– Généralités

• Epidémiologie
  • 10 000 cas/an en France / 3ème cancer urologique (après prostate et vessie)
  • Sex ratio: H > F = x2 – âge moyen = 60ans – Mortalité = 3842 décès/an
  • Facteurs de risque
    • Dialyse chez les patients en insuffisance rénale terminale : dystrophie multikystique
    • Tabac (mais pas alcool)
    • Génétiques: maladie de Von Hippel-Lindau / formes familiales (rares)
    • Co-morbidités: obésité / HTA
    • Toxiques professionels: solvants / amiante / cadmium, etc.
    • Immunodépression
• Physiopathologie / génétique
  • Mutation du gène VHL dans 40% des cancers sporadiques (CCC +++)
  • → Cs génétique systématique si tumeur rénale bilatérale chez patient < 50ans
  • Š de Von Hippel-Lindau +++
    • Phacomatose de T° autosomique dominante à pénétrance incomplète
    • association de: au moins 2 hémangioblastomes (rétinien / cérébelleux)
    • ou 1 seul + 1 cancer viscéral (pancréas / rein / phéochromocytome)
    • Les 6 lésions majeurs sont :
    • Hémangioblastome du SNC
    • Hémangioblastome de la rétine
    • Phéochromocytome
    • Carcinome à cellules claires
    • Tumeurs neuroendocrines du pancréas
    • Tumeur du cul de sac lymphatique
  • Remarque: autres phacomatoses associées aux cancer rénaux
  • → sclérose tubéreuse de Bourneville / Sturge-Webber
• Types histologiques
  • CCR (carcinomes à cellules rénales) (85%)
    • CCC (carcinome à cellules claires) (80%): cellules du TCP
    • carcinome tubulo-papillaire (10%): cellules du TCD
    • carcinome chromophobe (5%): cellules B du tube collecteur
    • carcinome sarcomatoïde (4%): indifférencié / pronostic sombre
    • TNM

      T	T1: tumeur limitée au rein ≤ 7 cm - 1a: ≤ 4 cm - 1b: ≤ 7 cm T2: tumeur limitée au rein > 7 cm T3: envahissement graisse péri-rénale / veines T4: envahissement > fascia de Gerota
      N	N0: pas d’adénopathie N1: 1 seul γγ N2: ≥ 2 γγ
      M	M0: pas de métastases M1: métastases à distance

  • Autres tumeurs rénales malignes
    • métaphiques / néphroblastiques / néphroendocrines, etc.
  • Tumeurs bénignes
    • Kystes simple +++ : unique ou multiple
    • Adénome oncocytaire (3%): c. A du tube collecteur
    • Angiomyolipome (3% des tumeurs rénales)

– Diagnostic

• Clinique
  • !! asymptomatique ++ : découverte fortuite à l’imagerie dans 50%
  • Interrogatoire
    • Terrain: H > F / âge: 60ans / atcd d’hémangioblastome (VHL)
    • Rechercher FDR : tabac, obésité ...
    • Signes fonctionnels
      • signes généraux
        • AEG / !! fièvre au long cours (paranéoplasique)
      • signes urologiques (triade)
        • Hématurie (40%): isolée / totale / spontanée / indolore
        • Lombalgie (10%): type colique néphrétique (caillot)
        • Masse lombaire (5%): seulement si forme évoluée
  • Examen physique
    • Varicocèle
      • gauche: évoque un thrombus de la veine rénale gauche
      • droite: évoque un thrombus de la veine cave inférieure
      • cf: v. génitale gauche se jette dans v. rénale (≠ à droite: se jette dans la VCI)
      • signe de compression de la VCI = OMI
    • Syndromes paranéoplasiques ++ (5)
      • Polyglobulie: par sécrétion d’EPO
      • HTA résistante : par sécrétion de rénine
      • Syndrome inflammatoire (↑ VS): par sécrétion d’IL-2/6
      • Hypercalcémie: par sécrétion de PTH-like
      • Syndrome de Stauffer: cholestase anictérique
      • Anémie
      • Fièvre
    • Bilan d’extension clinique
      • Examen des aires ganglionnaires superficielles / Troisier (!! schéma daté: PMZ)
      • Signes de métastases
        • Révélatrices dans 25% des cas; poumons > os > foie > cerveau
        • → dyspnée / douleurs osseuses / masse hépatique / examen neuro
• Paraclinique
  • Pour diagnostic positif
    • Echographie-doppler rénale
      • CCR = masse isoéchogène déformant les contours rénaux
      • Doppler = vascularisation / recherche thrombus tumoral veineux
    • Uro-scanner +++
      • 4 temps: non injecté / temps artériel (cortical) / parenchymateux / excrétoire
      • CCR = masse isodense avec réhaussement précoce (hypervascularisée)
      • Etude du rein controlatéral / dimension et situation de la tumeur
      • !! si masse hypodense non réhaussée: c’est un kyste et non un cancer (PMZ)
    • Biopsie rénale
      • Non indiquée en cas de cancer évident (isodense / réhaussée / unique)
      • Indication d’une biopsie rénale
        • Tumeur non opérable (métastatique)
        • Rein unique ou haut risque chirurgical
        • Doute diagnostique ou aspect bénin
        • Suspicion de tumeur secondaire devant une tumeur rénale multiple
        • Fonction rénale à préserver
        • Tumeur du sujet jeune
  • Pour bilan d’extension
    • Bilan biologique (4)
      • Pour š paranéoplasique: [NFS / VS-CRP / calcémie / PAL]
    • TDM thoraco-abdomino-pelvienne injectée +++
      • Extension locale: envahissement graisse péri-rénale / organes de voisinage
      • Extension régionale: ADP lomboaortiques / thrombus tumoral veineux
      • Extension à distance: métas pulmonaires / hépatiques / Gg médiastinaux
    • Si point d’appel clinique ou M(+) au TDM TAP
      • Scintigraphie ossseuse et TDM cérébrale
      • Angio-IRM si thrombose cave / PET-scan
  • Pour bilan pré-thérapeutique
    • Bilan rénal: ECBU / bilan phospho-calcique / iono-urée-créatinine (PMZ)
    • Bilan préop: ECG-RTx / Gpe-Rh-RAI / Cs anesthésie

– Conseil génétique

• Indications
  • CCC bilatéral
  • Atcd familiaux de cancers VHL
  • Age ≤ 50ans
• Principe
  • Recherche gène VHL ± dépistage familial
  • Après consentement (PMZ) éclairé écrit

– Evolution

• Histoire naturelle: extension
  • Locale: franchissement de la capsule puis envahit graisse / surrénale
  • Régionale: atteinte lymphatique (hile / aorte / cave) et veineuse (thrombus)
  • A distance: poumon (75%) >> os > foie > cerveau > surrénale
• Pronostic
  • Survie à 5ans
    • forme localisée (T1-T2): 80% (évolution lente ++)
    • forme disséminée: N+ = 10% / M+ = survie < 3%
• Facteurs pronostiques :
• Signes cliniques / PS
• Stade TNM
• Grade de Fuhrman
• classification de Motzer : Karnofsky, LDH, Ca corrigé, intervalle diagnostique et traitement

– Traitement

• Prise en charge
  • RCP / PPS / Cs annonce (PMZ)
  • Protocole de recherche / mesures gériatriques si > 75 ans
• Tt chirurgical à visée curative: tant que N0M0
  • Néphrectomie partielle + curage ganglionnaire
    • Indications
      • De principe: tumeur limitée au rein < 3 cm (T1a N0M0) (7cm pour certains)
      • De nécessité: tumeur sur rein unique / IRC / VHL (!! car sinon dialyse)
    • Modalités
      • Chirurgie conservatrice: exérèse tumorale mais rein laissé en place
      • Ex anapath de la pièce / extempo des berges / curage ganglionnaire
  • Néphrectomie élargie
    • Indications
      • Tumeur limitée au rein > 4cm ou < 4cm et localisation sinusal
      • Tumeur avec extension locale extra-rénale (T3/T4 N0M0)
      • +/- traitement adjuvant si T3, T4 (anti angiogénique per os ou immunothérapie)
    • Modalités
      • Voie d’abord transpéritonéale sous-costale ou rétropéritonéale
      • Exérèse du rein et de la graisse péri-rénale +/- de la surrénale (si tumeur >6cm, ou anomalie radiologique)
      • Examen anapath de la pièce / curage ganglionnaire: ex. extempo
      • Si thrombus de la VCI = cavotomie + thrombectomie
• Tt médicamenteux
  • !! radiochimiothérapie inutile (PMZ)
  • → CCR non sensibles (ni chimio ni radio ni hormono-thérapies)
  • Indications
    • en Tt adjuvant à la néphrectomie élargie si T4
    • en Tt palliatif si tumeur métastatique (N+ ou M+)
  • Modalités
    • Anti-angiogéniques +++: Tt de 1ère ligne des cancers métastatiques
    • Immunothérapie: IL-2 ou IFN α / ES: syndrome pseudo-grippal
• Mesures associées
  • Prise en charge de la douleur
  • Soins palliatifs si fin de vie
  • Soutien psychologique
  • Prise en charge à 100%
• Surveilance
  • Clinique
    • Palpation des fosses lombaires / diurèse / recherche ADP
    • Fréquence: M3 / M6 / M12 postop puis 1x/an A VIE
  • Paraclinique
    • NFS / créatinine / VS-CRP + Uro TDM

– Synthèse pour questions fermées

• Quel est le type histologique le plus fréquent dans le cancer du rein ?
  - carcinome à cellules claires (80% des carcinomes à cellules rénales)
• Quels sont les 3 signes urologiques qui font évoquer un cancer du rein ?
  - hématurie (40%) / lombalgie (10%) / masse lombaire (5%)
• Quelles sont les 4 composantes de la classification pronostique de Motzer ?
  - Karnofsky / LDH / Ca corrigé / intervalle diagnostic-Tt
• Quel est le traitement médicamenteux de 1ère intention dans le cancer métastatique du rein ?
  - anti-angiogénique (anti-VEGF)