- Classification

		Histologie	Clinique	Evolution
1er degré		couche cornée	érythème « coup de soleil »	guérison en 2-4j pas de séquelle
2nd degré	superficiel	Epiderme entier	Aspect rosé / phlyctènes Douleur intense	guérison en 15j pas de séquelle
	profond	Epiderme + derme (mb basale)	Fond blanc Hypoesthésie	cicatrisation longue séquelles
3ème degré		Epiderme + derme ± hypoderme	Peau cartonnée Anesthésie / ne saigne pas	pas de cicatrisation greffe de peau ++

-Diagnostic

• Examen clinique = évaluer la gravité +++
  • Interrogatoire
    • Terrain: âge / atcd / Tt / SAT (statut vaccinal anti-tétanique)
    • Anamnèse: circonstance / heure / agent: thermique / électrique / chimique / radique
  • Examen de la brûlure
    • Localisation des brûlures
      • Examen cutané exhaustif dont zones recouvertes / photographies
      • Localisations à risque et complications
        • Face → risque d’asphyxie (œdème laryngé)
        • Mains → risque de séquelles fonctionnelles
        • Périnée → risque septique
        • Circulaire des membres → š des loges ++
    • Degré des brûlures
      
      • Cf classification
    • Surface corporelle brulée (SCB)
      • Règle des 9 de Wallace ++
        • Tête = 4.5% x2 (ant/post)
        • Tronc = 9% x 2 (sup/inf)  x2 (ant/post)
        • Membre supérieur = 4.5% x2 (ant/post) x2 (D-G)
        • Membre inférieur = 9% x2 (ant/post) x2 (D-G)
        • Périnée = 1%
      • Règle de la paume de la main
        • Si brûlure de petite surface, 1 paume de main = 1%
  • Examen physique général
    • Neuro: état de conscience / score de Glasgow ++
    • Hémodynamique: signes de choc / constantes
    • Lésions associées
      • Ophtalmo: indispensable si brûlure de la face
      • Polytraumatisme si AVP: cf item 201
      • Intoxication: CO +++ / cyanures / inhalation de suie-fumée (OAP lésionnel ± ŠDRA)
• Examens complémentaires
  • Recherche des complications +++
    • respiratoires
      • GDS-lactates / HbCO (PMZ) / cyanures
      • RTx (ŠDRA) / fibro bronchique (brûlure thorax-face)
    • métaboliques
      • Iono (THE) / urée / créat (IRA) / albumine / BHC / bilan de CIVD (P-TP-fibrinogène)
      • ECG
    • infectieuses
      • Hémocultures initiales / puis prélèvements cutanés multiples et répétés ++ (« cartographie »)
  • Bilan pré-thérapeutique
    • Bilan préopératoire: Groupe/Rh/RAI – NFS – TP/TCA

- Evolution

• Facteurs de gravité devant une brûlure (7 / PMZ)
  • Terrain: âge < 5ans ou > 65ans / comorbidités
  • Agent: chimique ou électrique
  • Profondeur: ≥ 2nd degré profonde
  • Surface: > 10% profonde ou > 20% superficielle
  • Localisation: muqueuses / face / voies aériennes supérieures / périnée
  • Brûlures circulaires: du thorax (dyspnée) / des membres (ischémie aiguë)
  • Lésions associées: inhalation de fumée / intox CO / polytraumatisé / ŠDRA / acidose
• Scores pronostiques
  • Score de Baux++: âge + % de SCB 2nd-3ème ° / grave si > 50
  • Score UBS: % SCB totale + 3 x % SCB 3eme ° / grave si > 100 / pronostic vital si > 150
• Complications précoces +++
  • Complications générales
    • dans les 48 premières heures
      • Hypovolémie → hémodynamique / troubles hydro-électrolytiques
      • Hypothermie (réchauffer tout brûlé +++)
    • après les 48 premières heures
      • Dénutrition (cf hypercatabolisme +++)
      • Sepsis: infections responsables de 60% des décès par brûlure
  • Complications associées
    • détresse respiratoire: intoxication / OAP lésionnel ± ŠDRA
    • š de loge et ischémie (si brûlure circonférentielle ++)
    • IRn aiguë (fonctionnelle + rhabdomyolyse: NTA)
    • Complications de décubitus (MTEV / escarre.. cf item 50)
• Complications tardives
  • Séquelles esthétiques et fonctionnelles (rétractions) +++
  • Retentissement psychologique +++ / handicap social
  • Cancers cutanés

- Traitement

• Prise en charge pré-hospitalière (PMZ)
  • Mesures immédiates
    • Eloigner: mise à distance de l’agent causal
    • Refroidir: refroidissement cutané par de l’eau tiède (sauf si SCB > 20%)
    • Couvrir: pansements occlusifs stériles sur zones atteintes
    • !! Enlever les vêtements (restent collés sinon) / couverture
  • Traitement symptomatique pré-hospitalier
    • respiratoire (LVAS – O2 ± IOT) / hémodynamique (2 VVP – remplissage) / antalgique (morphiniques: cf item 66))
  • Modalités de prise en charge selon l'importance des brûlures ± transport médicalisé
    • Faible: SCB profonde < 1% (ou superficielle < 10%) → ambulatoire
    • Moyenne: SCB profonde = 1-10% (ou superficielle 10-20%) → hospitalisation (réa)
    • Grande: SCB profonde > 10% (ou superficielle > 20%) → centre de grands brûlés
• Mise en condition
  • Hospitalisation en Réa / centre de grands brûlés
  • Pose de 2VVP en peau saine / LVAS /à jeûn et bilan pré-opératoire
• Tt général = des complications
  • Tt des 4 complications constantes (cf supra) +++
    • Expansion volémique par cristalloïdes +++ (protocole de Percy ou d’Evans)
    • Réchauffement du patient (cf lutte contre la déperdition thermique)
    • Nutrition entérale (ou parentérale) hypercalorique systématique
    • !! pas d’Ab-thérapie systématique: seulement si infection clinique documentée
  • Tt symptomatique toujours associé
    • Antalgiques: morphine en PCA ± sédation (midazolam + morphinomimétiques)
    • O2 pour SpO2 ≥ 95% ± IOT pour ventilation mécanique
    • Correction des troubles hydro-électrolytiques selon ionogramme
    • Incision de décharge si brûlure circulaire (risque de š des loges: PMZ)
• Tt local = des brûlures
  • ≤ 2nd ° superficiel: Tt médical
    • Détersion des plaies / excision des phlyctènes
    • Topiques antiseptiques (argentique)
    • Cicatrisation dirigée: pansements stériles
  • ≥ 2nd ° profond: Tt chirurgical
    • Excision-greffe de peau mince (cuir chevelu ++) / précoce: sous 7 jours si possible
• Mesures associées
  • !! NPO SAT/VAT systématique (PMZ)
  • Certificat médical descriptif (PMZ)
    • Schéma + photographie pour bilan exact des brûlures
    • !! Indispensable si accident du travail: médico-légal
  • Déclaration en accident du travail le cas échéant +++
  • Prévention des C° de décubitus (HBPM / nursing) / ulcère de stress (IPP)
• Surveillance
  • Clinique: constantes / EVA +++ / poids (dénutrition) / diurèse
  • Paraclinique: ionogramme / prélèvements bactério répétés