– Généralités

• Définition
  • Polyarthrite rhumatoïde (PR): rhumatisme inflammatoire chronique diffus
  • !! Remarque: c’est une maladie auto-immune / fait partie des connectivites (cf item 116)
• Epidémiologie
  • PR = le plus fréquent des rhumatismes chroniques: 0.5% de la population
  • Facteurs de risque
    • âge moyen = 50ans et sexe féminin (sex ratio = x4)
    • Atcd familiaux / facteurs génétiques (gène HLA DRB1)
• Physiopathologie
  • Facteur déclenchant
    • Inconnu / possible auto-Ag (collagène ?) ou Ag exogène (B ou virus)
  • Activation immunitaire et inflammation
    • Activation des macrophages → recrutement des LT CD4 → LB
    • LB = production d’auto-Ac: facteur rhumatoïde (FR) et Ac anti-CPP
    • Production de cytokines pro-inflammatoires (IL-1 / IL-6 / TNFα) +++
  • Mécanismes lésionnels
    • Production de MMP et enzymes protéolytiques = destruction cartilagineuse
    • Complexes immuns FR-IgG + infiltrats → lésions vasculaires et néo-vascularisation
    • Prolifération et inflammation du tissu synovial = « pannus » et synovite rhumatoïde

– Diagnostic

• Clinique
  • PR à la phase débutante
    • Terrain = femme d’âge mûr: 40-50ans / atcd auto-immuns en faveur
    • !! Examen bilatéral et comparatif / de toutes les articulations (PMZ)
    • Tableau de polyarthrite aiguë: bilatérale / symétrique / distale / nue-isolée
      • Signes fonctionnels = douleurs rhumatismales
        • Atteinte bilatérale et symétrique des mains (MCP2/3 et IPP)
        • Horaire: inflammatoire = insomniantes / persistantes au repos
        • Raideur et dérouillage matinal (> 30min) / impotence fonctionnelle
        • Polyarthrite « nue » = aucun signe extra-articulaire ou axial associé +++
      • Signes physiques = synovite et pannus
        • Synovite = gonflement articulaire par liquide synovial / rénitent voire tendu
        • Articulations douloureuses (squeeze-test) / tuméfiées / chaudes
        • Aspect des doigts « en fuseau » (respect des IPD / ≠ psoriasis)
        • si paresthésie des poignets dans le contexte = ténosynovites des fléchisseurs (syndrome du canal carpien)
    • Autres tableaux inauguraux possibles
      • Polyarthrite fébrile dans 10-15% des cas +/- AEG et fièvre élevée
      • ADP ou nodules rhumatoïdes sur face d’extension des membres (10%)
    • !! Remarque: monoarthrite = 1 A° / oligo-arthrite = 2-3 A° / poly-arthrite: ≥ 4 A°
  • PR à la phase d’état
    • Tableau de polyarthrite chronique: déformante / destructrice / ankylosante
      • Atteinte des mains (MCP/IPP) / poignet +++
        • « coup de vent cubital » / « col de cygne » / « dos de chameau »
        • Doigts en « boutonnière » / « en maillet » / « pouce en Z »…
        • Poignet = saillie de la tête cubitale « en touche de piano »
        • C°: ténosynovite ± rupture du tendon (« doigt à ressaut »)
      • Atteinte des pieds (90% des cas)
        • Hallux valgus et déviation des orteils en dehors (« coup de vent péronier »)
        • Pied plat valgus / cors et durillons → marche douloureuse: invalidant +++
      • Atteinte des épaules / coudes (40%)
        • Atteinte des épaules fréquente: enraidissement / douleurs
        • Atteinte des coudes = attitude en flessum +/- valgus
      • Atteinte du rachis cervical
        • = arthrite occipito-atloïdienne et atloïdo-axoïdienne (C1/C2)
        • !! Risque = luxation atloïdo-axoïdienne et compression médullaire
        • → radio rachis bouche ouverte +/- IRM devant toute suspicion (PMZ)
      • Atteinte du bassin (15%)
        • Coxite rhumatoïde tardive mais retentissement fonctionnel +++
    • Manifestations extra-articulaires = « maladie rhumatoïde »
      • Nodules rhumatoïdes (nodosités sous-cutanés) (10-20%)
        • Nodules fermes / mobiles / indolores
        • Sièges: crêtes ulnaires / extenseur des doigts / tendon achiléen
      • Signes généraux / adénopathies / syndrome sec (20%)
        • AEG avec fébricule lors des poussées évolutives +++
        • ADP superficielles / mobiles / infra-centimétriques
        • Syndrome sec +/- Gougerot-Sjögren secondaire (cf item 116)
      • Atteintes viscérales (plus rares)
        • Atteinte cardiaque: péricardite (asymptomatique ++) / IC (amylose)
        • Atteinte pulmonaire: pleurésie +/- fibrose interstitielle (cf item 120)
        • Atteinte rénale: iatrogène (++) ou par amylose AA (cf item 264)
        • Atteinte hémato: syndrome de Felty = PR + SMG + leuconeutropénie
        • Atteinte ophtalmo: sclérite et épisclérite (de mauvais pronostic)
      • Amylose secondaire de type AA
        • Atteinte rénale = GN II avec protéinurie +/- SN (cf item 264)
        • Si protéinurie sur PR → biopsie gingivale + rouge congo pour diagnostic
• Paraclinique
  • Pour diagnostic à la phase débutante (HAS 07)
    • Bilan immunologique et biologique
      • Facteur rhumatoïde (IgM)
        • Détection par ELISA ou néphélométrie (Latex et Waaler-Rose = obsolète)
        • !! inconstant et non spécifique: ni indispensable ni suffisant au diagnostic
      • Ac anti-CCP (Ac anti-peptides citrullinés cycliques) (PMZ)
        • Sensibles (60% en précoce) et spécifiques (95%): bien mieux que FR
        • Mais ne permettent tout de même pas d’affirmer la PR
      • Ac anti-nucléaires (AAN)
        • faiblement positifs dans la PR (40% des cas)
        • Pour diagnostic différentiel: Ac anti-DNA natifs (-) (≠ LED)
      • VS-CRP
        • Syndrome inflammatoire biologique non spécifique (90% des cas)
        • VS ↑ (> 20mm à H1) / CRP ↑ (> 15mg/L) (≠ LED)
    • Imagerie: bilan bilatéral et comparatif
      • Radios: clichés à demander
        • Mains/poignets de face + pieds de face et de 3/4
        • Rachis cervical face-profil + bouche ouverte (cf état initial)
        • Radio de toute autre articulation douloureuse
      • Signes d’arthrite (cf infra):
        • Rechercher érosion et pincement: rares en précoce
        • (sauf érosion précoce de la 5ème tête métatarsienne)
      • Si radios normales (!! le plus souvent)
        • Recherche d’érosions par échographie (++) ou IRM
    • Pour rechercher un diagnostic différentiel au minimum (PMZ)
      • Ponction articulaire et examen du liquide synovial+++
        • = liquide inflammatoire (c. >2000 / prot. > 40g/L) / sans cristaux / stérile
        • Elimine: arthrose / arthrite micro-cristalline / arthrite infectieuse
      • Recherche d’une atteinte extra-articulaire
        • Bilan rénal: créatinine / BU-ECBU et protéinurie des 24h +++
        • Hémogramme (NFS-P): anémie inflammatoire fréquente
        • Bilan hépatique: ASAT-ALAT +/- GGT-PAL
        • Radio thorax F-P: recherche d’ADP de sarcoïdose, de tuberculose, etc.
        • AAN, anti ADN natif (LES)
        • sérologie virale : VHB, VHC
  • A la phase d’état: aspects radiographiques
    • Modalités
      • Signes radios en général absents à la phase initiale / apparition après 6M-1an
      • → Radios de suivi: main face / pieds face et 3/4 +/- autres articulations
    • Signes d’arthrite (4)
      • Erosions péri-articulaires +/- géodes intra-osseuses juxta-articulaires
      • Pincement diffus des interlignes articulaires voire disparition
      • Déminéralisation épiphysaire en bande (classique mais subjectif..)
      • Déformations caractéristiques (cf supra) et subluxations
  • Bilan pré-thérapeutique (PMZ)
    • Bilan pré-corticoïdes (cf item 174)
      • infectieux: ECBU / RTx / NFS-CRP / EPS si afrique/antilles / VHB
      • métabolique: glycémie / EAL / iono-urée-créatinine
      • imagerie: ECG de repos / ostéodensitométrie (si > 3M)
      • si femme jeune: hCG plasmatique et contraception
    • Bilan pré-méthotrexate (4)
      • Hépatique: BHC avec transaminases / sérologies VHB-VHC
      • Pulmonaire: radiographie thorax  / EFR avec DLCO (cf PID)
      • Tératogène: DDR / contraception / hCG plasmatiques
      • Hémato: NFS-plaquettes / créatinine / albumine
    • Bilan pré-anti-TNFα (3)
      • Antécédents: [BK / néoplasie / SEP / IC / auto-immunité] / foyer infectieux
      • BK: IDR et radiographie thorax +/- BK-tubage ou ECBC si crachat (PMZ)
      • Bilan infectieux: EPP-NFS / VHB-VHC et VIH / ECBU +/- sinus-panoramique
• Différentiel
  • Arthrites inflammatoires: si polyarthrite
    • Connectivites: lupus +++ / Gougerot-Sjögren / sclérodermie (cf item 116)
    • Spondylarthropathies: rhumatisme psoriasique / entérocolopathie (cf item 282)
    • Pseudo-polyarthrite rhizomélique: A° proximales + AEG marqué / cf item 119
    • Polyarthrite micro-cristalline: micro-cristaux à la ponction articulaire (cf item 225)
    • Vascularites: périartérite noueuse: purpura vasculaire + signes neuro (cf item116″>
    • Polyarthrite aiguë oedémateuse: oedème des mains important / non inflammatoire
    • Arthrites paranéoplasique: rechercher contexte tumoral: AEG / ADP, etc.
  • Arthrites infectieuses: si mono ou oligo-arthrite
    • !! Ponction articulaire en urgence devant toute arthrite fébrile (PMZ)
    • Mono-arthrite septique à pyogène: ponction articulaire et hémocultures
    • Mono-arthrite tuberculeuse: rarement BK à la ponction / biopsie synoviale
    • Oligo-arthrite sur endocardite: fièvre + souffle / confirmer par ETT + hémocultures
    • Rhumatisme gonococcique: atteinte asymétrique / sujet jeune / éruption cutanée
    • Oligo-arthrite sur M. de Lyme: érythème migrant / sérologie pour confirmation
  • …Arthrose

– Evolution

• Histoire naturelle
  • Evolution imprévisible: peut être sévère d’emblée comme bénigne
  • En général, arrêt de l’évolution après 10-20ans → séquelles fonctionnelles +/- importantes
  • Dans 50% des cas = impotence fonctionnelle sévère voire grabatisation
  • Diminution de l’espérance de vie = 10ans en moyenne (formes sévères ++)
• Formes évolutives
  • PR évolutive: > 80% des cas
    • Evolution chronique paroxystique par poussées entrecoupées de rémission
    • Aboutit au tableau de polyarthrite chronique déformante et ankylosante
  • PR de guérison rapide: 5-20% des cas
    • « Avortement » de la PR: guérison sans séquelle fonctionnelle
    • Le plus souvent dans les PR « séro-négative »: à FR négatif
  • PR « maligne »: < 1% des cas
    • Vascularite nécrosante et atteinte systémique importante (« tableau de PAN »)
    • !! Mise en jeu du pronostic vital possible: urgence médicale
• Facteurs d’activité = évolutivité de la PR (HAS 07)
  • seuils: DAS < 3 (en rémission) / 3-5 (active) / > 5 (très active)
  • DAS 28 (Disease Activity Score)
    • Nombre d’articulations gonflées (NAG / sur 28)
    • Nombre d’articulations douloureuses (NAD / sur 28)
    • Evaluation de l’activité globale à l’aide d’une EVA par le patient
    • Syndrome inflammatoire biologique: VS à H1 (ou CRP)
  • NPO les autres facteurs d’activité +++
    • Nombre de réveils nocturnes
    • Temps de dérouillage matinal
    • Intensité de la douleur sur EVA
    • Nombre de synovites (NAD + NAG)
  • !! en fonction du Tt actuel du patient
• Facteurs pronostiques = sévérité de la PR (HAS 07) (PMZ)
  • pour le pronostic structural
    • des érosions précoces en imagerie (+++)
    • la quantité du FR IgM (critère quantitatif)
    • la présence d’Ac anti-CCP (qualitatif seulement)
    • VS-CRP: un syndrome inflammatoire intense et persistant
  • pour le pronostic fonctionnel
    • un score HAQ ≥ 0,5 (Health Assessment Quality)
    • nombre de synovites (NAG + NAD)
    • une maladie active: DAS 28 > 3,2 (cf supra)
  • pour le pronostic vital
    • les manifestations systémiques
  • Autres (non mentionés par la HAS)
    • Retard à l’introduction du Tt de fond
    • Contexte socio-économique défavorable
    • Terrain génétique (HLA-DRB1)
    • Sexe masculin
    • Age de survenue < 35ans

– Traitement

• Prise en charge
  • Pluri-disciplinaire et globale / au long cours (PMZ)
  • Hospitalisation pour bilan initial puis prise en charge ambulatoire
  • Bilan pré-thérapeutique = évaluation de la sévérité et de l’activité de la PR
    • PR « active » = présence de facteurs d’activité (DAS 28 > 3.2)
    • PR « sévère » = HAQ ≥ 0.5 ou érosions ou signes systémiques (!! 1 seul suffit)
  • → le Tt est fonction de l’activité et de la sévérité de la PR +++
• Mesures hygiéno-diététiques = repos
  • Mise au repos des articulations si poussée +/- arrêt de travail si besoin
  • Hospitalisation dans les poussée sévères +/- systémiques
• Rééducation (PMZ) (cf item 53)
  • Kinésithérapie: lutte contre [enraidissement / amyotrophie / déformations / douleur]
  • Orthèses: orthèses posturales de nuit +/- plantaires pour limiter les déformations
  • Ergothérapie: adapation de l’environnement +/- outils / économie articulaire
  • Physiothérapie: lutte contre la douleur
• Tt symptomatique
  • !! Systématique tant que PR active (poussée): cf délai d’efficacité des Tt de fond
  • Antalgiques
    • Antalgiques de niveau adapté à l’EVA (cf item 66)
    • Niveau I (paracétamol) ou II (+ tramadol) voire III (morphiniques)
  • Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
    • Kétoprofène (Profénid®) 150 à 300mg/J ou aspirine à 3g/J: à visée antalgique
    • !! Mesures associées aux AINS au long cours: (cf item 174)
  • Corticothérapie générale ++
    • Prednisone PO 0.5mg/kg/j (max 10mg/j: dose minimale efficace +++)
    • MP (solumédrol®) en bolus IV en cas de poussée sévère +/- systémique
    • !! Mesures associées à la corticothérapie au long cours: (cf item 174)
  • Infiltrations de dérivés cortisoniques
    • Infiltration de cortisone si articulations inflammatoires malgré Tt médical
    • !! maximum 3 infiltrations par an et par articulation
• Tt de fond = immuno-suppresseur
  • Objectifs du Tt de fond +++
    • Contrôle de l’activité: rémission / activité faible (DAS < 3.2)
    • Prévention du handicap (HAQ) / des lésions structurales (érosions)
    • Limitation des conséquences psycho-sociales et professionnelles
    • Amélioration de la qualité de vie / amélioration de la survie
  • Molécules
    • Méthotrexate (MTX)
      • Modalités
        • 1x/S / dose initiale: 10mg/S / PO (IM ou SC en cas d’échec)
        • Réévaluation à S4-8 +/- ↑ posologique: 25mg/S maximum
      • Tt complémentaires en association
        • Acide folique (Spéciafoldine®) 1x/S isodose à distance du MTX
        • Contraception orale si non ménopausée (+ 3M post-MTX)
    • Anti-TNF α
      • Ex: infliximab (Rémicade®) en IV / Etanercept en SC
      • Modalités: en hospitalier / en association avec MTX
      • → contre-indications: à rechercher à l’interrogatoire (5) +++
        • BK active / infection évolutive / IC sévère / SEP / néoplasie
    • Autres possibilités
      • Sulfasalazine: PR bénigne / CI = déficit en G6PD
      • Hydroxychloroquine PR bénigne / ES: opthalmo ++ (AV / FO)
      • Léflunomide: PR modéré si CI au MTX / CI = grossesse
  • Stratégie thérapeutique (HAS 07)
    • PR active modérée
      • MTX PO seul en 1ère intention (+ folates) et ↑ progressive jusqu’à 25mg/S
      • Si réponse insuffisante: MTX en parentéral (IM ou SC) +/- infiltrations
      • Si contre-indication: léflunomide (Arava®) ou sulfasalazine (Salazopyrine®)
    • PR active sévère
      • = présence d’érosions ou atteinte extra-articulaire ou HAQ ≥ 0.5
      • En 1ère intention: anti-TNFα en association avec MTX
      • Autre possibilité: [MTX + sulfasalazine + hydroxychloroquine + corticoïdes]
• Tt chirurgical
  • A visée préventive
    • Modalités: synovectomie arthroscopique ou chirurgicale
    • Indication: si synovite persistante malgré Tt médical
  • A visée réparatrice / palliative
    • Prothèse articulaire (PTH/PTG) en cas de destruction articulaire
    • Arthrodèse si instabilité et pas d’indication à une prothèse
• Mesures associées
  • Mesures associées au anti-inflammatoires +++ (cf item 174)
    • aux AINS: IPP si > 65ans ou atcd / contrôle fonction rénale / de la PA
    • aux corticoïdes (6): éduP / régime / métabolique / ostéoporose / infections / RCV
  • Mesures associées au Tt de fond
    • Contraception efficace dans tous les cas (PMZ)
    • Education du patient / information orale et écrite
    • Supplémentation en folates avec le méthotrexate
  • Autres mesures associées
    • Education et information du patient
    • Proposer adhésion à une association de malade
    • Soutien psychologique
    • Prise en charge à 100% pour ALD
    • Evaluation et contrôle du risque cardio-vasculaire (RCV)
    • MDPH si besoin
• Surveillance
  • Clinique +++ (4)
    • Activité: DAS 28 (NAD-NAG-EVA-CRP) – réveils nocturnes – temps de dérouillage
    • Sévérité: échelle HAQ / érosions / déformations / manifestations systémiques
    • Retentissement: social / professionnel / psychologique / handicap fonctionnel
    • Tolérance: effets secondaires du MTX / de l’anti-TNF / des corticoïdes-AINS
  • Paraclinique
    • Evolutivité: radiographies (A° douloureuses et rachis cervical +++) 1x/2ans
    • Tolérance: NFS-P / bilan hépatique (TA-GGT-PAL) / bilan rénal (créat/iono)
  • !! Arrêt immédiat du MTX si
    • Cytopénie: P < 100 000/mm3 ou leucocytes < 4000/mm3
    • Clinique: fièvre / toux / dyspnée

– Synthèse pour questions fermées

• Quelles sont les 4 composantes du score de DAS 28 dans la polyarthrite rhumatoïde ?
  - NAG / NAD / évaluation de l’activité globale (EVA) / š inflammatoire biologique (VS-pCR)
• Quels sont les clichés systématiques à demander dans le bilan initial d’une PR ?
  - mains-poignets de face / pieds de face et de ¾ / rachis cervical face-profil + bouche ouverte
• Quelle est le traitement de fond de 1ère intention dans la PR ? Quel traitement complémentaire faut-il associer systématiquement ?
  - méthotrexate / acide folique