– Généralités

• Epidémiologie
  • 1er cancer de la femme / touchera 1 femme/10 en France / 10 000 décès/an
  • Age moyen = 61ans / 25% avec 50ans / héréditaire (mutation): ~ 5% des cas
  • NPO : syndrome à évoquer à l'ecn si cancer du sein (en particulier si jeune++) :
  • syndrome de Lynch ou PAF : K colique, endomètre
  • syndrome de Li Fraumeni (mutation p53) : cancer du sein, gliomes, sarcomes et leucémie
  • Facteurs de risque (5)
    • (!! aucun facteur de risque retrouvé dans 75% des cas)
    • Terrain (NPO !)
      • sexe féminin (99% des cancers du sein) / âge (50-75ans)
    • Facteurs hormonaux = hyperoestrogénie
      • Puberté précoce (< 12ans) et/ou ménopause tardive (> 55ans)
      • Nulliparité / 1ère grossesse tardive ++ (> 30ans) / pas d’allaitement
      • THS (si > 10ans) / obésité / contraception orale (faible: RR=1.2..)
      • Atcd de cancer de l’endomètre (cancer hormonodépendant aussi)
      • Hyperoestrogénie relative : SOPK
    • Facteurs génétiques / héréditaires
      • Atcd personnels et familiaux de cancer du sein +++
      • Mutation génétique: BRCA1 et BRCA2
      • Atcd de cancer de l’ovaire (syndrome « sein-ovaire » : BRCA2)
    • Facteurs environnementaux
      • Niveau socio-économique élevé / régime riche en graisses
      • Sédentarité / atcd d’irradiation ++ / tabagisme (discuté)
    • Facteurs histologiques
      • mastopathie benigne : Dysplasies mammaires (hyperplasie atypique) / papillome intracanalaire multiple
• Types histologiques
  • Adénocarcinome canalaire infiltrant +++
    • Franchissement de la membrane basale = risque métastatique
    • Forme canalaire à 80% / autres: lobulaire (10% / bilatérale ++)
    • TNM

      T	T0: non palpable T1: ≤ 2cm T2: entre 2 et 5cm T3: > 5cm T4: extension à la paroi thoracique ou peau
      N	N0: non palpable N1: ADP axillaires mobiles N2: ADP axillaires fixes N3: ADP mammaires internes ou sus-claviculaires
      M	M0: pas de métastases M1: métastases à distance (dont ADP sus-claviculaire)

  • Adénocarcinome intra-canalaire (= cancer in situ)
    • Prolifération maligne mais sans franchissement de la MB (pas de métas)
    • Aspect radio = micro-calcifications / évolution vers adénoK infiltrant
  • Adénocarcinome lobulaire infiltrant
  • Sarcome
  • LNH

– Dépistage

• De masse
  • chez les femmes à risque moyen, sans ATCD familial, ni FDR identifié
  • Mammographie 1x/2ans entre 50 et 74 ans
  • 2 incidences par sein : F + oblique externe
  • Prise en charge à 100% / relecture du cliché si considéré comme normal
• Individualisé
  • Selon les FdR individuels
  • Palpation par le médecin lors de toute consultation gynécologique
  • Auto-palpation par la patiente 1x/mois (et consulter si anomalie)
  • si ATCD de K du sein (famille BCRA)

– Diagnostic

• Clinique
  • Interrogatoire
    • Terrain = facteurs de risque de cancer du sein +++
      • Atcd personnels ou familiaux de cancer du sein ou de l’ovaire
      • Facteurs d’hyperoestrogénie relative (atcd gynéco-obstétriques)
    • Anamnèse
      • Date d’apparition / mode de découverte / évolutivité, etc.
      • !! Absence de variation du nodule en fonction du cycle hormonal = suspect
    • Signes fonctionnels
      • signes généraux: asthénie / AEG / douleurs mammaires
      • signes évocateurs de métastases (douleur ou fracture osseuse ++)
  • Examen physique
    • Examen des seins (5) +++
      • Conditions d’examen
        • Bilatéral et comparatif (PMZ) / schéma daté (PMZ)
        • Examen debout puis couchée / bras pendants puis au-dessus de la tête
      • Inspection (« à jour frisant »)
        • Recherche: asymétrie / peau d’orange / signes inflammatoires
        • Rechercher un écoulement mamelonnaire séro-sanglant
      • Palpation quadran par quadran
        • signes de malignité (4): nodule dur / irrégulier / adhérent / indolore
        • signe du capiton: recherche adhérence à la peau
        • manoeuvre de Tillaux: adhérence au muscle grand pectoral
      • Mamelons et aréoles
        • Inspection: rétraction ou déviation du mammelon
        • Ecoulement (aspect ; spontané/provoqué ; uni/bilatéral ; uni/multipore)
      • Aires ganglionnaires (PMZ)
        • Palpation des aires axillaires et sus-claviculaires (ganglion de Troisier)
        • Remarque: ganglions mammaires internes rétro-costaux: non palpables
    • Bilan d’extension clinique
      • Aires ganglionnaires: palpation des 4 aires superficielles / !! schéma daté (PMZ)
      • Examen gynécologique: spéculum / frottis cervico-vaginal / TV (ovaires)
      • Examen général: rechercher point d’appel: respiratoire / neuro / osseux…
  • Formes cliniques particulières
    • Maladie de Paget du mamelon (!! ≠ M. de Paget osseuse)
      • = invasion du mamelon par l’adénocarcinome sous-jacent
      • → aspect de lésion eczémateuse du mamelon = croûtelles et exulcérations
      • Diagnostic par biopsie du mamelon + examen anapath.
    • Carcinome inflammatoire
      • = invasion du derme par embols lymphatiques (« mastite carcinomateuse »)
      • → sein inflammatoire (érythémateux, oedémateux); aspect en peau d’orange
      • !! Pronostic très mauvais: croissance rapide et risque métastatique élevé
    • Cancer du sein masculin
      • < 1% des cancers du sein. Nodule irrégulier / indolore / rétromamelonnaire
• Paraclinique
  • Pour diagnostic positif
    • Mammographie bilatérale
      • ≥ 2 incidences (face + oblique externe) + double lecture par 2 radiologues
      • !! NPO toujours bilatéral et comparatif (PMZ)
      • Indications
        • Dépistage: 1x/2ans pour toute femme entre 50 et 74ans
        • Devant toute anomalie à l’examen clinique (masse palpable)
      • Classification ACR (10) +++
        

        	ACR ≤ 3 = bénin	ACR 4 ou 5 = suspect
        opacité (nodule)	contours réguliers densité homogène taille identique pas de rétraction	mal limité / irrégulier / spiculé centre dense / hétérogène plus petite qu’à la palpation rétraction cutanée en regard
        calcifications	annulaires cupuliformes punctiformes	vermiculaires irrégulières groupées en foyer
        architecture	organisée	désorganisée

      • Conduite à tenir (ANAES 02)
        • ACR 1 (normale) ou ACR 2 (bénin): aucune surveillance nécessaire
        • ACR 3 (probablement bénin): contrôle par mammographie à +6 mois
        • ACR 4 (suspect) ou ACR 5 (évocateur): histologie indispensable +++
    • Echographie mammaire bilatérale
      • !! NPO toujours bilatéral et comparatif (PMZ) / comprend les aires axillaires
      • Indications
        • Systématique devant toute anomalie clinique ou radiologique
        • Surtout si seins denses (femmes jeunes ou ménopausées sous TSH)
      • Signes évocateurs de malignité (4)
        • Nodule hypoéchogène (cf calcifications)
        • Contours irréguliers / densité hétérogène
        • Cône d’ombre postérieur (atténuation)
        • Grand axe vertical (par rapport à la peau)
    • Discuter IRM mammaire selon le contexte
    • Biopsies mammaires pour examen histologique (imagerie interventionnelle)
      • Histologie indispensable devant toute mammographie ACR 4 ou 5 (PMZ)
      • Dans tous les cas: sous AL / en ambulatoire / envoi en anapath + IHC
      • Microbiopsies au pistolet: en cas de nodule palpable ou individualisé ++
      • Macrobiopsies au mammotome: en cas de foyer de micro-calcifications
    • !! Remarques
      • Cytoponction: n’a de valeur que positif / peu d’intérêt hors kyste
      • Marqueur: CA 15.3: inutile pour diagnostic positif / pour suivi seulement
  • Pour bilan d’extension (!! SOR 2007)
    • En pré-opératoire
      • si T1/N0/asymptomatique: pas de bilan d’extension +++
      • si T2 et/ou N1: scintigraphie osseuse au Tc99 corps entier
    • En post-opératoire
      • si N0: pas de bilan d’extension ++
      • si ≥ 3 N+: bilan hépatique (échographie) / pulmonaire (TDM Tx)
    • sur point d’appel: TDM cérébrale / TDM TAP / BOM, etc.
    • En pratique pour les ECN: ne pas prendre de risque, devant tout cancer du sein:
      • → [scintigraphie osseuse / radio thorax / BHC-échographie hépatique]
  • Pour bilan pré-thérapeutique
    • Bilan pré-op: hémostase / Groupe-Rh-RAI / Cs anesthésie
    • Bilan pré-RCT: NFS-P / bilan rénal / bilan hépatique
    • Bilan d’opérabilité: que si terrain fragile (ETT / EFR)
• Diifférentiel = tumeurs bénignes du sein
  • Kyste mammaire
    • Formation liquidienne d’origine galactophorique
    • Clinique: tumeur ronde / bien limitée / rénitente (période pré-menstruelle ++)
    • Echographie: lacune anéchogène / bien limitée / renforcement postérieur
    • Cytoponction à visée diagnostique et thérapeutique (++) si gène esthétique
  • Adénofibrome ou fibroadénome
    • Tumeur solide mixte (épithélium + tissu conjonctif)
    • Terrain: femme jeune (20-30ans) / croissance lente
    • Clinique: nodule indolore / bien limité / mobile / consistance élastique
    • Echographie: homogène / bien limitée / hypoéchogène / sans renforcement
    • Cytoponction + microbiopsie pour confirmation histologique
  • Mastopathie fibro-kystique
    • Mastopathie fréquente associant kystes + fibrose + hyperplasie
    • Terrain: femme en péri-ménopause (40-50ans) / FdR = hyperoestrogénie
    • Clinique: mastodynies cycliques / périodes pré-menstruelles / palpation de kystes multiples + placards indurés et sensibles
    • Mammographie: larges opacités floues (fibrose) + images kystiques
    • Echographie: kystes (lacune anéchogènes) au sein de tissu fibrosé
    • Traitement: progestatifs en 2ème partie de cycle (puis disparition à la ménopause)

– Conseil génétique

• Indications
  • 3 cancers du sein dans la même famille
  • Atcd au 1er degré de cancer du sein lorsque âge < 40ans ou bilatéral
  • Age ≤ 35ans
  • Kc de l’ovaire
  • Homme
• Principe
  • Recherche mutation BRCA1-2
  • Après consentement (PMZ) éclairé écrit

– Evolution

• Histoire naturelle
  • Extension locale: hyperplasie atypique → carcinome in situ → adénocarcinome
  • Extension régionale vers ganglions axillaires +++ puis sus-claviculaires
  • Extension à distance: métastases: ganglions > os > poumons > foie > cerveau
• Classification PEV = évolutivité
  • PEV 0 = absence de signes inflammatoires
  • PEV 1 = volume tumoral x2 en < 6M
  • PEV 2 = signes inflammatoires sur < 1/3 de la peau du sein
  • PEV 3 = signes inflammatoires sur tout le sein (= mastite carcinomateuse)
• Complications = iatrogènes +++
  • du curage ganglionnaire axillaire
    • Per-op: plaie de la veine axillaire ou du pédicule du muscle grand dorsal
    • Précoces: hématome / paresthésie / algodystrophie (« épaule gelée »)
    • Tardives: enraidissement / lymphoedème +++ / risque infectieux
  • de la radiothérapie externe
    • Fréquentes: oedème/ érythème/ douleur / sclérose cutanée avec téléangiectasies
    • Rares: sclérose du m. pectoral / plexite brachiale / fibrose pulmonaire/ toxicité cardiaque
  • !! Prévention / Tt du lymphoedème
    • Préserver le bras: pas de prélèvement-VVP  / pas de PA / pas de port de charges
    • En cas de: blessure du bras: désinfection immédiate / consulter si « gros bras »
    • Traitement: kinésithérapie précoce / drainage lymphatique / manchette: contention
    • Facteurs favorisants à rechercher ++ :
    • nombres de ganglions réséqués > 15
    • nombres de ganglions envahis (N1)
    • type d'intervention (mammectomie> tumorectomie)
    • radiothérapie (axillaire > mammaire)
    • surcharge pondérale : IMC > 25
    • réduction de l'activité physique
• Pronostic
  • Survie globale à 5ans = 70% / survie à 10ans = 50%
  • Facteurs de mauvais pronostic +++ (3+7)
    • !! Correspond en gros aux indications de chimiothérapie adjuvante
    • Cliniques
      • Age jeune (< 35ans) / grossesse
      • Extension TNM: nodule > 2cm (≥ T2) / ADP / métastases
      • Atteinte cutanée ou forme inflammatoire
    • Histologiques
      • taille tumorale > 2cm
      • type histologique
      • contingent in situ
      • nombres de ganglions envahis/ enlevés
      • Limites de résections non saines (R1-R2) ou < 3mm
      • Absence de récepteurs hormonaux (estrogène / progestérone)
      • Surexpression de HER-2 (CerbB2) (annulé si Herceptin®)
      • Grade histopronostique: Scarff-Bloom-Richardson élevé (III) ou Ellis Elston
      • Emboles péri-tumoraux vasculaires (ou lymphatiques) ++
      • Cinétique de prolifération tumorale élevée (index mitotique)

– Traitement

• Prise en charge
  • Réunion de concertation pluri-disciplinaire (RCP)
  • Proposition d’un programme de soin personnalisé (PPS)
  • Consultation d’annonce dédiée / information de la patiente
  • Bilan d’extension / pré-opératoire +/- d’opérabilité
  • !! Arrêt d’un éventuel THS ou pilule oestroprogestative (PMZ)
• Tt chirurgical à visée curative
  • Tt local = exérèse complète de la tumeur : en fonction de la tumeur et l'avis de la patiente
    • Tt conservateur = tumorectomie
      • Indication: tumeur palpable avec T < 3cm (T1 et certains T2)
      • Modalités: exérèse avec examen extemporané des marges de résection
      • Remarque: zonectomie
        • Indication: foyer de micro-calcification non palpable (infra-clinique T0)
        • Modalités: exérèse du foyer après repérage pré-opératoire par hameçon
    • Tt radical = mammectomie (mastectomie)
      • Indication: tumeur > 3cm ou tumeur multifocale
      • Modalités
        • Exérèse de la totalité de la glande mammaire / marges saines
        • Reconstruction mammaire à proposer mais à distance (≥ 6 mois)
        • reconstruction pas recommandé initialement (HAS 2010)
    • Dans tous les cas
      • examen anapath avec recherche de récepteurs hormonaux et HER-2 +++
      • Pièces opératoires « orientées » / marges de résection doivent être > 3mm
      • CI de la chirurgie d'emblée si sein inflammatoire (PMZ)
  • Tt régional = exérèse des ganglions
    • Exérèse du ganglion sentinelle (GS) axillaire
      • Indication: tumeur < 2cm et absence d’ADP palpable (N0 clinique)
      • Modalités
        • Repérage du GS par radio-isotope (Tc la veille) et colorant (bleu perop)
        • GS « bleu et chaud »: lymphadénectomie sélective et examen histologique
        • → si le GS n’est pas envahi, pas besoin de curage / sinon: curage +++
    • Curage ganglionnaire axillaire homolatéral
      • Indication: tumeur > 3cm ou ADP palpables ou GS positif
      • Modalités
        • Exérèse de tous les ganglions du creux axillaire homolatéral
        • Ex. extemporané: staging (TNM) / évaluation du risque métastatique
• Traitements adjuvants
  • Radiothérapie externe
    • Indications
      • Systématique quelque soit le Tt chirurgical initial (conservateur ou radical)
      • Après la chimiothérapie en cas de Tt radical (N+ ou T > 3cm)
    • Modalités
      • Irradiation mammaire après mastectomie partielle
      • irradiation de la paroi thoracique : pour les tumeurs infiltrantes, son indication est appréciée selon les facteurs de mauvais pronostique
      • !! Pas d’irradiation du creux axillaire après curage (lymphoedème ++)
      • en cas de facteurs de risque de récidive : une dose additionnelle (=boost) est recommandée
  • Chimiothérapie
    • Polychimiothérapie
      • Systématique: si extension régionale (N+) ou métastastique (M+)
      • Indications si tumeur N0 = facteurs de mauvais pronostic +++
        • âge < 40ans / taille ≥ 15mm / SBR III / RH (-) / embols vasculaires
        • autres : T4 ou grosse tumeur sur petit sein = chimio néo adjuvante
        • cancer inflammatoire
        • cancer inopérable d'emblée
      • Modalités: polychimiothérapie variable / avant radiothérapie externe si Tt radical
    • Chimiothérapie ciblée
      • !! Ac anti-HER2 systématique quel que soit le TNM si tumeur HER2 (+)
      • Trastuzumab (Herceptin®) en association avec la polychimio (durée: 1an)
    • !! Remarque
      • Possibilité d’une chimiothérapie néoadjuvante pour réduction préop.
      • Mais seulement si Tt conservateur (tumorectomie) envisagé +++
  • Hormonothérapie
    • Indications
      • systématique si tumeur hormonosensible quelque soit le TNM / durée 5ans
      • (= présence de récepteurs aux oestrogènes et/ou progestérone à l’anapath.)
    • Modalités
      • Anti-oestrogènes: tamoxifène (Tamofène®)
        • Si non ménopausée (possible 2/3ans au début si ménopausée)
        • ES: MTEV / cancer de l’endomètre (effet paradoxal): NPO écho pelvienne + ex gynéco annuel / flush
      • Anti-aromatase péripérique: anastrozole (Arimidex®)
        • Si ménopausée (+/- en relais après 2/3ans de tamoxifène)
        • ES: ostéoporose (d'où ostéodensitométrie régulière) / arthralgies / myalgies / bouffées de châleur
• Mesures associées
  • Prise en charge à 100% (ALD)
  • Prescription de prothèse capillaire (si chimiothérapie)
  • Prescription de prothèse mammaire externe (si pas de reconstruction)
  • Si curage axillaire: kinésithérapie et éducation de la patiente +++
  • Contre-indication de la contraception oestro-progestative ou THS
  • Education de la patiente: apprentissage de l’auto-palpation
  • Psychothérapie de soutien / association
• Surveillance rapprochée au décours
  • Clinique
    • Consultation 1x/6 mois pendant 5ans puis 1x/an A VIE ; auto-palpation
    • Examen gynéco / des seins/ cicatrices / général (métas)
    • tolérance : C° du curage ++ : mesure du périmètre brachial
  • Paraclinique
    • Mammographie à 1 an ± échographie bilatérale 1x/an A VIE
    • CA 15.3 si K métastatiques
    • Si Tamoxifène: dépister cancer de l’endomètre: échographie pelvienne 1x/an +++

– Synthèse pour questions fermées

• Quel est le type histologique le plus fréquent dans le cancer du sein ? - adénocarcinome canalaire infiltrant
• Quels sont les 2 effets secondaires principaux du tamoxifène ? - MTEV / Kc endomètre
• Quel est l’effet secondaire principal de l’anastrozole ? Comment le dépister ? - ostéoporose / ostéodensitométrie régulière