| Objectifs CNCI | ||
| - Diagnostiquer un accident des anticoagulants
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge |
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| Recommandations | Mots-clés / Tiroirs | NPO / PMZ |
| - RPC TIH: HAS 05
- Poly national: item 182 |
- Distinguer TIH 1 et TIH 2 (= TIAH)
- Après J5 / P < 100 000 / Ac anti-PF4 - Relais héparinoïde (Orgaran®) IVSE - Pas de CP / pas d’AVK / CI à vie ++ |
- Arrêt héparine - PAS de transfusion de P - Relais AVK ≠ en aigu (ssi P remontées) |
– Généralités
- Distinguer la TIAH = grave de la TIH 1 = bénigne
- Fréquente (20% sous HNF)
- Survenue précoce < 5 j / transitoire
- Par effet pro-agrégant de l’héparine (≠ immuno)
- Thrombopénie modérée < 30%
- Jamais compliquée
- Pas d’arrêt de l’héparine ni Tt
- Rare (3% sous HNF / 1% sous HBPM)
- Intervalle libre > 5 jours
- Ac PF4-héparine: mécanisme auto-immun
- Thrombopénie sévère > 40%
- C° fréquentes
- Arrêt de l’héparine et Tt spécifique
TIH de type 1 TIH de type 2 = TIAH - Physiopathologie
- Liaison Ac anti-facteur 4 plaquettaire (F4P ou PF4) avec héparine
- → agrégation plaquettaire intense: thrombopénie de consommation
– Diagnostic
- Clinique
- Terrain: atcd de TIH / troubles de la coagulation
- Anamnèse: typique: J5 à J8 (jusqu’à J21 si HBPM / dès J1 si exposition < 3M)
- Imputabilité: intrinsèque (C et S) et extrinsèque (B) (cf Retentissement: recherche de signes de gravité (PMZ)
- Complication: thromboses artérielle ou veineuse (EP / AVC / SCA..)
- Syndrome hémorragique: muqueuses ++ (bulles; gingivorragie..)
- Paraclinique
- Pour diagnostic positif
- Plaquettes: P < 100 000/mm3 et/ou diminution > 40% entre 2 NP
- Ac anti-PF4 +++ (anti-facteur 4 plaquettaire) par ELISA (IgG ++)
- et Tests fonctionnels: agrégation plaquettaire en présence d’héparine
- Pour évaluation du retentissement
- CIVD: à toujours rechercher +++ / dosage D-dimères + TP
- selon clinique: écho-doppler veineux, artériel, TDM cérébral, etc.
- Pour diagnostic positif
– Complications
- CIVD: (10-20% des cas): D-dimères > 500ng/ml / P < 50 000/mm3 ou TP < 50%
- Thromboses veineuses: (30-40% des cas): TVP (souvent extensives) / EP
- Thromboses artérielles: SCA-ST+ / AVC ischémique / ischémie de membre..
- Hémorragies: le plus souvent sévères / risque de choc hémorragique
– Traitement
- Mise en condition
- Hospitalisation / en urgence / en REA si SdG
- Arrêt de l’héparine: immédiat et total (PMZ)
- Remplacement de l’héparine
- Héparinoïde de synthèse +++ : danaparoïde sodique (Orgaran®) IVSE
- alternative: lépirudine (Refludan®) inhibiteur direct de la thrombine
- Tt symptomatique si complication
- !! jamais de transfusion plaquettaire (PMZ)
- Tt d’une CIVD en réanimation, etc.
- Relais par AVK
- !! jamais à la phase aiguë: après réascension des plaquettes (PMZ)
- Mesures associées
- Déclaration au centre de pharmacovigilance (PMZ)
- Contre-indication A VIE de l’héparine (HNFet HBPM sauf fondaparinux)
- Surveillance
- NFS-plaquettes: ≥ 2x/S jusqu’à normalisation (P > 150 000/mm3)
- Efficacité: activité anti-Xa pour Orgaran®
– Prévention +++
- Plaquettes: avant tout Tt par héparine puis 2x/S jusqu’à J21 (PMZ)
- !! ssi HBPM surveillance plaquettes non systématique en contexte non chirurgical/non traumatique en l'absence de FdR (AFSSAPS 2011)
- FdR = Tt par HNF/HBPM dans les 6 derniers mois / co-morbidités importantes
- Si héparine dans les 3 mois précédants: surveillance dès l’introduction ++
- Utilisation préférentielle des HBPM par rapport à l’HNF
- Relais précoce par AVK (dès J1) / ne pas dépasser 1S si possible