201.c - Traumatismes abdominaux


Objectifs CNCI
– Evaluation de la gravité et recherche des complications précoces chez un traumatisé abdominal
– Identifier les situations d’urgence
Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ
– Aucune – Rupture splénique ± hémopéritoine
– PA / hémocue® / choc hémorragique
– Vitaux: cardioC / respiratoire / neuro
– Matité / défense / contracture / TR
– RTx / radio bassin / écho abdo +++
– Epanchement IP / hématomes SC
– Rupture splénique II : surveiller > J15
– Laparotomie écourtée diag. et thérap.
– Si perforant ou choc + épanchement
– Rate = splénectomie / foie = packing
– Si organe creux = bi-AbT / lavage		 – Trauma abdo = polytrau JPDC
– Gpe-Rh-RAI (x2)
– Bodyscan ssi stabilité hémoD
– Pas de chir si rétro-péritonéal
– MA-EduP post-splénectomie
– Pas de choc = pas de chirurgie



- Généralités

  • Dogmes +++
    • Tout traumatisé abdominal est un polytraumatisé JPDC (80%)
    • Tout polytraumatisé est un traumatisé abdominal JPDC (1/3)
  • Définitions
    • Contusions abdominales: traumatismes fermés / organes pleins → hémopéritoine ++
    • Traumatismes pénétrants: traumatismes ouverts / organes creux → pneumopéritoine ++
  • Epidémiologie
    • Etiologie = AVP dans 75% des cas +++ / homme jeune / mortalité = 30%
    • Rupture splénique dans 50% des contusions abdominales / ± hémopéritoine / fracture hépatique
    • Le choc hémorragique est la principale complication menaçant le pronostic vital


- Diagnostic

  • Examen clinique
    • Interrogatoire
      • Terrain: âge / atcd / allergies / SAT-VAT si plaie
      • Prises: médicamenteuse (AVK-aspirine) / toxique (alcool)
      • Anamnèse: mécanisme lésionnel +++ / lésions associées
      • Signes fonctionnels: douleur / š hémorragique
    • Examen physique
      • Constantes
        • PA / Hémocue® / FC / température / FR / SpO2 / HGT
      • Examen du polytraumatisé +++
        • Axes vitaux (PMZ)
          • hémodynamique: PA (< 90) / FC (> 120) / signes de choc
          • respiratoire: FR (> 20/min) / SpO2 (< 90%) / tirage-cyanose-sueurs
          • neurologique: Glasgow / pupilles / signes de localisation / HTIC
        • Lésions associées
          • uro-digestives: défense / matité des flancs / BU pour hématurie
          • ostéo-articulaires: palpation du cadre osseux / déformations
          • cutanées: plaie cutanée / SAT-VAT / lavage-exploration-pansement
      • Examen abdominal
        • Hémopéritoine: matité des flancs / défense / contracture
        • Pneumopéritoine: tympanisme / défense
        • TR: épanchement péritonéal / rectorragie
  • Examens complémentaires
    • Bilan du polytraumatisé (cf item 201)
      • Bilan pré-transfusionnel / pré-opératoire
        • Gpe-Rh-RAI / 2 déterminations (PMZ) / ECG / TP-TCA
      • Bilan de choc
        • NFSp / GDS-lactates / iono-urée-créat
        • BHC
        • CIVD / glycémie / CPK / troponine
      • Imagerie d'urgence (salle de déchocage) (3)
        • RTx: élimine un hémothorax comme autre cause de choc
        • Radio de bassin: élimine une fracture comme autre cause de choc
        • Echo abdominale +++ 
          • Recherche épanchement intra-péritonéal (cul-de-sac / récessus)
          • Recherche un hématome sous-capsulaire splénique ou hépatique
      • TDM corps entier (TAP injecté à défaut)
        • Ssi stabilité hémodynamique (PMZ)
        • Recherche hémopéritoine (hyperdense) / pneumopéritoine (hypodense)
        • Recherche fracture-lésions-hématomes de la rate / du foie / du rein
    • Bilan pancréatique
      • lipasémie-amylasémie ± IRM pancréatique



- Evolution

  • Complications de tout traumatisme abdominal
    • Choc hémorragique sur hémopéritoine +++ (cf item 200)
      • La principale cause de mortalité chez les traumatisés abdominaux
      • !! hématome rétro-péritonéal = CI formelle à la chirurgie (cataclysmique) (fracture du bassin ++) (PMZ)
        • → artério-embolisation
    • Complications infectieuses
      • Péritonite aiguë
        • sur rupture d’un organe creux / syndrome infectieux ± contracture
        • antibiothérapie ± toilette péritonéale sur laparotomie
      • Abcès sous-phrénique
        • Collection purulente sous-diaphragmatique / à distance du trauma
        • Evoquer devant défense + Sd infectieux + dyspnée-hoquet (par irritation)
        • CAT = drainage percutané sous TDM + AbT (C3G + aminoside)
  • Complications spécifiques selon le type de traumatisme
    • Rupture splénique secondaire sur hématome sous-capsulaire
      • Hématome contenu uniquement par le péritoine
      • Risque de rupture secondaire: max à J15 post-trauma ⇒ surveillance prolongée en milieu hospitalier+++
    • Splénectomie
      • Pancréatite aiguë / thrombocytose réactionnelle / infections


- Traitement

  • Mise en condition
    • Hospitalisation / en urgence / en Réa / pronostic vital
    • Oxygénothérapie / monitoring cardio-tensionnel / pose 2VVP
    • Repos au lit / maintien à jeun (urgence chirurgicale potentielle)
  • Tt médical symptomatique (+++)
    • Tt du choc: maintien de la stabilité hémodynamique (cf item 200)
      • Remplissage: cristalloïde ou colloïdes 500ml/15min IVL
      • Noradrénaline: 0.2μg/kg/min en IVSE jusqu’à 5μg/kg/min
      • Transfusion: culots globulaires ± plaquettaires selon NFS
    • Antalgiques / ventilation
      • Antalgiques selon EVA: titration mophinique IV (cf item 66)
      • Si Glasgow < 8: sédation ± intubation pour ventilation
  • Tt chirurgical = laparotomie
    • Indication +++
      • Plaie perforante
      • Choc + épanchement IP
      • !! jamais indiquée si patient hémodynamiquement stable: pas de choc = pas de chirurgie (PMZ)
    • Laparotomie « écourtée » à visée diagnostique et thérapeutique
      • Quel que soit le traumatisme abdominal
        • Laparotomie = incision médiane
        • 1er temps exploratoire / prélèvements pour ex. bactério
        • Evacuation de l’hémopéritoine (système Cell-saver®)
        • Lavage (« toilette ») péritonéal au décours / drains
      • En cas de traumatisme splénique
        • Tt chirurgical seulement si instabilité malgré plus de 2 CGR
        • Splénectomie d’hémostase / envoi de la pièce en anapath. / drains
      • En cas de traumatisme hépatique
        • Packing: tamponnement péri-hépatique par des champs ± sutures
        • !! Ne pas mobiliser le foie: risque d’embolie gazeuse ou désarmorçage
        • Refermer en laissant les champs (!) / retrait à 24-48h par laparotomie
      • En cas de traumatisme pancréatique
        • Seulement si rupture du canal de Wirsung: pancréatectomie gauche
        • Si rupture chez un patient stable: CPRE pour prothèse endo-canalaire ++
  • Mesures associées
    • Si plaie cutanée: SAT-VAT
    • Si péritonite: bi-antibiothérapie = Augmentin® + Gentamicine
    • Si splénectomie: éducation et prophylaxie (PMZ)
      • Port d’une carte de splénectomisé
      • Education du patient: consulter en urgence devant toute fièvre
      • Vaccins: pneumocoque / grippe / haemophilus / méningocoque
      • Antibioprophylaxie prolongée par oracilline (péni V 1 MUI 2x/j):
        • → 5ans (enfant) / 2ans (adulte) / au long cours si patient ID
    • P° des C° de décubitus (bas ± HBPM) / ulcère de stress (IPP)
  • Surveillance +++
    • Clinique: PA / FC / Hemocue® / T / transit / ex. abdo / s. de choc
    • Paraclinique: NFS-P / TP-TCA / BHC / lipase / TDM abdo répétés