197.b - Dissection aortique


Objectifs CNCI
- Diagnostiquer une douleur thoracique aiguë et chronique
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ
– Poly national: item 197 – DT: brutale / dorsale / migratrice
– Asymétrie PA / pouls fémoraux / IAo
– SdG: hémodynamique / neurologique
– ETO au bloc sous AG = voile intimal
– Type A = chirurgie (Bentall / CEC)
– Type B = médical (contrôle PA)		 – PA 2 bras / pouls fémoraux
– TDM = ssi stabilité hémoD
– Arrêt et CI anti-coagulants



– Définition

  • Déchirure intimale: passage de sang entre les couches interne et externe de la média
  • → «  faux chenal  » avec dissection progressant dans le sens antérograde (ou rétrograde)
  • Classification de Stanford ++
    • type A: dissection aortique touchant l’aorte ascendante
    • type B: dissection aortique ne touchant pas l’aorte ascendante
  • Classification de De Bakey (plus ancienne)
    • type I: totalité de l’aorte thoracique
    • type II: uniquement l’aorte ascendante
    • type III: uniquement l’aorte descendante


– Etiologies

  • HTA +++ : retrouvée dans > 80% des cas / principal FdR de dissection aortique
  • Maladies du tissu conjonctif: M. de Marfan / M. de Ehler-Danlos / M. annulo-ectasiante
  • Autres: traumatisme / grossesse / iatrogène (KT artériel)


– Diagnostic

  • Clinique
    • Interrogatoire
      • Terrain: FdR CV = HTA mal équilibrée +++
      • Douleur thoracique
        • intense / permanente / à irradiation dorsale / rétrosternale initalement
        • !! migratrice : thorax → dos → lombaire  → membres inférieurs
    • Examen physique
      • Examen cardiopulmonaire: signes positifs
        • Asymétrie tensionnelle aux membres supérieurs (> 20 mmHg) ( PMZ )
        • Diminution ou abolition (ou asymétrie) des pouls fémoraux ( PMZ )
        • Souffle diastolique: insuffisance aortique ( IAo ) aiguë (cf item 249 )
      • Evaluation du retentissement: signes de gravité et complications
        • Hémodynamiques: instabilité / collapsus / signes de choc
        • Neurologiques  (par extension): hémiplégie ou paraplégie
        • Autres: OAP-dyspnée / tamponade / IAM / conscience
  • Paraclinique
    • !! En cas d’instabilité hémodynamique: AUCUN / urgence vitale ( PMZ )
    • Pour diagnostic positif: en urgence si suspicion +++
      • Angio-TDM thoracique
        • !! ssi patient hémodynamiquement stable ( PMZ )
        • Signes positifs de DAo (4)
          • Augmentation du diamètre aortique (dilatation)
          • Image de double-chenal : vrai et faux chenal +/- thrombosé
          • Présence d’un voile (flap) intimal dans la lumière aortique
          • Préciser l’état de l’autre partie de l’aorte (ascendante +++)
      • Echographie cardiaque trans-oesophagienne: ETO
        • Ne doit pas retarder la chirurgie si diagnostic déjà posé à l’angioTDM
        • En pratique, sera fait au bloc en pré-opératoire immédiat (plus précis)
    • Orientant vers une DAo si pas de suspicion
      • ECG de repos: normal le plus souvent (sauf si dissection coronaire)
      • Radio thorax: médiastin élargi / bouton aortique « en double genou »
      • ETT: s. indirects: dilatation Ao / trait de dissection / IAo / épanchement
    • Pour bilan pré-thérapeutique
      • Bilan pré-op: Gpe-Rh-RAI / NFS-hémostase / iono-créat. / Cs anesthésie


– Complications

  • Tamponnade: rupture dans le péricarde = hémopéricarde → tableau de choc droit
  • Extension rétrograde: IAo aiguë (dissection de cusps) / IDM (dissection coronaire)
  • Extension antérograde: AVC ischémique / ischémie mésentérique / IRA / IAM
  • Pronostic: sombre si pas de Tt: mortalité de 1% par heure à J1 si DAo de type A…


– Traitement

  • Mise en condition
    • Hospitalisation / urgence vitale / en USIC ou chirurgie cardiaque
    • Si pas d’USIC ou chirurgie cardiaque, NPO appel SAMU pour transfert
    • A JEUN / au lit / monitoring cardio-tensionnel / scope ECG / VVP
    • ARRET des anti-coagulants et anti-agrégants ( PMZ )
  • Tt symptomatique
    • Contrôle de la PA +++ : objectif PAs à 100-120mmHg / Loxen® ou Nipride®
    • Stabilisation hémodynamique: si choc / remplissage +/- vasopresseurs
    • Antalgique: titration morphine IV d’emblée selon EVA (cf item 66 )
    • !! si tamponnade: ne PAS drainer en urgence (aggrave la dissection..)
  • Tt étiologique
    • Dissection aortique de type A = Tt chirurgical
      • Intervention de Bentall sous circulation extra-corporelle (CEC)
      • = remplacement valve + aorte ascendante avec réimplantation des coronaires
      • si tamponnade sur hémopéricarde associé: drainage chirurgical simultané
    • Dissection aortique de type B = Tt médicamenteux
      • Contrôle de PA +/- prothèse endovasculaire (à l’étude)
      • Au décours: discuter Tt chirurgical au cas par cas
  • Mesures associées
    • !! Contre-indication formelle à un Tt anticoagulant ( PMZ )
    • Au décours: réprendre FdR CV et traitement anti-hypertenseur
    • Si pas d’HTA: conseil génétique pour rechercher une maladie du tissu conjonctif
  • Surveillance
    • Clinique: douleur / PA / signes de choc / extension antéro/rétrograde
    • Paraclinique: ETO en urgence / ETT en post-opératoire