Objectifs CNCI | ||
- Diagnostiquer une tumeur du sein - Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient |
||
Recommandations | Mots-clés / Tiroirs | NPO / PMZ |
- Écoulement mamelonnaire: MSD
- ACR: ANAES 02 - Poly nationaux: gynéco / cancéro |
- Adénocarcinome canalaire infilitrant - Hyperœstrogénie / BRCA / lésions - Mammo 1x/2ans / 50-74ans / double - Inspection; palpation; ADP; mammelon - Nodule (4) / capiton / Tillaux / FCV - ACR: opacité (4) / *#956;calcifications (3) - Echo: s. de malignité (4) / biopsie (2) - Scinti si T2-N1 / TDM si 3N+ - Bénin: adénofibrome / kyste / MFK - F. pronostiques: cliniques: 3 / histo: 6 - Tumorectomie ou mastectomie: 3cm - Ganglion sentinelle ou curage: 2cm - Radiothérapie systématique / HER-2 - Chimiothérapie dès que ≥ 1 critère/5 - HormonoT: tamoxifène ou AA / 5ans - Reconstruction / kiné / 100% / psy - Cs 1x/6M / mammo-écho-15.3 1x/an |
- RCP / PPS - Ex. bilatéral et comparatif - Schéma daté: seins / ADP |
– Généralités
- Epidémiologie
- 1er cancer de la femme / touchera 1 femme/10 en France / 10 000 décès/an
- Age moyen = 61ans / 25% avec 50ans / héréditaire (mutation): ~ 5% des cas
- NPO : syndrome à évoquer à l'ecn si cancer du sein (en particulier si jeune++) :
- syndrome de Lynch ou PAF : K colique, endomètre
- syndrome de Li Fraumeni (mutation p53) : cancer du sein, gliomes, sarcomes et leucémie
- Facteurs de risque (5)
- (!! aucun facteur de risque retrouvé dans 75% des cas)
- Terrain (NPO !)
- sexe féminin (99% des cancers du sein) / âge (50-75ans)
- Facteurs hormonaux = hyperoestrogénie
- Puberté précoce (< 12ans) et/ou ménopause tardive (> 55ans)
- Nulliparité / 1ère grossesse tardive ++ (> 30ans) / pas d’allaitement
- THS (si > 10ans) / obésité / contraception orale (faible: RR=1.2..)
- Atcd de cancer de l’endomètre (cancer hormonodépendant aussi)
- Hyperoestrogénie relative : SOPK
- Facteurs génétiques / héréditaires
- Atcd personnels et familiaux de cancer du sein +++
- Mutation génétique: BRCA1 et BRCA2
- Atcd de cancer de l’ovaire (syndrome « sein-ovaire » : BRCA2)
- Facteurs environnementaux
- Niveau socio-économique élevé / régime riche en graisses
- Sédentarité / atcd d’irradiation ++ / tabagisme (discuté)
- Facteurs histologiques
- mastopathie benigne : Dysplasies mammaires (hyperplasie atypique) / papillome intracanalaire multiple
- Types histologiques
- Adénocarcinome canalaire infiltrant +++
- Franchissement de la membrane basale = risque métastatique
- Forme canalaire à 80% / autres: lobulaire (10% / bilatérale ++)
- TNM
- T0: non palpable
- T1: ≤ 2cm
- T2: entre 2 et 5cm
- T3: > 5cm
- T4: extension à la paroi thoracique ou peau
- N0: non palpable
- N1: ADP axillaires mobiles
- N2: ADP axillaires fixes
- N3: ADP mammaires internes ou sus-claviculaires
- M0: pas de métastases
- M1: métastases à distance (dont ADP sus-claviculaire)
T N M
- Adénocarcinome intra-canalaire (= cancer in situ)
- Prolifération maligne mais sans franchissement de la MB (pas de métas)
- Aspect radio = micro-calcifications / évolution vers adénoK infiltrant
- Adénocarcinome lobulaire infiltrant
- Sarcome
- LNH
- Adénocarcinome canalaire infiltrant +++
– Dépistage
- De masse
- chez les femmes à risque moyen, sans ATCD familial, ni FDR identifié
- Mammographie 1x/2ans entre 50 et 74 ans
- 2 incidences par sein : F + oblique externe
- Prise en charge à 100% / relecture du cliché si considéré comme normal
- Individualisé
- Selon les FdR individuels
- Palpation par le médecin lors de toute consultation gynécologique
- Auto-palpation par la patiente 1x/mois (et consulter si anomalie)
- si ATCD de K du sein (famille BCRA)
– Diagnostic
- Clinique
- Interrogatoire
- Terrain = facteurs de risque de cancer du sein +++
- Atcd personnels ou familiaux de cancer du sein ou de l’ovaire
- Facteurs d’hyperoestrogénie relative (atcd gynéco-obstétriques)
- Anamnèse
- Date d’apparition / mode de découverte / évolutivité, etc.
- !! Absence de variation du nodule en fonction du cycle hormonal = suspect
- Signes fonctionnels
- signes généraux: asthénie / AEG / douleurs mammaires
- signes évocateurs de métastases (douleur ou fracture osseuse ++)
- Terrain = facteurs de risque de cancer du sein +++
- Examen physique
- Examen des seins (5) +++
- Conditions d’examen
- Bilatéral et comparatif (PMZ) / schéma daté (PMZ)
- Examen debout puis couchée / bras pendants puis au-dessus de la tête
- Inspection (« à jour frisant »)
- Recherche: asymétrie / peau d’orange / signes inflammatoires
- Rechercher un écoulement mamelonnaire séro-sanglant
- Palpation quadran par quadran
- signes de malignité (4): nodule dur / irrégulier / adhérent / indolore
- signe du capiton: recherche adhérence à la peau
- manoeuvre de Tillaux: adhérence au muscle grand pectoral
- Mamelons et aréoles
- Inspection: rétraction ou déviation du mammelon
- Ecoulement (aspect ; spontané/provoqué ; uni/bilatéral ; uni/multipore)
- Aires ganglionnaires (PMZ)
- Palpation des aires axillaires et sus-claviculaires (ganglion de Troisier)
- Remarque: ganglions mammaires internes rétro-costaux: non palpables
- Conditions d’examen
- Bilan d’extension clinique
- Aires ganglionnaires: palpation des 4 aires superficielles / !! schéma daté (PMZ)
- Examen gynécologique: spéculum / frottis cervico-vaginal / TV (ovaires)
- Examen général: rechercher point d’appel: respiratoire / neuro / osseux…
- Examen des seins (5) +++
- Formes cliniques particulières
- Maladie de Paget du mamelon (!! ≠ M. de Paget osseuse)
- = invasion du mamelon par l’adénocarcinome sous-jacent
- → aspect de lésion eczémateuse du mamelon = croûtelles et exulcérations
- Diagnostic par biopsie du mamelon + examen anapath.
- Carcinome inflammatoire
- = invasion du derme par embols lymphatiques (« mastite carcinomateuse »)
- → sein inflammatoire (érythémateux, oedémateux); aspect en peau d’orange
- !! Pronostic très mauvais: croissance rapide et risque métastatique élevé
- Cancer du sein masculin
- < 1% des cancers du sein. Nodule irrégulier / indolore / rétromamelonnaire
- Maladie de Paget du mamelon (!! ≠ M. de Paget osseuse)
- Interrogatoire
- Pour diagnostic positif
- Mammographie bilatérale
- ≥ 2 incidences (face + oblique externe) + double lecture par 2 radiologues
- !! NPO toujours bilatéral et comparatif (PMZ)
- Indications
- Dépistage: 1x/2ans pour toute femme entre 50 et 74ans
- Devant toute anomalie à l’examen clinique (masse palpable)
- Classification ACR (10) +++
ACR ≤ 3 = béninACR 4 ou 5 = suspectopacité
(nodule)- contours réguliers
- densité homogène
- taille identique
- pas de rétraction
- mal limité / irrégulier / spiculé
- centre dense / hétérogène
- plus petite qu’à la palpation
- rétraction cutanée en regard
calcifications- annulaires
- cupuliformes
- punctiformes
- vermiculaires
- irrégulières
- groupées en foyer
architecture- organisée
- désorganisée
- Conduite à tenir (ANAES 02)
- ACR 1 (normale) ou ACR 2 (bénin): aucune surveillance nécessaire
- ACR 3 (probablement bénin): contrôle par mammographie à +6 mois
- ACR 4 (suspect) ou ACR 5 (évocateur): histologie indispensable +++
- Echographie mammaire bilatérale
- !! NPO toujours bilatéral et comparatif (PMZ) / comprend les aires axillaires
- Indications
- Systématique devant toute anomalie clinique ou radiologique
- Surtout si seins denses (femmes jeunes ou ménopausées sous TSH)
- Signes évocateurs de malignité (4)
- Nodule hypoéchogène (cf calcifications)
- Contours irréguliers / densité hétérogène
- Cône d’ombre postérieur (atténuation)
- Grand axe vertical (par rapport à la peau)
- Discuter IRM mammaire selon le contexte
- Biopsies mammaires pour examen histologique (imagerie interventionnelle)
- Histologie indispensable devant toute mammographie ACR 4 ou 5 (PMZ)
- Dans tous les cas: sous AL / en ambulatoire / envoi en anapath + IHC
- Microbiopsies au pistolet: en cas de nodule palpable ou individualisé ++
- Macrobiopsies au mammotome: en cas de foyer de micro-calcifications
- !! Remarques
- Cytoponction: n’a de valeur que positif / peu d’intérêt hors kyste
- Marqueur: CA 15.3: inutile pour diagnostic positif / pour suivi seulement
- Mammographie bilatérale
- Pour bilan d’extension (!! SOR 2007)
- En pré-opératoire
- si T1/N0/asymptomatique: pas de bilan d’extension +++
- si T2 et/ou N1: scintigraphie osseuse au Tc99 corps entier
- En post-opératoire
- si N0: pas de bilan d’extension ++
- si ≥ 3 N+: bilan hépatique (échographie) / pulmonaire (TDM Tx)
- sur point d’appel: TDM cérébrale / TDM TAP / BOM, etc.
- En pratique pour les ECN: ne pas prendre de risque, devant tout cancer du sein:
- → [scintigraphie osseuse / radio thorax / BHC-échographie hépatique]
- En pré-opératoire
- Pour bilan pré-thérapeutique
- Bilan pré-op: hémostase / Groupe-Rh-RAI / Cs anesthésie
- Bilan pré-RCT: NFS-P / bilan rénal / bilan hépatique
- Bilan d’opérabilité: que si terrain fragile (ETT / EFR)
- Kyste mammaire
- Formation liquidienne d’origine galactophorique
- Clinique: tumeur ronde / bien limitée / rénitente (période pré-menstruelle ++)
- Echographie: lacune anéchogène / bien limitée / renforcement postérieur
- Cytoponction à visée diagnostique et thérapeutique (++) si gène esthétique
- Adénofibrome ou fibroadénome
- Tumeur solide mixte (épithélium + tissu conjonctif)
- Terrain: femme jeune (20-30ans) / croissance lente
- Clinique: nodule indolore / bien limité / mobile / consistance élastique
- Echographie: homogène / bien limitée / hypoéchogène / sans renforcement
- Cytoponction + microbiopsie pour confirmation histologique
- Mastopathie fibro-kystique
- Mastopathie fréquente associant kystes + fibrose + hyperplasie
- Terrain: femme en péri-ménopause (40-50ans) / FdR = hyperoestrogénie
- Clinique: mastodynies cycliques / périodes pré-menstruelles / palpation de kystes multiples + placards indurés et sensibles
- Mammographie: larges opacités floues (fibrose) + images kystiques
- Echographie: kystes (lacune anéchogènes) au sein de tissu fibrosé
- Traitement: progestatifs en 2ème partie de cycle (puis disparition à la ménopause)
– Conseil génétique
- Indications
- 3 cancers du sein dans la même famille
- Atcd au 1er degré de cancer du sein lorsque âge < 40ans ou bilatéral
- Age ≤ 35ans
- Kc de l’ovaire
- Homme
- Principe
- Recherche mutation BRCA1-2
- Après consentement (PMZ) éclairé écrit
– Evolution
- Histoire naturelle
- Extension locale: hyperplasie atypique → carcinome in situ → adénocarcinome
- Extension régionale vers ganglions axillaires +++ puis sus-claviculaires
- Extension à distance: métastases: ganglions > os > poumons > foie > cerveau
- Classification PEV = évolutivité
- PEV 0 = absence de signes inflammatoires
- PEV 1 = volume tumoral x2 en < 6M
- PEV 2 = signes inflammatoires sur < 1/3 de la peau du sein
- PEV 3 = signes inflammatoires sur tout le sein (= mastite carcinomateuse)
- Complications = iatrogènes +++
- du curage ganglionnaire axillaire
- Per-op: plaie de la veine axillaire ou du pédicule du muscle grand dorsal
- Précoces: hématome / paresthésie / algodystrophie (« épaule gelée »)
- Tardives: enraidissement / lymphoedème +++ / risque infectieux
- de la radiothérapie externe
- Fréquentes: oedème/ érythème/ douleur / sclérose cutanée avec téléangiectasies
- Rares: sclérose du m. pectoral / plexite brachiale / fibrose pulmonaire/ toxicité cardiaque
- !! Prévention / Tt du lymphoedème
- Préserver le bras: pas de prélèvement-VVP / pas de PA / pas de port de charges
- En cas de: blessure du bras: désinfection immédiate / consulter si « gros bras »
- Traitement: kinésithérapie précoce / drainage lymphatique / manchette: contention
- Facteurs favorisants à rechercher ++ :
- nombres de ganglions réséqués > 15
- nombres de ganglions envahis (N1)
- type d'intervention (mammectomie> tumorectomie)
- radiothérapie (axillaire > mammaire)
- surcharge pondérale : IMC > 25
- réduction de l'activité physique
- du curage ganglionnaire axillaire
- Pronostic
- Survie globale à 5ans = 70% / survie à 10ans = 50%
- Facteurs de mauvais pronostic +++ (3+7)
- !! Correspond en gros aux indications de chimiothérapie adjuvante
- Cliniques
- Age jeune (< 35ans) / grossesse
- Extension TNM: nodule > 2cm (≥ T2) / ADP / métastases
- Atteinte cutanée ou forme inflammatoire
- Histologiques
- taille tumorale > 2cm
- type histologique
- contingent in situ
- nombres de ganglions envahis/ enlevés
- Limites de résections non saines (R1-R2) ou < 3mm
- Absence de récepteurs hormonaux (estrogène / progestérone)
- Surexpression de HER-2 (CerbB2) (annulé si Herceptin®)
- Grade histopronostique: Scarff-Bloom-Richardson élevé (III) ou Ellis Elston
- Emboles péri-tumoraux vasculaires (ou lymphatiques) ++
- Cinétique de prolifération tumorale élevée (index mitotique)
– Traitement
- Prise en charge
- Réunion de concertation pluri-disciplinaire (RCP)
- Proposition d’un programme de soin personnalisé (PPS)
- Consultation d’annonce dédiée / information de la patiente
- Bilan d’extension / pré-opératoire +/- d’opérabilité
- !! Arrêt d’un éventuel THS ou pilule oestroprogestative (PMZ)
- Tt chirurgical à visée curative
- Tt local = exérèse complète de la tumeur : en fonction de la tumeur et l'avis de la patiente
- Tt conservateur = tumorectomie
- Indication: tumeur palpable avec T < 3cm (T1 et certains T2)
- Modalités: exérèse avec examen extemporané des marges de résection
- Remarque: zonectomie
- Indication: foyer de micro-calcification non palpable (infra-clinique T0)
- Modalités: exérèse du foyer après repérage pré-opératoire par hameçon
- Tt radical = mammectomie (mastectomie)
- Indication: tumeur > 3cm ou tumeur multifocale
- Modalités
- Exérèse de la totalité de la glande mammaire / marges saines
- Reconstruction mammaire à proposer mais à distance (≥ 6 mois)
- reconstruction pas recommandé initialement (HAS 2010)
- Dans tous les cas
- examen anapath avec recherche de récepteurs hormonaux et HER-2 +++
- Pièces opératoires « orientées » / marges de résection doivent être > 3mm
- CI de la chirurgie d'emblée si sein inflammatoire (PMZ)
- Tt conservateur = tumorectomie
- Tt régional = exérèse des ganglions
- Exérèse du ganglion sentinelle (GS) axillaire
- Indication: tumeur < 2cm et absence d’ADP palpable (N0 clinique)
- Modalités
- Repérage du GS par radio-isotope (Tc la veille) et colorant (bleu perop)
- GS « bleu et chaud »: lymphadénectomie sélective et examen histologique
- → si le GS n’est pas envahi, pas besoin de curage / sinon: curage +++
- Curage ganglionnaire axillaire homolatéral
- Indication: tumeur > 3cm ou ADP palpables ou GS positif
- Modalités
- Exérèse de tous les ganglions du creux axillaire homolatéral
- Ex. extemporané: staging (TNM) / évaluation du risque métastatique
- Exérèse du ganglion sentinelle (GS) axillaire
- Tt local = exérèse complète de la tumeur : en fonction de la tumeur et l'avis de la patiente
- Traitements adjuvants
- Radiothérapie externe
- Indications
- Systématique quelque soit le Tt chirurgical initial (conservateur ou radical)
- Après la chimiothérapie en cas de Tt radical (N+ ou T > 3cm)
- Modalités
- Irradiation mammaire après mastectomie partielle
- irradiation de la paroi thoracique : pour les tumeurs infiltrantes, son indication est appréciée selon les facteurs de mauvais pronostique
- !! Pas d’irradiation du creux axillaire après curage (lymphoedème ++)
- en cas de facteurs de risque de récidive : une dose additionnelle (=boost) est recommandée
- Indications
- Chimiothérapie
- Polychimiothérapie
- Systématique: si extension régionale (N+) ou métastastique (M+)
- Indications si tumeur N0 = facteurs de mauvais pronostic +++
- âge < 40ans / taille ≥ 15mm / SBR III / RH (-) / embols vasculaires
- autres : T4 ou grosse tumeur sur petit sein = chimio néo adjuvante
- cancer inflammatoire
- cancer inopérable d'emblée
- Modalités: polychimiothérapie variable / avant radiothérapie externe si Tt radical
- Chimiothérapie ciblée
- !! Ac anti-HER2 systématique quel que soit le TNM si tumeur HER2 (+)
- Trastuzumab (Herceptin®) en association avec la polychimio (durée: 1an)
- !! Remarque
- Possibilité d’une chimiothérapie néoadjuvante pour réduction préop.
- Mais seulement si Tt conservateur (tumorectomie) envisagé +++
- Polychimiothérapie
- Hormonothérapie
- Indications
- systématique si tumeur hormonosensible quelque soit le TNM / durée 5ans
- (= présence de récepteurs aux oestrogènes et/ou progestérone à l’anapath.)
- Modalités
- Anti-oestrogènes: tamoxifène (Tamofène®)
- Si non ménopausée (possible 2/3ans au début si ménopausée)
- ES: MTEV / cancer de l’endomètre (effet paradoxal): NPO écho pelvienne + ex gynéco annuel / flush
- Anti-aromatase péripérique: anastrozole (Arimidex®)
- Si ménopausée (+/- en relais après 2/3ans de tamoxifène)
- ES: ostéoporose (d'où ostéodensitométrie régulière) / arthralgies / myalgies / bouffées de châleur
- Anti-oestrogènes: tamoxifène (Tamofène®)
- Indications
- Radiothérapie externe
- Mesures associées
- Prise en charge à 100% (ALD)
- Prescription de prothèse capillaire (si chimiothérapie)
- Prescription de prothèse mammaire externe (si pas de reconstruction)
- Si curage axillaire: kinésithérapie et éducation de la patiente +++
- Contre-indication de la contraception oestro-progestative ou THS
- Education de la patiente: apprentissage de l’auto-palpation
- Psychothérapie de soutien / association
- Surveillance rapprochée au décours
- Clinique
- Consultation 1x/6 mois pendant 5ans puis 1x/an A VIE ; auto-palpation
- Examen gynéco / des seins/ cicatrices / général (métas)
- tolérance : C° du curage ++ : mesure du périmètre brachial
- Paraclinique
- Mammographie à 1 an ± échographie bilatérale 1x/an A VIE
- CA 15.3 si K métastatiques
- Si Tamoxifène: dépister cancer de l’endomètre: échographie pelvienne 1x/an +++
- Clinique
– Synthèse pour questions fermées
- Quel est le type histologique le plus fréquent dans le cancer du sein ? - adénocarcinome canalaire infiltrant
- Quels sont les 2 effets secondaires principaux du tamoxifène ? - MTEV / Kc endomètre
- Quel est l’effet secondaire principal de l’anastrozole ? Comment le dépister ? - ostéoporose / ostéodensitométrie régulière