- Généralités

• Epidémiologie
  • Prévalence: p = 3.7/100 000 (donc < que MC)
  • Espérance de vie normale mais morbidité associée +++
  • Facteurs de risque
    • idem MC: âge jeune / pays développé / atcd familiaux
    • ≠ MC : tabac = facteur protecteur / sex ratio: H > F
• Formes topographiques
  • !! Ne touche que le colo-rectum (rectum toujours atteint / colon inconstant)
  • Rectite: si seulement rectum (ou proctite, 30%)
  • Recto-colite: si rectum + colon gauche (50%)
  • Pancolite: si depasse angle colique gauche (20%)

- Diagnostic

• Clinique
  • Interrogatoire
    • Terrain: sexe H > F / jeune / non fumeur
    • Prises: médicamenteuse (AINS / anti-thrombotiques)
    • Anamnèse: évolution chronique paroxystiques / facteur déclenchant
    • Signes fonctionnels
      • Signes digestifs: rectorragie ++ / diarrhée / douleur abdominale
      • Signes généraux: AEG / fièvre / Sd anémique ++ /  (Sd carentiel rare)
  • Examen physique
    • Atteintes digestives: selon la forme topographique
      • Rectite: rectorragie isolée +/- diarhée glairo-sanglante
      • Recto-colite: idem + syndrome rectal (ténesme / épreintes / faux-besoins)
      • Pancolite: idem + syndrome rectal + douleurs abdominales intenses
    • Atteintes associées / extra-digestives
      • Rhumatologique: spondylarthopathie +++
      • Ophtalmologique: uvéite antérieure / épisclérite ( plus rare)
      • Cutané: érythème noueux / aphtes récidivants/ pyoderma gangrenosum
      • Hématologique: anémie mixte: carences (+++) et/ou inflammatoire, +/- thrombocytose
      • Autre: stéatose, cholangite sclérosante primitive ( rare) (cf item 320 )
• Paraclinique
  • Pour diagnostic positif
    • Iléo-coloscopie avec biopsies multiples ( PMZ )
      • Seul l’examen anapath fait le diagnostic de certitude de la RCH
        

        	MC	RCH
        Macro	Iléon + colon ± rectum Lésions discontinues Ulcérations profondes Mucosécrétion conservée Pseudo-polypes fréquents	Rectum ± colon Lésions continues Ulcérations superficielles Mucosécrétion absente Pseudo-polypes rares
        Histo	Atteinte transmurale ± Granulome épithélioïde	Atteinte non-transmurale Pas de granulome

    • Bilan immunologique
      • Association ASCA (-) / pANCA (+) en faveur d’une RCH, non systématique
  • Pour éliminer un diagnostic différentiel
    • Coprocultures / EPS:
      • Avec recherche des toxines A/B de Claustridium Difficile +++
      • pour éliminer un syndrome dysentérique sur colite infectieuse ( PMZ )
  • Pour évaluation du retentissement
    • Bilan biologique: recherche syndrome inflamatoire / anémie +++
      • NFS: anémie inflammatoire ( rare)
      • Ferritinémie
      • VS/CRP: syndrome inflammatoire lors d’une poussée
      • Créatininémie ( recherche nephropathie)
      • ALAT, Gamma-GT pour fonction hépatique initiale, PAL si suspicion cholangite sclérosante
    • TDM: Moins utile que Crohn (cf non transmural) / seulement si colite aiguë grave
    • Cholangio-IRM: recherche Cº biliaires de la RCH: cholangite sclérosante +++
  • Pré-thérapeutique
    +/- recherche activité et génotype de la TPMT ( avant azathioprine ou 6-MP)
• Différentiel
  • Maladie de Crohn +++
    • Eliminée par la coloscopie +/- les Ac (ASCA-/ANCA+)
    • !! pas toujours possible de trancher = colite indéterminée
  • Colite infectieuse +++
    • Coprocultures (avec toxines de Cl. difficile) et EPS initiales +++
  • Autres:
    • Colites ischemiques / aux AINS..
    • Tuberculose intestinale / appendicite aiguë, etc.

- Evolution

• Bilan de gravité
  • Score de Truelove ( PMZ )
    

    	Poussée légère	Poussée modérée	Poussée sévère
    # selles/j	< 4 / traces de sg	caractéristiques de poussée légère et sévère à la fois	≥ 6 / sanglantes
    T.	N		> 37.8 ºC 2J sur 4
    FC	N		> 90/min
    [Hb]	N		< 10.5g/dL
    VS à H1	< 30 mm		> 30 mm

• Complications
  • Récidives des poussées
    • !! Colite aiguë grave plus fréquente que pour la M. de Crohn
  • Complications locales (6)
    • Colectasie +++ : dilatation colique (colon > 8-10cm) / !! risque de perforation
    • Infectieuses abcès +/- perforations → péritonite
    • Fistules:  recto-vaginales, etc (mais pas avec l’intestin grêle puisque non atteint !).
    • Occlusion ou sub-occlusion: sub-occlusion chronique > occlusion totale aiguë
    • Cancer: ( PMZ )
      • CCR dépistage coloscopie totale avec coloration (chromoendoscopie )
      • 1x/1-3 ans si évolution > 8ans ou d'emblée si cholangite sclérosante primitive associée
    • Hémorragies digestives: rarement massives
  • Complications générales (4)
    • Dénutrition: multifactorielle: inflammation chronique + malabsorption + diarrhée…
    • Thrombo-emboliques: cf entéropathie: perte de protéines → risque de MTEV ↑
    • Dépression +++ : cf hospitalisatoin répétées, retentissement sur la qualité de vie..
    • Iatrogénie: cf corticothérapie / IS / résections coliques 
  • Cholangite sclérosante primitive: associée à RCH +++
    • A évoquer devant toute anomalie du bilan hépatique (cholestase) / ictère
    • Concerne 5% des RCH mais 80% des cholangites sclérosante ont une RCH

- Traitement (hors programme)

• Prise en charge
  • Hospitalisation systématique si 1ère poussée ou poussée sévère
  • Prise en charge ambulatoire au long cours sinon
• Mesures hygiéno-diététiques
  • Arrêt du tabac (!! même si facteur protecteur: PMZ )
  • Lutte contre la dénutrition : régime hypercalorique
  • Régime sans résidus: si poussée mais éviter au long cours
  • Eviter la prise d’AINS (facteur déclenchant) / aspirine
• Tt symptomatique
  • Correction troubles hydro-électrolytiques: hydratation +++
  • Si dénutrition: renutrition orale > entérale > parentérale
  • Antalgiques +/- antispasmodiques: paracétamol et spasfon®
  • Ralentisseur du transit si diarrhée = Lopéramide (Imodium®)
• Tt médicamenteux
  • Tt de la poussée
    • Tt anti-inflammatoire local d’attaque
      • 5-ASA: mésalazine (Pentasa®) PO
      • Si echec et rectite ou recto-colite gauche : ajouter lavement par corticoides locaux (Solupred®) ou amino-salicylés locaux
    • Corticothérapie systémique par voie orale
      • Indication: si échec du Tt anti-infl local ou poussée sévère
      • Prednisone (Cortancyl®) a 1mg/kg/j avec arrêt progressif
    • Si echec
      • Ciclosporine IV
      • Anti-TNFα = infliximab (Remicade®) en Tt d'induction
      • Chirurgie
  • Prévention des récidives
    • Tt anti-inflammatoire de fond : 5-ASA oral (1g x2/ j)
    • Tt immunosupresseur: si cortico-résistance ou cortico-dépendance:
      • Azathioprine: Imurel® 2-3mg/kg/j pdt au moins 6M (effet retarde)
      • 6-mercaptopurine = Purinéthol® 1mg/kg/j
• Tt chirurgical
  • Si colite aiguë grave résistant au Tt médical = chirurgie en urgence (à chaud)
    • Colectomie subtotale avec double stomie / sous coelioscopie ++
  • Si RCH récidivante ou résistante au Tt IS
    • Coloproctectomie totale avec anastomose iléo-anale avec réservoir iléal
    • parfois conservation du rectum : anastomose iléo-rectale
    • Concerne 20-30% des patients / Technique de référence: guérit la RCH
• Mesures associées
  • P° des MTEV si poussée: HBPM + contention ( PMZ )
  • Prise en charge à 100% (ALD 24) +++
  • Education du patient / Arrêt de travail si poussée
  • Soutien psychologique / association de malades
• Surveillance
  • Clinique
    • Fréquence des consultations: MT: au min 1x/6M – spécialiste: 1x/an
    • Signes généraux / digestifs / extra-digestifs / qualité de vie +++
  • Paraclinique
    • ferritinémie +/B9-B12 1x/An / créatinine si 5-ASA / bilan si corticoïdes (cf item 174 ) / NFS-P- ALAT Gamma GT si Azathioprine,6-MP /
    • Dépistage CCR : ( PMZ )
      • coloscopie totale +/- avec coloration (chromendoscopie)
      • 1x/1-3ans si évolution > 8 ans (ou d'emblée si Cholangite sclérosante primitive associée)
      • 32 biopsies systématiques : 4 par segment de 10 cm + lésions suspectes