– Généralités

• Hémorragie = complication principale de tout Tt anti-coagulant: héparine et AVK
• Incidence d’hémorragies sous AVK > 10% /an: balance bénéfice/risque +++

– Facteurs favorisants

• Liés au traitement
  • Intensité et durée de l’anticoagulation (INR cible si AVK)
  • Suivi +++ : non observance / instabilité des INR si AVK
• Liés au patient
  • âge > 70ans / insuffisance rénale / insuffisance hépatique
  • Tt anti-agrégant (aspirine, clopidogrel) / atcd d’AVC, HD, etc.
• Interactions potentialisant les AVK +++ (cf item171>par diminution de la fixation à l’albumine
  • AINS +++ / ABT / statines / fibrates / sulfamides
  • par inhibition du catabolisme hépatique (inhibiteurs enzymatiques)
    • macrolides / allopurinol / kétoconazole, etc.
  • par augmentation de l’absorption digestive
    • ralentisseurs du transit (lopéramide)
  • par diminution de la synthèse des facteurs
    • AINS / IHC (!! sur ICD) / amiodarone / cholestase
    • ABT: destruction flore intestinale: ↓ synthèse de vitamine K

– Diagnostic

• Clinique
  • Interrogatoire
    • Terrain: indication / atcd d’hémorragie / tare sous-jacente (IR/IHC)
    • Traitement: INR cible et observance: carnet de surveillance +++
    • Facteur déclenchant (PMZ)
      • Prise médicamenteuse +++ (cf supra)
      • Aliment riche en vitamine K (choux, épinards, crudités)
      • Notion de traumatisme (crânien = TDM !)
  • Examen physique
    • Rechercher toutesles localisations hémorragiques +++
      • extériorisées: muqueuses / rectorragie (TR) / hématurie (BU)
      • non extériorisées: hématome (psoas: psoïtis ++) / HSD-HED
    • Retentissement: recherche de signes de gravité (PMZ)
      • constantes: PAs (< 90) / FC (> 120) / température / FR-SpO2
      • syndrome anémique: pâleur / asthénie / dyspnée
      • examen neurologique +++ : recherche HTIC / signes focaux, etc.
      • hémodynamique: hypoTA / ↑ TRC / signes de choc hémorragique
• Paraclinique
  • Rechercher un surdosage +++
    • si HNF: dosage du TCA → surdosage si TCA ≥ 5x témoin
    • si HBPM: dosage de l’activité anti-Xa → surdosage si anti-Xa > 1
    • si AVK: dosage de l’INR → surdosage si INR > 4
  • Evaluer le retentissement
    • NFS-plaquettes: recherche anémie / thrombopénie (!! TIH)
    • Autres: ECG / GDS artériels, etc.
  • Pour caractériser l’hémorragie
    • Selon le contexte: TDM cérébrale, EOGD, ASP (psoas), etc.
• SdG: hémorragie sous AVK « grave » si ≥ 1 critère parmi
  • Retentissement hémodynamique: PAs < 90mmHg / signes de choc
  • Nécessité d’une transfusion de CG ou d’un geste hémostatique
  • Localisation mettant en jeu le pronostic vital ou fonctionnel
    • intra-crânienne / intra-oculaire / hémarthrose
    • hémothorax / hémopéritoine / hémopéricarde
    • hématome musculaire profond (psoas ++)
    • hémorragie digestive aiguë

– Traitement

• Mise en condition
  • Hospitalisation si hémorragie majeure ou rentissement
  • Privilégier l’ambulatoire si surdosage AVK asymptomatique +++
• Surdosage sous AVK (!! RPC HAS 08)
  • Surdosage asymptomatique ouhémorragie non grave (cf supra)
    • Prise en charge: ambulatoire si possible / INR en urgence
    • CAT selon l’INR (pour INR cible = 2 à 3) +++

      INR	AVK	Vit. K
      < 4	prise normale	–
      4 - 6	saut de prise	–
      6 - 10	arrêt	1-2 mg p.o
      ≥ 10	arrêt	5 mg p.o

    • Contrôle: INR à +24H (lendemain) / même CAT si toujours surdosé
    • Reprise AVK: quand INR cible atteint / à une dose inférieure
  • Surdosage avec hémorragie grave ou potentiellement grave (cf supra)
    • Prise en charge: hospitalière toujours / INR en urgence
    • Arrêt des AVK: immédiate et totale (PMZ)
    • Vitamine K: 10mg PO (ou IV) systématique / en urgence
    • CCP (PPSB)
      • concentré de complexes prothrombiniques (Kaskadil® IV)
      • = facteur vitamine K dépendants (II / VII / IX / X) déjà activés
    • Contrôle INR
      • dosage de l’INR 30min après le CCP / objectif: INR < 1.5
      • si non atteint: nouvelle dose de CCP et contrôle INR à 6-8h
• Surdosage sous héparine (HNF ou HBPM)
  • TCA ≥ 5 (ou anti-Xa > 1) sans hémorragie massive
    • Diminution posologique (HNF: 100UI / HBPM: 10-20UI/kg)
    • Si HNF: discuter arrêt transitoire (1H) +/- relais par AVK
    • Contrôle TCA ou anti-Xa à +H4 / adaptation posologique
  • TCA ≥ 5 (ou anti-Xa > 1) avec hémorragie massive
    • Arrêt immédiat et total de l’HNF ou des HBPM (PMZ)
    • Antidote: sulfate de protamine en IVL (1mg pour 100UI)
    • Contrôle: TCA ou anti-Xa à +H4 / adaptation posologique
• Tt symptomatique: de l’hémorragie
  • Tt local: pansement compressif si hématome, etc.
  • Si choc: remplissage +/- transfusion de CG si besoin
• !! NPO dans tous les cas (PMZ)
  • Recherche et Tt du facteur déclenchant: arrêt prise médicamenteuse ++
  • Information et éducation du patient: consulter si hémorragie / éduP AVK (11)

– Prévention = éducation du patient

• INR: notion d’INR cible (risque thrombotique si < / hémorragique si > )
• Carnet de surveillance: INR ≥ 1x/M dans le même laboratoire
• Carte: à avoir toujours sur soi (posologie / coordonées du MT)
• Prise: unique / quotidienne / PO / à heure fixe ++ / le soir ++
• Observance ne pas modifier ou interrompre le Tt / respect posologie
• Interactions médicamenteuses: AINS / aspirine / antibiotiques / SH
• Alimentation: éviter les aliments riches en vitamine K (choux, épinards) mais "restrictions (aliments interdits) inutiles" ( SFH )
• Proscrire: sports violents / injections IM / travaux dangereux / alcool
• CAT si oubli de prise: ne pas prendre le cp et reprendre le lendemain
• CAT en cas d’hémorragie: faire un INR puis Cs avec MT en urgence
• Signaler les AVK aux autres professionnels de santé (MT / dentiste)
• Contraception: et grossesse programmée si femme en âge de procréer

– Synthèse pour questions fermées

• Quels sont les 4 critères d'hémorragie grave sous AVK ?
  - abondance (retentissement hémodynamique)
  - localisation (pronostic vital ou fonctionnel)
  - absence de contrôle par moyens usuels
  - nécéssité d'une transfusion ou d'un geste hémostatique en milieu hospitalier
• Quand contrôler l'INR dans l'hemorragie non grave sous AVK ?
  - le lendemain