– Généralités

• Epidémiologie
  • Cancers des VADS = 12% des cancers en France / 5ème cancer le plus fréquent
  • Sex Ratio H > F: x9 – âge = 45-65ans – niveau socio-économique bas +++
  • Facteurs de risque
    • Tabagisme
    • Ethylisme chronique (risque élevé si consommation > 40-60g/j)
    • Atcd de carcinomes épidermoïdes (cancers bronchique et oesophage)
    • Autres: ID, mauvaise hygiène bucco-dentaire, lésions pré-cancéreuses, etc.
• Anatomopathologie
  • Type histologique
    • Type histologique commun: carcinome épidermoïde (95% des cas)
    • !! 2 exceptions: cavum (indifférencié: UCNT) / ethmoïde (adénocarcinome)
  • Localisations
    • larynx ~ cavité buccale (30%) > oropharynx (25%) > hypopharynx (10%)
    • !! localisations multiples à toujours rechercher: pan-endoscopie +++ (PMZ)
• Bilan clinique: toujours le même +++
  • Interrogatoire
    • Intoxication alcoolo-tabagique: rechercher et quantifier (g/J et PA)
    • Signes généraux: AEG / amaigrissement / fièvre / sueurs / bronchite
    • Signes fonctionnels ORL: dysphagie / dysphonie / dyspnée / otalgie
  • Examen physique
    • Diagnostic positif = examen ORL
      • otoscopie (bilatérale) / ex. oropharyngé / rhinoscopie / nasofibroscopie ++
    • Bilan d’extension clinique
      • Locorégional: aires ganglionnaires (schéma daté) / compression médiastinale
      • A distance: abdominal (HSMG / TR pour carcinose) / ex. neuro / ex. osseux
    • Bilan du terrain alcoolo-tabagique
      • Alcool: cirrhose / signes d’IHC / signes d’HTP (SMG) / complications
      • Tabac: bronchite / BPCO / toux / hémoptysie / cancer bronchique
• Bilan paraclinique: toujours le même +++
  • Pour diagnostic positif
    • Pan-endoscopie des VADS avec biopsie: anapath / 2nde localisation
    • TDM cervico-faciale avec injection IV: extension loco-régionale
  • Pour bilan d’extension / du terrain
    • Endoscopie oeso-gastro-duodénale: pour cancer oesophage
    • Fibroscopie et TDM thoracique: métastases ou cancer bronchiques
    • Biologie et échographie hépatique: métastases ou cancer hépatiques
  • Pour bilan pré-thérapeutique
    • Bilan nutritionel +++ : cf dysphagie et terrain alcoolo-tabagique
    • Bilan pré-radiothérapie: panoramique-Cs stomatologie + gouttière fluorée (PMZ)
    • Bilan pré-opératoire: Gpe-Rh-RAI / ECG / Cs anesthésie / opérabilité ++
• Traitement: réflexes devant tout cancer des VADS
  • Terain alcoolo-tabagique typique donc
    • Sevrage alcoolo-tabagique (P° du DT / Cs spécialisée) (PMZ)
    • Prise en charge bucco-dentaire (extractions / hygiène)
    • Prise en charge nutritionnelle (CNO +/- SNG +/- stomie)
    • Prise en charge sociale (assistante sociale / ALD / CMU)
    • Hémostase avant tout geste invasif (cf cirrhose: IHC)
  • Traitement agressif donc
    • Prise en charge de la douleur
    • Soutien psychologique
    • Rééducation orthophonique si trachéostomie (PMZ)
• Classification TNM commune
  • T: !! valable pour oropharynx / cavité buccale / hypopharynx
    • T1: < 2cm / T2 = 2-4cm / T3 > 4cm / T4: envahissement du voisinage
    • pour le larynx T1: CVx1 / T2: CVx2 / T3: immobilité / T4: voisinage
  • N: !! valable pour tousles cancers des VADS
    • N1: Gg < 3cm / N2: Gg = 3-6cm / N3: Gg > 6cm
  • M: !! valable pour tous les cancers des VADS
    • M0: pas de métastase / M1: métastase

– Tumeurs du cavum (rhinopharynx)

• Généralités
  • Epidémiologie
    • !! Répartition ethnique très spécifique
      • Groupe à risque très élevé = Asie du SE / Esquimaux et inuits
      • Groupe à risque élevé = pays du Maghreb / Afrique de l’Est
      • Groupe à risque faible = pays occidentaux
    • Autres facteurs de risque
      • Sex Ratio H > F: x3 – âge variable: sujets jeunes ++ (20-40ans)
      • Principal FdR = infection par le virus EBV (Epstein-Barr Virus)
  • Anatomopathologie
    • Types histologiques
      • Carcinome indifférencié (UCNT) 60%
      • Carcinome épidermoïde (30%): sur terrain alcoolo-tabagique (&Ne; UCNT)
      • Lymphome non hodgkinien (10%)
    • Extension et pronostic
      • Lymphophilie importante et dissémination hématogène fréquente (os ++)
      • → pronostic assez péjoratif: survie à 5ans tous stades = 30%
  • Remarque
    • NPC avec le fibrome naso-pharyngé: cause fréquente d’épistaxis (item 313)
    • Principaux facteurs pronostiques : histologie du K (indifférencié, embols vasculaires et lymphatiques); envahissement de la base du crâne ++
• Clinique
  • Interrogatoire
    • Terrain
      • Originaire d’un pays à risque +++ (Asie du SE / Maghreb)
      • Pour UCNT: jeune / pas d’intoxication alcoolo-tabagique
    • Signes fonctionnels
      • rhinologiques
        • obstruction nasale unilatérale ou bilatérale
        • +/- rhinorhée purulente / épistaxis / rhinolalie (voix nasonée)
      • otologiques
        • otites séreuses +++ (cf obstruction tubaire par la tumeur)
        • → hypoacousie / acouphènes / vertiges / plénitude de l’oreille, etc.
      • neurologiques
        • Envahissement des nerfs crâniens fréquent
        • → névralgies (V ou IX) ou diplopies (VI)
        • Signes neurologiques focaux
  • Examen physique
    • Rechercher ADP cervicales +++
      • 1er motif de découverte (cf forte lymphophilie des UCNT)
      • ADP cervicales bilatérales et multiples fréquentes: schéma daté (PMZ)
    • Rhinoscopie (+ nasofibroscopie)
      • !! souvent normale en antérieur → faire rhinoscopie postérieure avec miroir
      • → visualisation de la tumeur: bourgeonnante / unilatérale ++ / taille variable
    • Otoscopie
      • Aspect d’otite séreuse: tympan fermé/épaissi + niveau liquidien (cf item 98)
      • Acoumétrie: surdité de transmission unilatérale (Weber latéralisé / Rinne négatif)
• Paraclinique
  • Pour diagnostic positif
    • Pan-endoscopie des VADS + cavoscopie
      • Sous AG
      • au tube rigide
      • biopsies multiples
      • Ex. anapath: pose le diagnostic histologique +++
      • shéma daté
    • TDM cervico-faciale injectée
      • Recherche lyse osseuse de la base du crâne ++
      • TDM cervicale = pour recherche d’ADP
    • IRM du cavum et de la base du crâne avec gadolinium
      • !! indispensable: définit précisement les limites tumorales
      • Rapports avec méninges et extension aux espaces parapharyngés
  • Pour bilan d’extension
    • Audiométrie vocale/tonale: objective et mesure la surdité de transmisssion
    • Bilan ophtalmologique
    • Scintigraphie osseuse: systématique: 70% des métastases sont osseuses
    • Pet scanner systématique (PMZ)
    • TDM thoracique: recherche de métastases pulmonaires
    • Bilan hépatique + échographie: recherche de métastases hépatiques
  • Pour bilan pré-thérapeutique
    • Sérologie EBV : Ac anti-VCA / anti-EBNA / anti-EA ; pour suivi +++
    • Bilan pré-radiothérapie: panoramique / Cs stomatologie / gouttière fluorée
    • Bilan pré chimiothérapie
• Traitement
  • Prise en charge
    • Réunion de concertation pluri-disciplinaire (RCP) (PMZ)
    • Proposition d’un programme personnalisé de soins (PPS)
  • Radiothérapie externe
    • Tt de référence pour les UCNT
    • Irradiation ciblée de la tumeur + aires ganglionnaires cervicales
  • Chimiothérapie concomittante
    • Chimiothérapie le plus souvent associée à la radiothérapie (potentialise)
    • Bithérapie (5-FU + cisplatine) / parfois en néo-adjuvante si volumineuse
  • Tt chirurgical
    • !! indications limitées (≠ des autres tumeurs des VADS: inutile sur le primitif!)
    • → seulement pour curage ganglionnaire sur reliquats post-radiques
  • Mesures associées
    • !! si carcinome épidermoïde: NPO alcool-tabac / bucco-dentaire, etc.
    • Prise en charge de la douleur / soins palliatifs
    • Soutien psychologique
    • Prise en charge à 100%
  • Surveillance
    • Clinique: Cs 1x/6M pendant 5ans puis 1x/an A VIE / examen ORL complet
    • Paraclinique: sérologie EBV (cf les Ac anti-EBV ↓ après le Tt et ↑ si récidive)et PET SCANNER

– Tumeurs de l'oropharynx

• Généralités
  • Epidémiologie
    • Fréquence en progression: 25% des cancers des VADS
    • Age = 50-60ans / sexe = hommes +++ (95% des cas)
    • Facteurs de risque:
      • Intoxication alcoolo-tabagique +++
      • Mauvaise hygiène bucco-dentaire
  • Anatomo-pathologie
    • Type histologique: carcinome épidermoïde (90%) / lymphome NH (10%)
    • Localisation: amygdales +++ > base de la langue > voile du palais
• Clinique
  • Interrogatoire
    • Terrain, typiquement (97% des cas)
      • Homme entre 45 et 60ans avec intoxication alcoolo-tabagique
    • Signes fonctionnels
      • Gène oropharyngée unilatérale +/- dysphagie (sur solides puis liquides)
      • Otalgie réflexe homolatérale fréquente +/- « angine » persistante, trismus, etc.
  • Examen physique
    • ADP cervicales +++ : schéma daté (PMZ)
    • Examen de la cavité buccale à l’abaisse-langue + test mobilité linguale
    • Examen laryngoscopique indirect au miroir (ou nasofibroscopie)
    • Palpation du larynx et aires ganglionnaires cervicales bilatérales
• Paraclinique
  • Pour diagnostic positif
    • Pan-endoscopie des VADS avec biopsies +++ (PMZ)
      • laryngo-broncho-oesophagoscopie / sous AG / au tube rigide / schéma daté
      • Biopsies tumorales pour ex. anapath → pose le diagnostic histologique
      • Recherche 2nde localisation synchrone des VADS (carcinome épidermoïde)
    • TDM cervico-faciale avec injection
      • Recherche infiltration osseuse + ADP cervicales
      • +/- IRM avec gadolinium si tumeur volumineuse
  • Pour bilan d’extension/du terrain
    • Endoscopie oeso-gastro-duodénale: pour cancer oesophage
    • Fibroscopie et TDM thoracique: métastases ou cancer bronchiques
    • Biologie et échographie hépatique: métastases ou cancer hépatiques
  • Pour bilan pré-thérapeutique
    • Bilan nutritionel +++ : cf dysphagie + terrain alcoolo-tabagique
    • Bilan pré-radiothérapie: panoramique + Cs stomatologie + gouttière fluorée (PMZ)
    • Bilan préop: Gpe-Rh-RAI / ECG / Cs anesthésie +/- opérabilité
• Traitement
  • Prise en charge
    • Réunion de concertation pluri-disciplinaire (RCP) (PMZ)
    • Proposition d’un programme personnalisé de soins (PPS)
  • Tt chirurgical
    • Exérèse complète de la tumeur avec marge de résection saines
    • Ex. anapath et ex. extemporané des berges et des ADP
    • Curage ganglionnaire: homo ou bilatéral / fonctionnel ou radical
    • Intervention selon topographie (amygdalectomie, buccopharyngectomie..)
  • Tt complémentaires
    • Radiothérapie externe
      • Systématique en adjuvante de la chirurgie
      • Sur le site tumoral + ADP cervicales
    • Chimiothérapie
      • Concomittante de la radiothérapie souvent
      • Néo-adjuvante de la chirurgie parfois
  • Mesures associées +++
    • Terain typique du SDF alcoolo-tabagique (PMZ)
      • Sevrage alcoolo-tabagique (P° du DT / Cs spécialisée)
      • Prise en charge bucco-dentaire (extractions / hygiène)
      • Prise en charge nutritionnelle (CNO +/- SNG +/- stomie)
      • Prise en charge sociale (assistante sociale / ALD / CMU)
      • Hémostase avant tout geste invasif (cf cirrhose)
    • Traitement agressif donc
      • Prise en charge de la douleur
      • Soutien psychologique
  • Surveillance
    • Clinique: Cs ≥ 1x/an A VIE / examen ORL complet + observance du sevrage
    • Paraclinique: RTx +/- Pan-endoscopie et TDM cervico-faciale au moindre doute

– Tumeurs de l'hypopharynx

• Généralités
  • Rappel anatomique
    • Hypopharynx situé entre oropharynx et oesophage / en arrière du larynx ++
    • Composé de: sinus piriformes (latéraux) / rétrocricoïde (en avant) / oeso (en bas)
  • Epidémiologie
    • Hypopharynx = 10-15% des cancer des VADS (très élevé en France)
    • Facteurs de risque: intoxication alcoolo-tabagique +++
  • Anatomo-pathologie
    • Type histologique: carcinome épidermoïde différencié (95%)
    • Localisation: sinus piriforme dans 90% des cas
• Clinique
  • Interrogatoire
    • Terrain: Homme – âge: 55-65ans – intoxication alcoolo-tabagique +++
    • Signes fonctionnels
      • Gène hypopharyngée unilatérale +/- dysphagie (solides puis liquides)
      • Autres: otalgie réflexe / si extensif: dyspnée / dysphonie
  • Examens physique
    • ADP cervicales +++ (souvent révélatrices): schéma daté (PMZ)
    • Examen de la cavité buccale à l’abaisse-langue: le plus souvent normal
    • Examen laryngoscopique indirect + nasofibroscopie = visualise la tumeur
    • Palpation du larynx + aires ganglionnaires cervicale bilatérales
• Paraclinique
  • Pour diagnostic positif
    • Pan-endoscopie des VADS avec biopsie +++ (PMZ)
      • laryngo-broncho-oesophagoscopie / sous AG / tube rigide / schéma daté
      • Visualisation + biospie: ex. anapath = pose le diagnostic histologique
      • Recherche 2nde localisation (VADS) synchrone (cf carcinome épidermoïde)
    • TDM cervico-faciale avec injection
      • Evalue l’atteinte laryngée (infiltration des cartilages) / recherche ADP
  • Pour bilan d’extension/du terrain
    • Endoscopie oeso-gastro-duodénale: pour cancer oesophage
    • Fibroscopie et TDM thoracique: métastases ou cancer bronchiques
    • Biologie et échographie hépatique: métastases ou cancer hépatiques
  • Pour bilan pré-thérapeutique
    • Bilan nutritionel +++ : cf dysphagie + terrain alcoolo-tabagique
    • Bilan pré-radiothérapie: panoramique + Cs stomatologie + gouttière fluorée (PMZ)
    • Bilan préop: Gpe-Rh-RAI / hémostase / ECG / Cs anesthésie +/- opérabilité
• Traitement
  • Prise en charge
    • Réunion de concertation pluri-disciplinaire (RCP) (PMZ)
    • Proposition d’un programme personnalisé de soins (PPS)
  • Tt chirurgical curatif
    • Exérèse complète de la tumeur + ex. anapath/extempo
    • Curage ganglionnaire systématique (même si N0)
    • Si immobilité laryngée = chirurgie non conservatrice
      • = pharyngo-laryngectomie totale
      • → trachéostomie définitive
    • Si mobilité laryngée normale = chirurgie conservatrice
      • Ex: pharyngectomie / pharyngo-laryngectomie partielle
  • Tt complémentaire
    • Radiothérapie externe
      • Quasi-systématique en ajduvante (post-opératoire)
      • → sur tumeur primitive et ganglions (cf lymphophilie ++)
    • Chimiothérapie
      • En néo-adjuvante sur les tumeurs nécessitant un laryngectomie totale
      • → objectif = éviter la trachéostomie à vie
  • Mesures associées +++
    • Terain typique du SDF alcoolo-tabagique (PMZ)
      • Sevrage alcoolo-tabagique (P° du DT / Cs spécialisée)
      • Prise en charge bucco-dentaire (extractions / hygiène)
      • Prise en charge nutritionnelle (CNO +/- SNG +/- stomie)
      • Prise en charge sociale (assistante sociale / ALD / CMU)
      • Hémostase avant tout geste invasif (cf cirrhose)
    • Traitement agressif donc
      • !! Rééducation orthophonique si trachéostomie définitive (PMZ)
      • Prise en charge de la douleur
      • Soutien psychologique
  • Surveillance
    • Clinique: Cs ≥ 1x/an A VIE / Ex. ORL complet + observance du sevrage
    • Paraclinique: RTx +/- pan-endoscopie et TDM cervico-faciale au moindre doute

– Tumeurs du larynx

• Généralités
  • Rappels anatomiques
    • Larynx situé entre oropharynx et trachée / niveau: C4-C5-C6
    • 3 étages: sus-glottique / glottique (cordes vocales) / sous-glottique
    • 3 fonctions: phonation / respiration / déglutition
    • Cartilages: os hyoïde / épiglottique / thyroïde / cricoïde / aryténoïdes
  • Epidémiologie
    • Cancer du larynx = 1er cancer des VADS (30%) / âge: 45-65ans
    • Survie à 5ans tous stades = 60% (et réduit de moitié dès que N+ !)
    • Facteurs de risque
      • Tabac / !! alcool: seulement co-carcinogène (≠ autres tumeurs)
      • Sexe: homme +++ (dans 97% des cas)
      • Laryngites chroniques → lésions dysplasiques précancéreuses
      • Exposition professionelle: amiante, fer, nickel, chrome..
      • RGO: seulement pour les tumeur postérieures (CV/aryténoïdes)
  • Anatomo-pathologie
    • Type histologique: carcinome épidermoïde (95%)
    • Localisation: sus-glottique (50%) / glottique (45%) / sous-glottique (5%)
• Clinique
  • Interrogatoire
    • Terrain: homme / intoxication tabagique +++ / âge: 45-65ans
    • Signes fonctionnels
      • Dysphonie: !! toute dysphonie chez un fumeur est cancer JPDC  (cf item 337)
      • Si localisation sus-glottique: gène à la déglutition / dysphagie / otalgie
      • Si localisation sous-glottique: dyspnée
  • Examens physique
    • ADP cervicales: sauf si tumeur limitée au plan glottique (cordes vocales)
    • Palpation des aires ganglionnaires cervicales + relief laryngé: schéma (PMZ)
    • Examen de la cavité buccale à l’abaisse-langue: normal / état bucco-dentaire
    • Laryngoscopie indirecte et nasofibroscopie: visualise et localise la tumeur
      • → évaluer la mobilité laryngée à la respiration et phonation +++
• Paraclinique
  • Pour diagnostic positif
    • Pan-endoscopie des VADS avec biopsie +++ (PMZ)
      • laryngo-broncho-oesophagoscopie / sous AG / tube rigide / schéma daté
      • Visualisation + biospie: ex. anapath = pose le diagnostic histologique
      • Recherche 2nde localisation de synchrone (carcinome épidermoïde)
    • TDM cervicale avec injection
      • Evaluation de l’extension aux cartilages laryngés + recherche ADP
  • Pour bilan d’extension/du terrain
    • Endoscopie oeso-gastro-duodénale: pour cancer oesophage
    • Fibroscopie bronchique et TDM thoracique: métastases ou cancer bronchiques
    • Biologie et échographie hépatique: métastases ou cancer hépatiques
  • Pour bilan pré-thérapeutique
    • Bilan nutritionel +++ : cf dysphagie + terrain alcoolo-tabagique
    • Bilan pré-radiothérapie: panoramique + Cs stomatologie + gouttière fluorée (PMZ)
    • Bilan préop: Gpe-Rh-RAI / ECG / Cs anesthésie +/- opérabilité
• Traitement
  • Prise en charge
    • Réunion de concertation pluri-disciplinaire (RCP) (PMZ)
    • Proposition d’un programme personnalisé de soins (PPS)
  • Tt chirurgical curatif
    • Exérèse totale de la tumeur avec marges / ex. anapath
    • Curage ganglionnaire + ex. extempo. (sauf T1N0: limité au plan glottique)
    • Chirurgie conservatrice = laryngectomie partielle
      • Ex: cortectomie (unilatérale), laryngectomie sus-glottique, etc.
      • → trachéostomie post-opératoire transitoire seulement
    • Chirurgie non conservatrice = laryngectomie totale
      • Si envahissement locorégional trop important (T3/T4)
      • → trachéostomie définitive (!! NPO orthophonie)
  • Tt complémentaire
    • Radiothérapie externe
      • En exclusif (pas de chirurgie) si T1 d’une corde vocale
      • En adjuvant (postop) si laryngectomie (totale ou partielle)
    • Chimiothérapie
      • En néo-adjuvante pour les tumeurs nécessitant une laryngectomie totale
      • → objectif = éviter la trachéostomie à vie
  • Mesures associées +++
    • Terain typique du SDF alcoolo-tabagique (PMZ)
      • Sevrage alcoolo-tabagique (P° du DT / Cs spécialisée)
      • Prise en charge bucco-dentaire (extractions / hygiène)
      • Prise en charge nutritionnelle (CNO +/- SNG +/- stomie)
      • Prise en charge sociale (assistante sociale / ALD / CMU)
      • Hémostase avant tout geste invasif (cf cirrhose)
    • Traitement agressif donc
      • Rééducation orthophonique si trachéostomie définitive (PMZ)
      • Soutien psychologique / association de patients trachéostomisés
      • Prise en charge de la douleur
  • Surveillance
    • Clinique: Cs ≥ 1x/an A VIE / Ex. ORL complet + observance du sevrage
    • Paraclinique: RTx ± pan-endoscopie et TDM cervico-faciale au moindre doute

– Tumeurs de la cavité bucale

• Généralités
  • Epidémiologie
    • 20% des cancers des VADS / âge: 50-65ans / homme à 90%
    • Survie à 5ans tous stades = 40% (et réduction de moitié si N+)
    • Facteurs de risque
      • Intoxication alcoolo-tabagique +++
      • Lésion pré-cancéreuses: lichen plan / leucodysplasie (VIH ++)
      • Cas particuliers: chiqueurs de coca ou bétel en Am.du Sud et Inde
  • Anatomo-pathologie
    • Type histologique: carcinome épidermoïde (95%)
    • Localisation: langue mobile +++ / plancher buccal (30%)
• Clinique
  • Interrogatoire
    • Terrain: H >> F / intox. alcoolo-tabagique / âge: 50-65ans
    • Signes fonctionnels
      • Gène buccale à la mastication ou à l’élocution
      • Autres: glossodynie / stomatorragie / trismus / otalgie réflexe
  • Examen physique
    • ADP cervicales: très fréquentes / ex. des aires ganglionnaires: schéma (PMZ)
    • Examen endo-buccal à l’abaisse-langue +++
      • Visualisation de la tumeur: ulcération à bord irréguliers / surélevés
      • Palpation bidigitale: induration / saignement au contact
      • Evaluer l’état bucco-dentaire + extension locale de la tumeur
      • Biopsie systématique (!! ne dispense pas de la pan-endoscopie)
• Paraclinique
  • Pour diagnostic positif
    • Pan-endoscopie des VADS avec biopsie +++ (PMZ)
      • laryngo-broncho-oesophagoscopie / sous AG / tube rigide / schéma daté
      • Visualisation + biospie: ex. anapath = pose le diagnostic histologique
      • Recherche 2nde localisation de T(VADS) synchrone (cf carcinome épidermoïde)
    • TDM cervicale avec injection
      • Evaluation de l’envahissement osseux (mandibulaire) + recherche ADP
    • IRM cervicale avec injection de gadolinium ++
      • Si tumeur infiltrante de la langue: évalue l’extension au muscle/plancher
  • Pour bilan d’extension/du terrain
    • Endoscopie oeso-gastro-duodénale: pour cancer oesophage
    • Fibroscopie et TDM thoracique: métastases ou cancer bronchiques
    • Biologie et échographie hépatique: métastases ou cancer hépatiques
  • Pour bilan pré-thérapeutique
    • Bilan nutritionel +++ : cf dysphagie + terrain alcoolo-tabagique
    • Bilan pré-radiothérapie: panoramique + Cs stomatologie + gouttière fluorée (PMZ)
    • Bilan préop: Gpe-Rh-RAI / ECG / Cs anesthésie +/- opérabilité
• Traitement
  • Prise en charge
    • Réunion de concertation pluri-disciplinaire (RCP) (PMZ)
    • Proposition d’un programme personnalisé de soins (PPS)
  • Tt chirurgical curatif
    • Exérèse totale de la tumeur avec marges saines / ex. anapath
    • Curage ganglionnaire (bilatéral si tumeur antérieure ou dépassant la ligne médiane)
    • Si tumeur de petite taille / non infiltrante
      • Electrorésection par voie buccale
      • → glossectomie (langue) ou pelvectomie (plancher) partielle
    • Si tumeur de taille importante / infiltrante
      • Chirurgie lourde: glossectomie totale, bucco-pharyngectomie, etc.
      • Souvent reconstruction associée: lambeaux libres
  • Tt complémentaire
    • Radiothérapie externe
      • En adjuvant de la chirurgie: sur site tumoral + aires ganglionnaires
    • Chimiothérapie
      • En concomitant de la radiothérapie ou en palliatif
    • Curiethérapie
      • Pour les tumeurs limitées de la langue (T1/T2)
      • et à distance de la mandibule (!! risque d’ostéoradionécrose)
  • Mesures associées +++
    • Terain typique du SDF alcoolo-tabagique (PMZ)
      • Sevrage alcoolo-tabagique (P° du DT / Cs spécialisée)
      • Prise en charge bucco-dentaire (extractions / hygiène)
      • Prise en charge nutritionnelle (CNO +/- SNG +/- stomie)
      • Prise en charge sociale (assistante sociale / ALD / CMU)
      • Hémostase avant tout geste invasif (cf cirrhose)
    • Traitement agressif donc
      • Prise en charge de la douleur
      • Soutien psychologique
  • Surveillance
    • Clinique: Cs ≥ 1x/an A VIE / Ex. ORL complet + observance du sevrage
    • Paraclinique: RTx +/- Pan-endoscopie et TDM cervico-faciale au moindre doute

– Tumeurs de l'ethmoïde

• Généralités
  • Epidémiologie
    • Sex ratio: H > F = x2 – âge variable
    • Facteurs de risque
      • Exposition professionnelle au bois (!! MP: cf item 109)
      • Autres expositions: cuir / nickel / chrome / amiante, etc.
  • Anatomo-pathologie
    • Types histologiques:
      • Adénocarcinome le plus souvent (!! exception des VADS)
      • Autres: carcinome épidermoïde / lymphome, etc.
• Clinique
  • Interrogatoire
    • Terrain: métier avec exposition chronique au bois: ébéniste, tapissier
    • Signes fonctionnels
      • rhinologiques: épistaxis récidivantes, hyposmie, obstruction nasale
      • oculaires: exophtalmie (!! envahissement de l’orbite), diplopie
      • autres: douleurs faciales / oedème palpébral / méningite, etc.
  • Examen physique
    • Examen ORL
      • Rhinoscopie ant./post: visualise la tumeur: masse charnue / saignante
      • Palpation des aires ganglionnaires (ADP exceptionnelles): schéma
      • Nasofibroscopie avec biopsies dirigées sous AL +++
    • Extension clinique
      • Ophtalmologique +++ : recherche exophtalmie / diplopie / BAV
      • Neurologique +++ : recherche une HTIC / un syndrome méningé, etc.
      • Aires ganglionnaires: recherche d’ADP cervicales / schéma
      • Métastases à distance: pulmonaires / osseuses / cérébrales
• Paraclinique
  • Pour diagnostic positif
    • Biopsie pour examen histologique
      • Réalisé sous AL au cours de la nasofibroscopie
      • Ex. anapath: pose le diagnostic histologique
  • Pour bilan d’extension
    • TDM faciale centrée sur l’ethmoïde avec injection
      • Recherche envahissement de la lame criblée et cavité orbitaire
    • IRM faciale centrée sur l’ethmoïde avec gadolinium
      • Systématique / précise rapports avec les méninges et le cerveau
    • Autres examens
      • Cs ophtalmo (test Lancaster) / écho abdo / RTx
  • Pour bilan pré-thérapeutique
    • Bilan pré-radioT: panoramique + Cs stomatologie + gouttière fluorée (PMZ)
    • Bilan préop: Gpe-Rh-RAI / ECG / Cs anesthésie +/- opérabilité
• Traitement
  • Prise en charge
    • Réunion de concertation pluri-disciplinaire (RCP) (PMZ)
    • Proposition d’un programme personnalisé de soins (PPS)
  • Tt chirurgical
    • Exérèse complète de la tumeur et ex anapath.
    • Technique et voie d’abord selon extension locale (endonasale ++)
    • Si envahissement de l’orbite → extentération de l’orbite associée (= ablation des parties molles)
  • Tt complémentaire
    • Radiothérapie externe
      • Systématique en adjuvant si Tt chirurgical d’un adénocarcinome
      • En isolée si pas de Tt chirurgical
    • Chimiothérapie
      • En concomittante avec radiothérapie ou en palliative
  • Mesures associées
    • Tt des C° et symptomatique (antalgiques, etc.)
    • Prise en charge à 100% (ALD)
    • Déclaration en MPI le cas échéant
  • Surveillance
    • Clinique: Cs régulière à vie avec examen ORL: nasofibroscope +++
    • Paraclinique: TDM facial ± IRM au moindre doute à la rhinoscopie

– Synthèse pour questions fermées

• Quel est le principal facteur de risque du cancer du nasopharynx ? - infection chronique EBV
• Quels sont les 2 examens systématiques à réaliser dans le cancer du nasopharynx pour détecter une récidive ? - sérologie EBV (Ac anti-VCA, anti EBNA, anti EA) / scan-TEP
• Quelle est la localisation la plus fréquente des tumeurs de l’hypopharynx ? - sinus piriforme