques du LED / peu sensibles (20-50%) / NB: Ac double-brins / IFD = périphériques
      • AAN solubles: anti-Sm spécifiques+++ (mais inconstants ~10%) / anti-SSA / anti-SSB / anti-U1-RNP
      • Anti-histones (lupus médicamenteux) / FR (20%) / anti-nucléosome (spécifiques-présents dans 10% des cas)
      • À visée pronostique: Ac du SAPL+++ (40%) / Complément (atteinte = reflet activité lupique & atteinte rénale)
    • Bilan inflammatoire: VS élevée en poussée (suivi ++) / !! pCR normale (PMZ) sinon rechercher une infection
    • Radiographies des articulations: normales-pas d'érosion ≠ PR
  • Pour évaluation du retentissement
    • Bilan rénal (PMZ): iono-urée-créat-ECBU-protéinurie24h ± PBR si bilan anormal: néphropathie glomérulaire
    • NFSp: AHAI / thrombopénie (thrombopénie + anémie hémolytique = š Evans) / leucopénie (lymphopénie)
    • Hémostase: ↑ TCA non corrigé par sérum témoin (présence anticoagulant circulant: Ac anti-prothrombinase ++)
    • RTx-ECG ± ETT: recherche péricardite / pleurésie / PID / pneumopathie
• Critères diagnostiques
  • LED systémique si ≥ 4 critères parmi
    • Eruption: malaire en ailes de papillon / de lupus discoïde / photosensibilité
    • Ulcérations buccales et pharyngées
    • Polyarthrite non érosive
    • Pleurésie ou péricardite
    • Cytopénie
    • Atteinte rénale: protéinurie > 0.5g/L ou cylindres
    • Atteinte neuro: convulsion / psychose
    • Dysfonction immuno: Ac anti-ADN natifs ou anti-Sm ou APL / AAN hors médicament inducteur

– Formes cliniques particulières

• Lupus de la femme enceinte
  • Risques materno-foetaux
    • Poussée évolutive chez la mère (T3 ++) par hyperœstrogénisme
    • Éclampsie-fausse-couche tardive (ŠAPL) / hypotrophie (corticothérapie+vascularite) / lupus néonatal ± BAV congénital
  • Prise en charge spécifique
    • Grossesse à distance des poussées++ > 6 mois / corticothérapie préventive (10mg/j) / surveillance rapprochée
• Lupus médicamenteux+++ dit « induit »
  • Médicaments potentiels: > 100 !
    • anti-TNFα & autres immuno-modulateurs / acébutolol et autres β– / anti-épileptiques / anti-thyroïdiens / Ab / ...
  • Clinique
    • Atteinte articulaire ++ / rarement néphro ou neuro / en revanche péricardite ou pleurésie évocatrices
  • Paraclinique
    • AAN positifs et anti-histones fortement évocateurs (90%) /anti-ADN natifs et anti-Sm négatifs
  • Evolution
    • LED bénin: pas de SdG (atteinte rénale en particulier) / arrêt du Tt = normalisation clinique ± biologique (plus long)
• Lupus de l’enfant
  • forme rare / pronostic sévère

– Evolution

• Évolution paroxystique par poussées / entrecoupées de rémission
• Facteurs déclenchants (PMZ) des poussées à toujours rechercher
  • Exposition solaire
  • Médicament et œstro-progestatifs
  • Infection (penser porte d’entrée devant toute poussée)
  • Stress médical / chirurgical / psychique
• Complications
  • Rénales à la phase aiguë: IRnC à terme / 1ère cause de décès (20%)
  • cardio-vasculaires à la phase chronique: par athérosclérose diffuse / p.e.c des FdR CV+++
  • Infectieuses: en particulier sous corticoïdes ou immunosuppresseur / pneumopathies++
  • Iatrogènes: liées à la corticothérapie (ostéopose-ID-diabète…)
• Pronostic
  • Variable: survie à 5ans > 90% et survie à 10ans > 80%
  • 2 atteintes conditionnent le pronostic: atteinte rénale (lupus débutant) / atteinte cardio-vasculaire (lupus évolué)

– Traitement (hors programme)

• MHD - éducation du patient
  • Repos physique et psychique (arrêt de travail) pour toute poussée
  • Eviction des facteurs déclenchants (PMZ): photoprotection / CI œstrogènes ± médicaments inducteurs
  • Prise en charge des FdR CV
  • Grossesse en dehors des poussées (PMZ)
• Tt médicamenteux
  • Formes bénignes = cutanée ou articulaire isolées / peu évolutives
    • AINS ou aspirine en 1ère intention / corticoïde à faible dose en cas d’échec (0.1mg/kg/j)
  • Formes modérées = atteinte viscérale mineure
    • Tt de la poussée: corticothérapie à doses moyennes (Tt d’attaque 4-6S puis Tt d’entretien)
    • Tt de fond: anti-paludéen de synthèse ++
  • Formes sévères = atteinte multi-viscérale: risque vital
    • Tt de la poussée: corticothérapie à forte dose (Tt d’attaque puis Tt d’entretien)
    • Tt de fond: immunosuppresseur en cas de formes cortico-dépendante ou cortico-résistante
• Mesures associées
  • Mesures associées aux corticoïdes (PMZ) cf item 174
  • Prise en charge à 100% (ALD)
• Surveillance
  • Clinique: poussées / tolérance Tt (fièvre sous corticoïde = urgence / suivi ophtalmo anti-paludéens)
  • Paraclinique: NFSp / bilan rénal / anti-ADN si poussée / Complément sérique (↓ si poussée - normal sinon)