Objectifs CNCI | ||
- Diagnostiquer une maladie de Crohn et une recto-colite hémorragique | ||
Recommandations | Mots-clés / Tiroirs | NPO / PMZ |
- ALD RCH HAS 08
- Polycopié national: item 118 |
- Colo-rectal: diarrhée / š rectal
- TDM AP injectée + hydrosolubles - C°: locales (6) / générales / récidive - RCH et cholangite sclérosante primitive - Régime / 5-ASA / corticoïdes / Tt IS - Prise en charge à 100% |
- Facteur déclenchant (AINS)
- Forme topographique / TR / marge anale - Atteintes associées (5) - Iléo-coloscopie + biopsies - Coprocultures si fièvre - Risque de CCR: coloscopies - Colectasie si RCH sévère - HBPM / renutrition |
- Généralités
-
Epidémiologie
- Prévalence: p = 3.7/100 000 (donc < que MC)
- Espérance de vie normale mais morbidité associée +++
-
Facteurs de risque
- idem MC: âge jeune / pays développé / atcd familiaux
- ≠ MC : tabac = facteur protecteur / sex ratio: H > F
-
Formes topographiques
- !! Ne touche que le colo-rectum (rectum toujours atteint / colon inconstant)
- Rectite: si seulement rectum (ou proctite, 30%)
- Recto-colite: si rectum + colon gauche (50%)
- Pancolite: si depasse angle colique gauche (20%)
- Diagnostic
- Clinique
-
Interrogatoire
- Terrain: sexe H > F / jeune / non fumeur
- Prises: médicamenteuse (AINS / anti-thrombotiques)
- Anamnèse: évolution chronique paroxystiques / facteur déclenchant
-
Signes fonctionnels
- Signes digestifs: rectorragie ++ / diarrhée / douleur abdominale
- Signes généraux: AEG / fièvre / Sd anémique ++ / (Sd carentiel rare)
-
Examen physique
-
Atteintes digestives: selon la forme topographique
- Rectite: rectorragie isolée +/- diarhée glairo-sanglante
- Recto-colite: idem + syndrome rectal (ténesme / épreintes / faux-besoins)
- Pancolite: idem + syndrome rectal + douleurs abdominales intenses
-
Atteintes associées / extra-digestives
- Rhumatologique: spondylarthopathie +++
- Ophtalmologique: uvéite antérieure / épisclérite ( plus rare)
- Cutané: érythème noueux / aphtes récidivants/ pyoderma gangrenosum
- Hématologique: anémie mixte: carences (+++) et/ou inflammatoire, +/- thrombocytose
- Autre: stéatose, cholangite sclérosante primitive ( rare) (cf item 320 )
-
Atteintes digestives: selon la forme topographique
-
Interrogatoire
- Paraclinique
-
Pour diagnostic positif
-
Iléo-coloscopie avec biopsies multiples
(
PMZ
)
-
Seul l’examen anapath fait le diagnostic de certitude de la RCH
MC RCH Macro - Iléon + colon ± rectum
- Lésions discontinues
- Ulcérations profondes
- Mucosécrétion conservée
- Pseudo-polypes fréquents
- Rectum ± colon
- Lésions continues
- Ulcérations superficielles
- Mucosécrétion absente
- Pseudo-polypes rares
Histo - Atteinte transmurale
- ± Granulome épithélioïde
- Atteinte non-transmurale
- Pas de granulome
-
Seul l’examen anapath fait le diagnostic de certitude de la RCH
-
Bilan immunologique
- Association ASCA (-) / pANCA (+) en faveur d’une RCH, non systématique
-
Iléo-coloscopie avec biopsies multiples
(
PMZ
)
-
Pour éliminer un diagnostic différentiel
-
Coprocultures / EPS:
- Avec recherche des toxines A/B de Claustridium Difficile +++
- pour éliminer un syndrome dysentérique sur colite infectieuse ( PMZ )
-
Coprocultures / EPS:
-
Pour évaluation du retentissement
-
Bilan biologique:
recherche syndrome inflamatoire / anémie +++
- NFS: anémie inflammatoire ( rare)
- Ferritinémie
- VS/CRP: syndrome inflammatoire lors d’une poussée
- Créatininémie ( recherche nephropathie)
- ALAT, Gamma-GT pour fonction hépatique initiale, PAL si suspicion cholangite sclérosante
- TDM: Moins utile que Crohn (cf non transmural) / seulement si colite aiguë grave
- Cholangio-IRM: recherche Cº biliaires de la RCH: cholangite sclérosante +++
-
Bilan biologique:
recherche syndrome inflamatoire / anémie +++
-
Pré-thérapeutique
- +/- recherche activité et génotype de la TPMT ( avant azathioprine ou 6-MP)
-
Pour diagnostic positif
- Différentiel
-
Maladie de Crohn +++
- Eliminée par la coloscopie +/- les Ac (ASCA-/ANCA+)
- !! pas toujours possible de trancher = colite indéterminée
-
Colite infectieuse +++
- Coprocultures (avec toxines de Cl. difficile) et EPS initiales +++
-
Autres:
- Colites ischemiques / aux AINS..
- Tuberculose intestinale / appendicite aiguë, etc.
-
Maladie de Crohn +++
- Evolution
-
Bilan de gravité
-
Score de Truelove
(
PMZ
)
Poussée légèrePoussée modéréePoussée sévère# selles/j< 4 / traces de sgcaractéristiques de poussée légère
et sévère à la fois≥ 6 / sanglantesT.N> 37.8 ºC 2J sur 4FCN> 90/min[Hb]N< 10.5g/dLVS à H1< 30 mm> 30 mm
-
Score de Truelove
(
PMZ
)
-
Complications
-
Récidives des poussées
- !! Colite aiguë grave plus fréquente que pour la M. de Crohn
-
Complications locales (6)
- Colectasie +++ : dilatation colique (colon > 8-10cm) / !! risque de perforation
- Infectieuses abcès +/- perforations → péritonite
- Fistules: recto-vaginales, etc (mais pas avec l’intestin grêle puisque non atteint !).
- Occlusion ou sub-occlusion: sub-occlusion chronique > occlusion totale aiguë
-
Cancer:
(
PMZ
)
- CCR dépistage coloscopie totale avec coloration (chromoendoscopie )
- 1x/1-3 ans si évolution > 8ans ou d'emblée si cholangite sclérosante primitive associée
- Hémorragies digestives: rarement massives
-
Complications générales (4)
- Dénutrition: multifactorielle: inflammation chronique + malabsorption + diarrhée…
- Thrombo-emboliques: cf entéropathie: perte de protéines → risque de MTEV ↑
- Dépression +++ : cf hospitalisatoin répétées, retentissement sur la qualité de vie..
- Iatrogénie: cf corticothérapie / IS / résections coliques
-
Cholangite sclérosante primitive: associée à RCH
+++
- A évoquer devant toute anomalie du bilan hépatique (cholestase) / ictère
- Concerne 5% des RCH mais 80% des cholangites sclérosante ont une RCH
-
Récidives des poussées
- Traitement (hors programme)
-
Prise en charge
- Hospitalisation systématique si 1ère poussée ou poussée sévère
- Prise en charge ambulatoire au long cours sinon
-
Mesures hygiéno-diététiques
- Arrêt du tabac (!! même si facteur protecteur: PMZ )
- Lutte contre la dénutrition : régime hypercalorique
- Régime sans résidus: si poussée mais éviter au long cours
- Eviter la prise d’AINS (facteur déclenchant) / aspirine
-
Tt symptomatique
- Correction troubles hydro-électrolytiques: hydratation +++
- Si dénutrition: renutrition orale > entérale > parentérale
- Antalgiques +/- antispasmodiques: paracétamol et spasfon®
- Ralentisseur du transit si diarrhée = Lopéramide (Imodium®)
-
Tt médicamenteux
-
Tt de la poussée
-
Tt anti-inflammatoire local d’attaque
- 5-ASA: mésalazine (Pentasa®) PO
- Si echec et rectite ou recto-colite gauche : ajouter lavement par corticoides locaux (Solupred®) ou amino-salicylés locaux
-
Corticothérapie systémique par voie orale
- Indication: si échec du Tt anti-infl local ou poussée sévère
- Prednisone (Cortancyl®) a 1mg/kg/j avec arrêt progressif
-
Si echec
- Ciclosporine IV
- Anti-TNFα = infliximab (Remicade®) en Tt d'induction
- Chirurgie
-
Tt anti-inflammatoire local d’attaque
-
Prévention des récidives
- Tt anti-inflammatoire de fond : 5-ASA oral (1g x2/ j)
-
Tt immunosupresseur:
si cortico-résistance ou cortico-dépendance:
- Azathioprine: Imurel® 2-3mg/kg/j pdt au moins 6M (effet retarde)
- 6-mercaptopurine = Purinéthol® 1mg/kg/j
-
Tt de la poussée
-
Tt chirurgical
-
Si colite aiguë grave résistant au Tt médical = chirurgie en urgence
(à chaud)
- Colectomie subtotale avec double stomie / sous coelioscopie ++
-
Si RCH récidivante ou résistante au Tt IS
- Coloproctectomie totale avec anastomose iléo-anale avec réservoir iléal
- parfois conservation du rectum : anastomose iléo-rectale
- Concerne 20-30% des patients / Technique de référence: guérit la RCH
-
Si colite aiguë grave résistant au Tt médical = chirurgie en urgence
(à chaud)
-
Mesures associées
- P° des MTEV si poussée: HBPM + contention ( PMZ )
- Prise en charge à 100% (ALD 24) +++
- Education du patient / Arrêt de travail si poussée
- Soutien psychologique / association de malades
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Surveillance
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Clinique
- Fréquence des consultations: MT: au min 1x/6M – spécialiste: 1x/an
- Signes généraux / digestifs / extra-digestifs / qualité de vie +++
-
Paraclinique
- ferritinémie +/B9-B12 1x/An / créatinine si 5-ASA / bilan si corticoïdes (cf item 174 ) / NFS-P- ALAT Gamma GT si Azathioprine,6-MP /
-
Dépistage CCR
: (
PMZ
)
- coloscopie totale +/- avec coloration (chromendoscopie)
- 1x/1-3ans si évolution > 8 ans (ou d'emblée si Cholangite sclérosante primitive associée)
- 32 biopsies systématiques : 4 par segment de 10 cm + lésions suspectes
-
Clinique