- Généralités

• Définition
  • Insuffisance veineuse chronique: dysfonction par incontinence valvulaire
  • Varice: dilatation permanente et pathologique d’une veine (superficielle ++)
• Epidémiologie
  • Très fréquent: touche près de 30% de la population générale
  • Pathologie chronique et risque de complication: coût important +++
• Rappels anatomiques
  • Réseau veineux profond
    • v. tibiales → v. fémorales → v. iliaques → v. cave inférieure
    • 90% du retour veineux / sous-aponévrotiques / pathologie = TVP
  • Réseau veineux superficiel
    • v. saphènes interne (VGS) et externe (VPS)  →  a. communicantes
    • 10% du retour veineux / sus-aponévrotiques / pathologie = varices
• Physiopathologie
  • Mécanismes favorisant le retour: valvules / contraction / pression résiduelle
  • Si retour non efficace: ↑ P veineuse locale (aux MI ++) → troubles trophiques

- Etiologies

• Insuffisance veineuse primitive
  • Varices essentielles: mécanisme encore peu compris (prédisposition génétique ++)
  • Insuffisance valvulaire primitive: par défaut de coaptation des valvules profondes
• Insuffisance veineuse secondaire
  • Post-thrombotique +++: destruction des valvules par inflammation sur phlébites
  • Dysplasies veineuses: anomalies congénitales
  • Syndromes compressifs
    • Sd de Cockett: compression v. iliaque G par a. iliaque D (VCI à droite de l’Ao)
    • Sd soléaire: compression v. soléaires par arcade du soléaire (m. gastrocnémiens)

- Diagnostic

• Examen clinique
  • Interrogatoire
    • Terrain: atcd familiaux ou personnels d’IVC / varices / atcd de TVP
    • Facteurs favorisants: orthostatisme professionnel / obésité / sédentarité, etc.
    • Signes fonctionnels
      • Lourdeur/pesanteur: «  jambes lourdes  » / en fin de journée ++
      • Crampes et phlébalgie (douleur le long d’un trajet veineux)
      • Impatience: oblige le patient à se mobiliser (NPC avec SJSR)
  • Examen physique
    • !! Examen patient debout / bilatéral / débute toujours aux chevilles
    • Signes d’insuffisance veineuse (3)
      • Varices et varicosités: signent l’IVC superficielle / trajet des saphènes ++
      • Signes hyper-pression: OMI vespéral +/- compliqué de dermite ocre
      • Signes trophiques (SdG): atrophie blanche / hypodermite scléreuse / ulcère
    • Recherche de complications
      • Ulcère veineux: large / unique / péri-malléolaire / propre (cf item 137 )
      • Phlébite: oedème inflammatoire / ↓ ballant du mollet (cf item 135 )
• Examens complémentaires
  • Pour diagnostic positif
    • AUCUN: le diagnostic est clinique devant un tableau typique OMI/varices
  • Echo-doppler veineux des membres inférieurs
    • Indications: bilan pré-op (++) / C°: ulcère veineux ou thrombose veineuse
    • Résultats: objective un reflux valvulaire / recherche une TVP
• Classification de l’IVC (de Porter)
  

  Classe 0	Pas de gêne fonctionnelle veineuse (même si varices) = asymptomatique
  Classe 1	IVC mineure: s. fonctionnels +/- s. objectifs de stase = jambes lourdes
  Classe 2	IVC modérée: troubles trophiques francs mais pas d’ulcère (ni atcd) = OMI
  Classe 3	IVC sévère: troubles trophiques majeurs = ulcères veineux

- Evolution

• Evolution naturelle
  • Varices: hors facteur étiologique réversible (grossesse): stabilisation ou aggravation
  • IVC: aggravation progressive en l’absence de Tt puis risque de complications
• Complications
  • Complications aiguës
    • Ruptures: rupture externe (d’un paquet variqueux) ou interstitielle (v. perforante)
    • Thromboses veineuses: superficielle (cordon rouge/chaud/douloureux) ou profonde
  • Complications chroniques = troubles trophiques +++
    • Dermite ocre: aspect purpurique / partie inféro-interne de la jambe ++
    • Dermite atrophique: zone blanchâtre / siège malléolaire / IVC ancienne
    • Hypodermite scléreuse: oedème permanent de la cheville + fibrose/sclérose
    • Ulcère veineux chronique: large / unique / indolore / propre / péri-malléolaire

- Traitement

• Prise en charge
  • Ambulatoire / suivi au long cours
• Mesures hygiéno-diététiques +++
  • Activité physique régulière: marche 30min/j / en déroulant le pas
  • Eviter station debout prolongée immobile / surélévation des pieds
  • « pédalage » au coucher / !! NPO réduction pondérale si surpoids
• Contention élastique (PMZ)
  • Port de bas de contention devant toute IVC (en l’absence d’AOMI)
  • A mettre dès le matin / avant d’avoir posé le pied à terre (sinon reflux)
  • En prévention: si alitement / grossesse / orthostatisme professionnel, etc.
• Tt des varices
  • Indications
    • !! à envisager dès que symptomatique et incontinence à l’échoD veineux
    • En pratique: dépend de la gêne fonctionnelle et esthétique du patient +++
  • Sclérothérapie
    • injection d’un produit sclérosant dans la veine → thrombus cicatriciel
  • Tt chirurgical conventionnel
    • Stripping +++ : v. saphènes / insertion d’un stripper puis éversion de la veine
    • Phlébectomie: exérèse des v. collatérales de la saphène / complémentaire
• Tt des complications
  • Ulcères: nettoyage / détersion / pansement / SAT-VAT / antalgique (cf  item 137 )
  • Phlébite (TVP): HBPM puis relais AVK / contention (cf item 135 )
• !! Remarque: Tt médicamenteux
  • Médicamenteux vaso-actifs: efficacité jamais démontrée / effet variable..
  • Discuter seulement si gêne fonctionnelle (pas d’intérêt si que esthétique)
• Surveillance
  • Clinique: inspection des varices / observance de la contention / complications

– Synthèse pour questions fermées

• 3 règles hygiéno-diététiques pour les patients souffrant d'insuffisance veineuse ? jambes surélevées / marche régulière / pas de chauffage par le sol ou d'exposition prolongée au soleil
• 3 facteurs aggravant la symptomatologie d'insuffisance veineuse ? fin de journée / station debout ou assise prolongée / chaleur
• 3 systèmes anatomiques qui assurent le retour veineux ? semelle plantaire lors de la marche / pompe musculaire du mollet / système abdomino-diaphragmatique