- Généralités

• Epidémiologie
  • Fréquentes: 4% de la population > 30ans / 15% des > 65ans
  • Dyslipidémies athérogènes
    • Types IIa / IIb / (IV : faiblement)
    • !! LDLc athérogène ≠ HDLc protecteur
• Classification (de De Gênes ou Frederikson)
  • Hypercholestérolémie essentielle
    • Type IIa = élévation isolée du cholestérol total (par LDLc) / TG = normal
  • Hypertriglycéridémies majeures
    • Type I = TG exogènes dépendant des graisses: excès de chylomicron (rare)
    • Type IV = TG endogènes indépendant des graisses: excès de VLDL / TG (fréquent)
    • Type V = TG endogènes et exogènes: chylomicrons / VLDL / TG (très rare)
  • Hyperlipidémies mixtes
    • Type IIb = élévation du cholestérol total (LDLc) et des triglycérides (fréquent)
    • Type III = élévation des IDL: intermediate density lipoprotein (très rare)
• Etiologies
  • Dyslipidémies primaires: la grande majorité des cas
  • Dyslipidémies secondaires (3)
    • Endocrinopathies: hypothyroïdie +++ / diabète type 1 ou 2 / syndrome de Cushing
    • Par anabolisme hépatique: cholestase / stéatose / IRC / syndrome néphrotique
    • Iatrogènes: corticoïdes / oestroprogestatifs / diurétiques / rétinoïdes / anti-rétroviraux
• Valeurs normales d’une EAL (!! en l’absence d’autres FdR CV)
  • Trigylcérides: TG < 1,50 g/L (1,7 mM)
  • Cholestérol total: CT < 2g/L dont
    • LDLc:  < 1.60 g/L  (4.1mM) (!! mais dépend du RCV global: cf infra)
    • HDLc: > 0,40 g/L (H) (1mM) ou 0.5g/L (F) (1.3mM)
  • Formule de Friedewald
    • LDLc = CT – (HDLc + TG/5) (tout en g/L)
    • !! valable seulement si TG < 4 g/L (4.6mM)

- Diagnostic

• Examen clinique
  • Interrogatoire
    • Rechercher tous les facteurs de risque cardio-vasculaires ( PMZ )
    • Rechercher une étiologie de dyslipidémie secondaire (médicament / diabète)
    • Evaluer les apports exogènes de cholestérol (enquête alimentaire)
  • Examen physique
    • Signes physiques de dyslipidémie: xanthome cutanéo-muqueux / xanthélasma
    • Bilan de toutes les localisations athéromateuses ( PMZ )
    • Prise du poids / mesure tour de taille (cf syndrome métabolique)
• Examens complémentaires
  • Pour diagnostic positif: bilan lipidique +++
    • Indications
      • Patient sans FdR CV : bilan simple (CT-TG) +/- EAL si anomalie
      • Patient avec ≥ 1 FdR CV : EAL (CT-LDL-HDL-TG) systématique
    • Modalités: patient à jeun (12h) / sous régime normal / état stable
  • Rechercher une dyslipidémie secondaire
    • Glycémie à jeun ( PMZ )
    • Dosage de la TSH
    • Bilan hépatique: TA / PAL / GGT
    • Bilan rénal: créatinine + BU
  • Bilan pré-thérapeutique (non indispensable pour statines et fibrates)
    • Bilan hépatique (TA) / enzymes musculaires (CPK)
• Détermination du LDL cible selon le RCV global +++
  • Facteurs de risques cardio-vasculaires à prendre en compte
    • Age et sexe: H > 50ans / F > 60ans
    • Tabac: actuel ou arrêt < 3ans
    • HTA permanente: traitée ou non
    • Diabète de type 2: traité ou non
    • Dyslipidémie: LDLc ≥ 1.60g/l ou HDL ≤ 0.40g/l
    • Atcd familiaux coronariens précoces:
      • MS ou IDM < 55ans chez père / frère
      • MS ou IDM < 65ans chez mère / soeur
    • !! Si HDLc > 0.6g/L (1.5mM) = protecteur: soustraire 1 FdR
  • Détermination de la valeur cible de LDLc
    

    Seuil d’intervention	0 FdR CV	LDLc > 1.60g/L
    	≥ 2 FdR CV	LDLc > 1.3g/L
    Valeur cible en prévention I (sous statine)	0 FdR CV	LDLc < 2.20 g/L
    	1 FdR CV	LDLc < 1,90 g/L
    	2 FdR CV	LDLc < 1,60 g/L
    	≥ 3 FdR CV	LDLc < 1,30 g/L
    Valeur cible en prévention II ou sujet à haut risque	atcd de MCV D2 avec néphropathie ou 2 autres FdR CV	LDLc < 1g/L ( PMZ )
    Valeur cible en prévention II ou sujet à très haut risque ( ESC 2011 )	sujet coronarien	LDLc < 0,7g/L ( PMZ )

- Traitement

• Prise en charge
  • Ambulatoire / suivi au long cours
  • Déterminer la valeur de LDL cible selon le RCV global +++ (cf supra)
• Mesures hygiéno-diététiques
  • Indications
    • Dès que LDLc > 1.60g/L si patient avec 0 FdR CV
    • Dès que LDLc > 1.30g/L si patient avec ≥ 2 FdR CV
  • Régime diététique (cf item 179 )
    • 4  mesures diététiques spécifiques (!! cf AFSSAPS 2005 )
      • Augmenter l’apport en AG poly-insaturés oméga-3 (poisson)
      • Augmenter l’apport en fibres: fruits / légumes / céréales
      • Limiter les AG saturés (graisses animales) / préférer AG insaturés
      • Limiter l’apport exogène de cholestérol alimentaire (< 300mg/j)
    • Selon le terrain: ajouter régime de prévention de l’athérome
      • Hypocalorique (< 2500kcal/j) si surpoids (IMC > 25)
      • Apport sodé modéré ( 4-6g/J ) sans restriction (hors IC/HTA)
      • Consommation d’alcool modérée (mais pas contre-indiquée)
  • Exercice physique: régulier et adapté (30min de marche 3x/S)
• Tt médicamenteux
  • Indications
    • Instauration
      • D’emblée si atcd CV (prévention II) ou sujet à haut risque (D2 + 2 FdR CV)
      • En 2nde intention si échec des MHD bien conduites pendant 3 mois sinon ( PMZ )
    • Choix du Tt
      • Statines: en 1ère intention si LDLc ↑ avec ou sans hypertriglycéridémie
      • Fibrates seulement si TG > 4g/L malgré MHD
    • !! Remarque
      • Ne jamais associer 2 statines ou 2 fibrates ou statines + fibrates ( PMZ )
  • Classes d’hypolipémiants
    • Statines
      • Mécanisme: inhibiteur de l’HMG-CoA réductase (↓ synthèse hépatique de LDL)
      • Indication: en 1ère intention devant toute élévation du LDLc avec ou sans HTG
      • ES: rhabdomyolyse et myalgies / cytolyse hépatique / dysfonction érectile
      • Spécialités: atovorstatine (Tahor®) / simvastatine (Zocor®)
    • Fibrates
      • Mécanisme: modification du métabolisme: ↓TG et ↑ HDL
      • Indication: seulement si hyperTG > 4g/L isolée (LDLc = N)
      • ES: idem statines + interaction avec liaison albumine (cf item 171 )
      • Spécialités: fénofibrate (Lipanthyl®)
    • Autres
      • cholestyramine (Questran®) / inhibiteur de l’absorption du cholestérol
      • ézétimibe (inhib. absorption du LDLc) / acide nitcotinique (hyper-HDL-émiant)
• Prise en charge des autres FdR CV (PMZ)
  • Arrêt du tabac / réduction pondérale
  • Equilibration d’un diabète, contrôle d’une HTA, etc.
• Stratégie thérapeutique
  • Si prévention primaire
    • MHD seules pendant au moins 3 mois avec évaluation à M3 +/- M6 ( PMZ )
    • En s’assurant de la bonne observance des MHD
    • Tt médicamenteux en 2nde intention si objectif de LDLc non atteint
  • Si prévention secondaire ou sujet à haut risque
    • MHD et Tt médicamenteux (statine) à instaurer conjointement d’emblée
    • Objectif = LDLc < 1g/L +++ ou < 0,70g/L
• Surveillance
  • Efficacité
    • Efficacité maximale pas avant 4 semaines / Bilan lipidique complet (EAL) 2x/an
  • Tolérance
    • Bilan hépatique: sous 3M puis 1x/an / arrêt si TA > 3N pendant ≥ 1M
    • Bilan musculaire: arrêt si myalgies avec CPK > 5N / pas de CPK sinon