118.b - Recto-colite hémorragique


Objectifs CNCI
- Diagnostiquer une maladie de Crohn et une recto-colite hémorragique
Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ
- ALD RCH HAS 08
- Polycopié national: item 118
- Colo-rectal: diarrhée / š rectal
- TDM AP injectée + hydrosolubles
- C°: locales (6) / générales / récidive
- RCH et cholangite sclérosante primitive
- Régime / 5-ASA / corticoïdes / Tt IS
- Prise en charge à 100%
- Facteur déclenchant (AINS)
- Forme topographique / TR / marge anale
- Atteintes associées (5)
- Iléo-coloscopie + biopsies
- Coprocultures si fièvre
- Risque de CCR: coloscopies
- Colectasie si RCH sévère
- HBPM / renutrition



- Généralités

  • Epidémiologie
    • Prévalence: p = 3.7/100 000 (donc < que MC)
    • Espérance de vie normale mais morbidité associée +++
    • Facteurs de risque
      • idem MC: âge jeune / pays développé / atcd familiaux
      • ≠ MC : tabac = facteur protecteur / sex ratio: H > F
  • Formes topographiques
    • !! Ne touche que le colo-rectum (rectum toujours atteint / colon inconstant)
    • Rectite: si seulement rectum (ou proctite, 30%)
    • Recto-colite: si rectum + colon gauche (50%)
    • Pancolite: si depasse angle colique gauche (20%)


- Diagnostic

  • Clinique
    • Interrogatoire
      • Terrain: sexe H > F / jeune / non fumeur
      • Prises: médicamenteuse (AINS / anti-thrombotiques)
      • Anamnèse: évolution chronique paroxystiques / facteur déclenchant
      • Signes fonctionnels
        • Signes digestifs: rectorragie ++ / diarrhée / douleur abdominale
        • Signes généraux: AEG / fièvre / Sd anémique ++ /  (Sd carentiel rare)
    • Examen physique
      • Atteintes digestives: selon la forme topographique
        • Rectite: rectorragie isolée +/- diarhée glairo-sanglante
        • Recto-colite: idem + syndrome rectal (ténesme / épreintes / faux-besoins)
        • Pancolite: idem + syndrome rectal + douleurs abdominales intenses
      • Atteintes associées / extra-digestives
        • Rhumatologique: spondylarthopathie +++
        • Ophtalmologique: uvéite antérieure / épisclérite ( plus rare)
        • Cutané: érythème noueux / aphtes récidivants/ pyoderma gangrenosum
        • Hématologique: anémie mixte: carences (+++) et/ou inflammatoire, +/- thrombocytose
        • Autre: stéatose, cholangite sclérosante primitive ( rare) (cf item 320 )
  • Paraclinique
    • Pour diagnostic positif
      • Iléo-coloscopie avec biopsies multiples ( PMZ )
        • Seul l’examen anapath fait le diagnostic de certitude de la RCH
            MC RCH
          Macro
          • Iléon + colon ± rectum
          • Lésions discontinues
          • Ulcérations profondes
          • Mucosécrétion conservée
          • Pseudo-polypes fréquents
          • Rectum ± colon
          • Lésions continues
          • Ulcérations superficielles
          • Mucosécrétion absente
          • Pseudo-polypes rares
          Histo
          • Atteinte transmurale
          • ± Granulome épithélioïde
          • Atteinte non-transmurale
          • Pas de granulome
      • Bilan immunologique
        • Association ASCA (-) / pANCA (+) en faveur d’une RCH, non systématique
    • Pour éliminer un diagnostic différentiel
      • Coprocultures / EPS:
        • Avec recherche des toxines A/B de Claustridium Difficile +++
        • pour éliminer un syndrome dysentérique sur colite infectieuse ( PMZ )
    • Pour évaluation du retentissement
      • Bilan biologique: recherche syndrome inflamatoire / anémie +++
        • NFS: anémie inflammatoire ( rare)
        • Ferritinémie
        • VS/CRP: syndrome inflammatoire lors d’une poussée
        • Créatininémie ( recherche nephropathie)
        • ALAT, Gamma-GT pour fonction hépatique initiale, PAL si suspicion cholangite sclérosante
      • TDM: Moins utile que Crohn (cf non transmural) / seulement si colite aiguë grave
      • Cholangio-IRM: recherche Cº biliaires de la RCH: cholangite sclérosante +++
    • Pré-thérapeutique
        +/- recherche activité et génotype de la TPMT ( avant azathioprine ou 6-MP)
  • Différentiel
    • Maladie de Crohn +++
      • Eliminée par la coloscopie +/- les Ac (ASCA-/ANCA+)
      • !! pas toujours possible de trancher = colite indéterminée
    • Colite infectieuse +++
      • Coprocultures (avec toxines de Cl. difficile) et EPS initiales +++
    • Autres:
      • Colites ischemiques / aux AINS..
      • Tuberculose intestinale / appendicite aiguë, etc.


- Evolution

  • Bilan de gravité
    • Score de Truelove ( PMZ )
       
      Poussée légère
      Poussée modérée
      Poussée sévère
      # selles/j
      < 4 / traces de sg
      caractéristiques de poussée légère
      et sévère à la fois
      ≥ 6 / sanglantes
      T.
      N
      > 37.8 ºC 2J sur 4
      FC
      N
      > 90/min
      [Hb]
      N
      < 10.5g/dL
      VS à H1
      < 30 mm
      > 30 mm
  • Complications
    • Récidives des poussées
      • !! Colite aiguë grave plus fréquente que pour la M. de Crohn
    • Complications locales (6)
      • Colectasie +++ : dilatation colique (colon > 8-10cm) / !! risque de perforation
      • Infectieuses abcès +/- perforations → péritonite
      • Fistules:  recto-vaginales, etc (mais pas avec l’intestin grêle puisque non atteint !).
      • Occlusion ou sub-occlusion: sub-occlusion chronique > occlusion totale aiguë
      • Cancer: ( PMZ )
        • CCR dépistage coloscopie totale avec coloration (chromoendoscopie )
        • 1x/1-3 ans si évolution > 8ans ou d'emblée si cholangite sclérosante primitive associée
      • Hémorragies digestives: rarement massives
    • Complications générales (4)
      • Dénutrition: multifactorielle: inflammation chronique + malabsorption + diarrhée…
      • Thrombo-emboliques: cf entéropathie: perte de protéines → risque de MTEV ↑
      • Dépression +++ : cf hospitalisatoin répétées, retentissement sur la qualité de vie..
      • Iatrogénie: cf corticothérapie / IS / résections coliques 
    • Cholangite sclérosante primitive: associée à RCH +++
      • A évoquer devant toute anomalie du bilan hépatique (cholestase) / ictère
      • Concerne 5% des RCH mais 80% des cholangites sclérosante ont une RCH


- Traitement (hors programme)

  • Prise en charge
    • Hospitalisation systématique si 1ère poussée ou poussée sévère
    • Prise en charge ambulatoire au long cours sinon
  • Mesures hygiéno-diététiques
    • Arrêt du tabac (!! même si facteur protecteur: PMZ )
    • Lutte contre la dénutrition : régime hypercalorique
    • Régime sans résidus: si poussée mais éviter au long cours
    • Eviter la prise d’AINS (facteur déclenchant) / aspirine
  • Tt symptomatique
    • Correction troubles hydro-électrolytiques: hydratation +++
    • Si dénutrition: renutrition orale > entérale > parentérale
    • Antalgiques +/- antispasmodiques: paracétamol et spasfon®
    • Ralentisseur du transit si diarrhée = Lopéramide (Imodium®)
  • Tt médicamenteux
    • Tt de la poussée
      • Tt anti-inflammatoire local d’attaque
        • 5-ASA: mésalazine (Pentasa®) PO
        • Si echec et rectite ou recto-colite gauche : ajouter lavement par corticoides locaux (Solupred®) ou amino-salicylés locaux
      • Corticothérapie systémique par voie orale
        • Indication: si échec du Tt anti-infl local ou poussée sévère
        • Prednisone (Cortancyl®) a 1mg/kg/j avec arrêt progressif
      • Si echec
        • Ciclosporine IV
        • Anti-TNFα = infliximab (Remicade®) en Tt d'induction
        • Chirurgie
    • Prévention des récidives
      • Tt anti-inflammatoire de fond : 5-ASA oral (1g x2/ j)
      • Tt immunosupresseur: si cortico-résistance ou cortico-dépendance:
        • Azathioprine: Imurel® 2-3mg/kg/j pdt au moins 6M (effet retarde)
        • 6-mercaptopurine = Purinéthol® 1mg/kg/j
  • Tt chirurgical
    • Si colite aiguë grave résistant au Tt médical = chirurgie en urgence (à chaud)
      • Colectomie subtotale avec double stomie / sous coelioscopie ++
    • Si RCH récidivante ou résistante au Tt IS
      • Coloproctectomie totale avec anastomose iléo-anale avec réservoir iléal
      • parfois conservation du rectum : anastomose iléo-rectale
      • Concerne 20-30% des patients / Technique de référence: guérit la RCH
  • Mesures associées
    • P° des MTEV si poussée: HBPM + contention ( PMZ )
    • Prise en charge à 100% (ALD 24) +++
    • Education du patient / Arrêt de travail si poussée
    • Soutien psychologique / association de malades
  • Surveillance
    • Clinique
      • Fréquence des consultations: MT: au min 1x/6M – spécialiste: 1x/an
      • Signes généraux / digestifs / extra-digestifs / qualité de vie +++
    • Paraclinique
      • ferritinémie +/B9-B12 1x/An / créatinine si 5-ASA / bilan si corticoïdes (cf item 174 ) / NFS-P- ALAT Gamma GT si Azathioprine,6-MP /
      • Dépistage CCR : ( PMZ )
        • coloscopie totale +/- avec coloration (chromendoscopie)
        • 1x/1-3ans si évolution > 8 ans (ou d'emblée si Cholangite sclérosante primitive associée)
        • 32 biopsies systématiques : 4 par segment de 10 cm + lésions suspectes