159 - Cancer du sein


Objectifs CNCI
- Diagnostiquer une tumeur du sein
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ
- Écoulement mamelonnaire: MSD
- ACR: ANAES 02
- Poly nationaux: gynéco / cancéro
- Adénocarcinome canalaire infilitrant
- Hyperœstrogénie / BRCA / lésions
- Mammo 1x/2ans / 50-74ans / double
- Inspection; palpation; ADP; mammelon
- Nodule (4) / capiton / Tillaux / FCV
- ACR: opacité (4) / *#956;calcifications (3)
- Echo: s. de malignité (4) / biopsie (2)
- Scinti si T2-N1 / TDM si 3N+
- Bénin: adénofibrome / kyste / MFK
- F. pronostiques: cliniques: 3 / histo: 6
- Tumorectomie ou mastectomie: 3cm
- Ganglion sentinelle ou curage: 2cm
- Radiothérapie systématique / HER-2
- Chimiothérapie dès que ≥ 1 critère/5
- HormonoT: tamoxifène ou AA / 5ans
- Reconstruction / kiné / 100% / psy
- Cs 1x/6M / mammo-écho-15.3 1x/an
- RCP / PPS
- Ex. bilatéral et comparatif
- Schéma daté: seins / ADP



– Généralités

  • Epidémiologie
    • 1er cancer de la femme / touchera 1 femme/10 en France / 10 000 décès/an
    • Age moyen = 61ans / 25% avec 50ans / héréditaire (mutation): ~ 5% des cas
    • NPO : syndrome à évoquer à l'ecn si cancer du sein (en particulier si jeune++) :
      • syndrome de Lynch ou PAF : K colique, endomètre
      • syndrome de Li Fraumeni (mutation p53) : cancer du sein, gliomes, sarcomes et leucémie
    • Facteurs de risque (5)
      • (!! aucun facteur de risque retrouvé dans 75% des cas)
      • Terrain (NPO !)
        • sexe féminin (99% des cancers du sein) / âge (50-75ans)
      • Facteurs hormonaux = hyperoestrogénie
        • Puberté précoce (< 12ans) et/ou ménopause tardive (> 55ans)
        • Nulliparité / 1ère grossesse tardive ++ (> 30ans) / pas d’allaitement
        • THS (si > 10ans) / obésité / contraception orale (faible: RR=1.2..)
        • Atcd de cancer de l’endomètre (cancer hormonodépendant aussi)
        • Hyperoestrogénie relative : SOPK
      • Facteurs génétiques / héréditaires
        • Atcd personnels et familiaux de cancer du sein +++
        • Mutation génétique: BRCA1 et BRCA2
        • Atcd de cancer de l’ovaire (syndrome « sein-ovaire » : BRCA2)
      • Facteurs environnementaux
        • Niveau socio-économique élevé / régime riche en graisses
        • Sédentarité / atcd d’irradiation ++ / tabagisme (discuté)
      • Facteurs histologiques
        • mastopathie benigne : Dysplasies mammaires (hyperplasie atypique) / papillome intracanalaire multiple
  • Types histologiques
    • Adénocarcinome canalaire infiltrant +++
      • Franchissement de la membrane basale = risque métastatique
      • Forme canalaire à 80% / autres: lobulaire (10% / bilatérale ++)
      • TNM
          T
        • T0: non palpable
        • T1: ≤ 2cm
        • T2: entre 2 et 5cm
        • T3: > 5cm
        • T4: extension à la paroi thoracique ou peau
        • N
        • N0: non palpable
        • N1: ADP axillaires mobiles
        • N2: ADP axillaires fixes
        • N3: ADP mammaires internes ou sus-claviculaires
        • M
        • M0: pas de métastases
        • M1: métastases à distance (dont ADP sus-claviculaire)
    • Adénocarcinome intra-canalaire (= cancer in situ)
      • Prolifération maligne mais sans franchissement de la MB (pas de métas)
      • Aspect radio = micro-calcifications / évolution vers adénoK infiltrant
    • Adénocarcinome lobulaire infiltrant
    • Sarcome
    • LNH


– Dépistage

  • De masse
    • chez les femmes à risque moyen, sans ATCD familial, ni FDR identifié
    • Mammographie 1x/2ans entre 50 et 74 ans
    • 2 incidences par sein : F + oblique externe
    • Prise en charge à 100% / relecture du cliché si considéré comme normal
  • Individualisé
    • Selon les FdR individuels
    • Palpation par le médecin lors de toute consultation gynécologique
    • Auto-palpation par la patiente 1x/mois (et consulter si anomalie)
    • si ATCD de K du sein (famille BCRA)


– Diagnostic

  • Clinique
    • Interrogatoire
      • Terrain = facteurs de risque de cancer du sein +++
        • Atcd personnels ou familiaux de cancer du sein ou de l’ovaire
        • Facteurs d’hyperoestrogénie relative (atcd gynéco-obstétriques)
      • Anamnèse
        • Date d’apparition / mode de découverte / évolutivité, etc.
        • !! Absence de variation du nodule en fonction du cycle hormonal = suspect
      • Signes fonctionnels
        • signes généraux: asthénie / AEG / douleurs mammaires
        • signes évocateurs de métastases (douleur ou fracture osseuse ++)
    • Examen physique
      • Examen des seins (5) +++
        • Conditions d’examen
          • Bilatéral et comparatif (PMZ) / schéma daté (PMZ)
          • Examen debout puis couchée / bras pendants puis au-dessus de la tête
        • Inspection (« à jour frisant »)
          • Recherche: asymétrie / peau d’orange / signes inflammatoires
          • Rechercher un écoulement mamelonnaire séro-sanglant
        • Palpation quadran par quadran
          • signes de malignité (4): nodule dur / irrégulier / adhérent / indolore
          • signe du capiton: recherche adhérence à la peau
          • manoeuvre de Tillaux: adhérence au muscle grand pectoral
        • Mamelons et aréoles
          • Inspection: rétraction ou déviation du mammelon
          • Ecoulement (aspect ; spontané/provoqué ; uni/bilatéral ; uni/multipore)
        • Aires ganglionnaires (PMZ)
          • Palpation des aires axillaires et sus-claviculaires (ganglion de Troisier)
          • Remarque: ganglions mammaires internes rétro-costaux: non palpables
      • Bilan d’extension clinique
        • Aires ganglionnaires: palpation des 4 aires superficielles / !! schéma daté (PMZ)
        • Examen gynécologique: spéculum / frottis cervico-vaginal / TV (ovaires)
        • Examen général: rechercher point d’appel: respiratoire / neuro / osseux…
    • Formes cliniques particulières
      • Maladie de Paget du mamelon (!! ≠ M. de Paget osseuse)
        • = invasion du mamelon par l’adénocarcinome sous-jacent
        • → aspect de lésion eczémateuse du mamelon = croûtelles et exulcérations
        • Diagnostic par biopsie du mamelon + examen anapath.
      • Carcinome inflammatoire
        • = invasion du derme par embols lymphatiques (« mastite carcinomateuse »)
        • → sein inflammatoire (érythémateux, oedémateux); aspect en peau d’orange
        • !! Pronostic très mauvais: croissance rapide et risque métastatique élevé
      • Cancer du sein masculin
        • < 1% des cancers du sein. Nodule irrégulier / indolore / rétromamelonnaire
  • Paraclinique
    • Pour diagnostic positif
      • Mammographie bilatérale
        • ≥ 2 incidences (face + oblique externe) + double lecture par 2 radiologues
        • !! NPO toujours bilatéral et comparatif (PMZ)
        • Indications
          • Dépistage: 1x/2ans pour toute femme entre 50 et 74ans
          • Devant toute anomalie à l’examen clinique (masse palpable)
        • Classification ACR (10) +++
           
          ACR ≤ 3 = bénin
          ACR 4 ou 5 = suspect
          opacité
          (nodule)
          • contours réguliers
          • densité homogène
          • taille identique
          • pas de rétraction
          • mal limité / irrégulier / spiculé
          • centre dense / hétérogène
          • plus petite qu’à la palpation
          • rétraction cutanée en regard
          calcifications
          • annulaires
          • cupuliformes
          • punctiformes
          • vermiculaires
          • irrégulières
          • groupées en foyer
          architecture
          • organisée
          • désorganisée
        • Conduite à tenir (ANAES 02)
          • ACR 1 (normale) ou ACR 2 (bénin): aucune surveillance nécessaire
          • ACR 3 (probablement bénin): contrôle par mammographie à +6 mois
          • ACR 4 (suspect) ou ACR 5 (évocateur): histologie indispensable +++
      • Echographie mammaire bilatérale
        • !! NPO toujours bilatéral et comparatif (PMZ) / comprend les aires axillaires
        • Indications
          • Systématique devant toute anomalie clinique ou radiologique
          • Surtout si seins denses (femmes jeunes ou ménopausées sous TSH)
        • Signes évocateurs de malignité (4)
          • Nodule hypoéchogène (cf calcifications)
          • Contours irréguliers / densité hétérogène
          • Cône d’ombre postérieur (atténuation)
          • Grand axe vertical (par rapport à la peau)
      • Discuter IRM mammaire selon le contexte
      • Biopsies mammaires pour examen histologique (imagerie interventionnelle)
        • Histologie indispensable devant toute mammographie ACR 4 ou 5 (PMZ)
        • Dans tous les cas: sous AL / en ambulatoire / envoi en anapath + IHC
        • Microbiopsies au pistolet: en cas de nodule palpable ou individualisé ++
        • Macrobiopsies au mammotome: en cas de foyer de micro-calcifications
      • !! Remarques
        • Cytoponction: n’a de valeur que positif / peu d’intérêt hors kyste
        • Marqueur: CA 15.3: inutile pour diagnostic positif / pour suivi seulement
    • Pour bilan d’extension (!! SOR 2007)
      • En pré-opératoire
        • si T1/N0/asymptomatique: pas de bilan d’extension +++
        • si T2 et/ou N1: scintigraphie osseuse au Tc99 corps entier
      • En post-opératoire
        • si N0: pas de bilan d’extension ++
        • si ≥ 3 N+: bilan hépatique (échographie) / pulmonaire (TDM Tx)
      • sur point d’appel: TDM cérébrale / TDM TAP / BOM, etc.
      • En pratique pour les ECN: ne pas prendre de risque, devant tout cancer du sein:
        • → [scintigraphie osseuse / radio thorax / BHC-échographie hépatique]
    • Pour bilan pré-thérapeutique
      • Bilan pré-op: hémostase / Groupe-Rh-RAI / Cs anesthésie
      • Bilan pré-RCT: NFS-P / bilan rénal / bilan hépatique
      • Bilan d’opérabilité: que si terrain fragile (ETT / EFR)
  • Diifférentiel = tumeurs bénignes du sein
    • Kyste mammaire
      • Formation liquidienne d’origine galactophorique
      • Clinique: tumeur ronde / bien limitée / rénitente (période pré-menstruelle ++)
      • Echographie: lacune anéchogène / bien limitée / renforcement postérieur
      • Cytoponction à visée diagnostique et thérapeutique (++) si gène esthétique
    • Adénofibrome ou fibroadénome
      • Tumeur solide mixte (épithélium + tissu conjonctif)
      • Terrain: femme jeune (20-30ans) / croissance lente
      • Clinique: nodule indolore / bien limité / mobile / consistance élastique
      • Echographie: homogène / bien limitée / hypoéchogène / sans renforcement
      • Cytoponction + microbiopsie pour confirmation histologique
    • Mastopathie fibro-kystique
      • Mastopathie fréquente associant kystes + fibrose + hyperplasie
      • Terrain: femme en péri-ménopause (40-50ans) / FdR = hyperoestrogénie
      • Clinique: mastodynies cycliques / périodes pré-menstruelles / palpation de kystes multiples + placards indurés et sensibles
      • Mammographie: larges opacités floues (fibrose) + images kystiques
      • Echographie: kystes (lacune anéchogènes) au sein de tissu fibrosé
      • Traitement: progestatifs en 2ème partie de cycle (puis disparition à la ménopause)


– Conseil génétique

  • Indications
    • 3 cancers du sein dans la même famille
    • Atcd au 1er degré de cancer du sein lorsque âge < 40ans ou bilatéral
    • Age ≤ 35ans
    • Kc de l’ovaire
    • Homme
  • Principe
    • Recherche mutation BRCA1-2
    • Après consentement (PMZ) éclairé écrit


– Evolution

  • Histoire naturelle
    • Extension locale: hyperplasie atypique → carcinome in situ → adénocarcinome
    • Extension régionale vers ganglions axillaires +++ puis sus-claviculaires
    • Extension à distance: métastases: ganglions > os > poumons > foie > cerveau
  • Classification PEV = évolutivité
    • PEV 0 = absence de signes inflammatoires
    • PEV 1 = volume tumoral x2 en < 6M
    • PEV 2 = signes inflammatoires sur < 1/3 de la peau du sein
    • PEV 3 = signes inflammatoires sur tout le sein (= mastite carcinomateuse)
  • Complications = iatrogènes +++
    • du curage ganglionnaire axillaire
      • Per-op: plaie de la veine axillaire ou du pédicule du muscle grand dorsal
      • Précoces: hématome / paresthésie / algodystrophie (« épaule gelée »)
      • Tardives: enraidissement / lymphoedème +++ / risque infectieux
    • de la radiothérapie externe
      • Fréquentes: oedème/ érythème/ douleur / sclérose cutanée avec téléangiectasies
      • Rares: sclérose du m. pectoral / plexite brachiale / fibrose pulmonaire/ toxicité cardiaque
    • !! Prévention / Tt du lymphoedème
      • Préserver le bras: pas de prélèvement-VVP  / pas de PA / pas de port de charges
      • En cas de: blessure du bras: désinfection immédiate / consulter si « gros bras »
      • Traitement: kinésithérapie précoce / drainage lymphatique / manchette: contention
      • Facteurs favorisants à rechercher ++ :
        • nombres de ganglions réséqués > 15
        • nombres de ganglions envahis (N1)
        • type d'intervention (mammectomie> tumorectomie)
        • radiothérapie (axillaire > mammaire)
        • surcharge pondérale : IMC > 25
        • réduction de l'activité physique
  • Pronostic
    • Survie globale à 5ans = 70% / survie à 10ans = 50%
    • Facteurs de mauvais pronostic +++ (3+7)
      • !! Correspond en gros aux indications de chimiothérapie adjuvante
      • Cliniques
        • Age jeune (< 35ans) / grossesse
        • Extension TNM: nodule > 2cm (≥ T2) / ADP / métastases
        • Atteinte cutanée ou forme inflammatoire
      • Histologiques
        • taille tumorale > 2cm
        • type histologique
        • contingent in situ
        • nombres de ganglions envahis/ enlevés
        • Limites de résections non saines (R1-R2) ou < 3mm
        • Absence de récepteurs hormonaux (estrogène / progestérone)
        • Surexpression de HER-2 (CerbB2) (annulé si Herceptin®)
        • Grade histopronostique: Scarff-Bloom-Richardson élevé (III) ou Ellis Elston
        • Emboles péri-tumoraux vasculaires (ou lymphatiques) ++
        • Cinétique de prolifération tumorale élevée (index mitotique)


– Traitement

  • Prise en charge
    • Réunion de concertation pluri-disciplinaire (RCP)
    • Proposition d’un programme de soin personnalisé (PPS)
    • Consultation d’annonce dédiée / information de la patiente
    • Bilan d’extension / pré-opératoire +/- d’opérabilité
    • !! Arrêt d’un éventuel THS ou pilule oestroprogestative (PMZ)
  • Tt chirurgical à visée curative
    • Tt local = exérèse complète de la tumeur : en fonction de la tumeur et l'avis de la patiente
      • Tt conservateur = tumorectomie
        • Indication: tumeur palpable avec T < 3cm (T1 et certains T2)
        • Modalités: exérèse avec examen extemporané des marges de résection
        • Remarque: zonectomie
          • Indication: foyer de micro-calcification non palpable (infra-clinique T0)
          • Modalités: exérèse du foyer après repérage pré-opératoire par hameçon
      • Tt radical = mammectomie (mastectomie)
        • Indication: tumeur > 3cm ou tumeur multifocale
        • Modalités
          • Exérèse de la totalité de la glande mammaire / marges saines
          • Reconstruction mammaire à proposer mais à distance (≥ 6 mois)
          • reconstruction pas recommandé initialement (HAS 2010)
      • Dans tous les cas
        • examen anapath avec recherche de récepteurs hormonaux et HER-2 +++
        • Pièces opératoires « orientées » / marges de résection doivent être > 3mm
        • CI de la chirurgie d'emblée si sein inflammatoire (PMZ)
    • Tt régional = exérèse des ganglions
      • Exérèse du ganglion sentinelle (GS) axillaire
        • Indication: tumeur < 2cm et absence d’ADP palpable (N0 clinique)
        • Modalités
          • Repérage du GS par radio-isotope (Tc la veille) et colorant (bleu perop)
          • GS « bleu et chaud »: lymphadénectomie sélective et examen histologique
          • → si le GS n’est pas envahi, pas besoin de curage / sinon: curage +++
      • Curage ganglionnaire axillaire homolatéral
        • Indication: tumeur > 3cm ou ADP palpables ou GS positif
        • Modalités
          • Exérèse de tous les ganglions du creux axillaire homolatéral
          • Ex. extemporané: staging (TNM) / évaluation du risque métastatique
  • Traitements adjuvants
    • Radiothérapie externe
      • Indications
        • Systématique quelque soit le Tt chirurgical initial (conservateur ou radical)
        • Après la chimiothérapie en cas de Tt radical (N+ ou T > 3cm)
      • Modalités
        • Irradiation mammaire après mastectomie partielle
        • irradiation de la paroi thoracique : pour les tumeurs infiltrantes, son indication est appréciée selon les facteurs de mauvais pronostique
        • !! Pas d’irradiation du creux axillaire après curage (lymphoedème ++)
        • en cas de facteurs de risque de récidive : une dose additionnelle (=boost) est recommandée
    • Chimiothérapie
      • Polychimiothérapie
        • Systématique: si extension régionale (N+) ou métastastique (M+)
        • Indications si tumeur N0 = facteurs de mauvais pronostic +++
          • âge < 40ans / taille ≥ 15mm / SBR III / RH (-) / embols vasculaires
          • autres : T4 ou grosse tumeur sur petit sein = chimio néo adjuvante
          • cancer inflammatoire
          • cancer inopérable d'emblée
        • Modalités: polychimiothérapie variable / avant radiothérapie externe si Tt radical
      • Chimiothérapie ciblée
        • !! Ac anti-HER2 systématique quel que soit le TNM si tumeur HER2 (+)
        • Trastuzumab (Herceptin®) en association avec la polychimio (durée: 1an)
      • !! Remarque
        • Possibilité d’une chimiothérapie néoadjuvante pour réduction préop.
        • Mais seulement si Tt conservateur (tumorectomie) envisagé +++
    • Hormonothérapie
      • Indications
        • systématique si tumeur hormonosensible quelque soit le TNM / durée 5ans
        • (= présence de récepteurs aux oestrogènes et/ou progestérone à l’anapath.)
      • Modalités
        • Anti-oestrogènes: tamoxifène (Tamofène®)
          • Si non ménopausée (possible 2/3ans au début si ménopausée)
          • ES: MTEV / cancer de l’endomètre (effet paradoxal): NPO écho pelvienne + ex gynéco annuel / flush
        • Anti-aromatase péripérique: anastrozole (Arimidex®)
          • Si ménopausée (+/- en relais après 2/3ans de tamoxifène)
          • ES: ostéoporose (d'où ostéodensitométrie régulière) / arthralgies / myalgies / bouffées de châleur
  • Mesures associées
    • Prise en charge à 100% (ALD)
    • Prescription de prothèse capillaire (si chimiothérapie)
    • Prescription de prothèse mammaire externe (si pas de reconstruction)
    • Si curage axillaire: kinésithérapie et éducation de la patiente +++
    • Contre-indication de la contraception oestro-progestative ou THS
    • Education de la patiente: apprentissage de l’auto-palpation
    • Psychothérapie de soutien / association
  • Surveillance rapprochée au décours
    • Clinique
      • Consultation 1x/6 mois pendant 5ans puis 1x/an A VIE ; auto-palpation
      • Examen gynéco / des seins/ cicatrices / général (métas)
      • tolérance : C° du curage ++ : mesure du périmètre brachial
    • Paraclinique
      • Mammographie à 1 an ± échographie bilatérale 1x/an A VIE
      • CA 15.3 si K métastatiques
      • Si Tamoxifène: dépister cancer de l’endomètre: échographie pelvienne 1x/an +++


– Synthèse pour questions fermées

  • Quel est le type histologique le plus fréquent dans le cancer du sein ? - adénocarcinome canalaire infiltrant
  • Quels sont les 2 effets secondaires principaux du tamoxifène ? - MTEV / Kc endomètre
  • Quel est l’effet secondaire principal de l’anastrozole ? Comment le dépister ? - ostéoporose / ostéodensitométrie régulière