206 - Hypoglycémie


Objectifs CNCI
- Diagnostiquer une hypoglycémie
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ
- Polycopié national: item 206 - Glycémie < 0.5 g/L
- š neuro-végétatif
- š neuro-glucopénique
- Fonctionnel / iatrogène / organique
- Signe neuro = élimine fonctionnel
- Epreuve de jeûne
- Resucrage 15 g p.o. puis sucre lent
- G30 50mL i.v.d. puis G10 en i.v.l.
- Tr. csc ou neuro = glycémie
- Resucrage en urgence
- Alcool / médicaments
- Insulinome = recherche NEM
- Education au décours



- Définition

  • Hypoglycémie (triade de Whipple)
    • = constatation simultanée de signes neuroglucopéniques et d’une glycémie basse
    • et correction des symptômes lors de la correction de la glycémie (après resucrage)
    • En pratique, valeurs seuils (!! mais ne suffisent pas)
      • chez le non-diabétique: glycémie < 0.50 g/L (2.8 mM)
      • chez le diabétique: glycémie < 0.60 g/L (3.3 mmM)


- Etiologies

  • Hypoglycémies fonctionnelles
    • Les plus fréquentes / !! Jamais de syndrome neuro-glucopénique ou coma
    • Idiopathiques +++
      • Chez un sujet anxieux / en post-prandial tardif
      • Tableau peu grave: syndrome neuro-végétatif mineur
    • En post-chirurgie digestive
      • Si intervention accélérant la vidange gastrique (absorption trop rapide)
      • Ex: gastrectomie / gastro-entérostomie / gastro-jéjunostomie
  • Hypoglycémies iatrogènes et toxiques
    • Alcool +++
      • Doser systématiquement la glycémie chez l’alcoolique (Sd confusionnel)
    • Tt anti-diabétique +++
      • Insulinothérapie et ADO: insulinosécréteurs (sulfamides hypoglycémiants +++)
      • Rechercher une interaction médicamenteuse ++ (inhibiteurs enzymatiques)
    • Quinine
      • A toujours évoquer en priorité devant troubles neuro dans un paludisme traité
      • (cf hypoglycémie plus fréquente que neuro-paludisme; cf item 99 )
    • Béta-bloquants (à forte dose)
      • Par inhibition adrénergique = inhibition glycogénolyse et lipolyse
      • !! masquent le syndrome neuro-végétatif: neuroglucopénie direct
    • Autres
      • Pentamidine / AINS / Dextroprophène
  • Hypoglycémies organiques
    • Les plus rares mais aussi les plus graves
    • Avec hyperinsulinisme
      • Insulinome
        • = Adénome des cellules β de Langerhans (bénin dans 90% des cas)
        • Cause la plus fréquente d’hypoglycémie organique (mais reste rare: i <1/10 000)
        • Peut s’intégrer dans une NEM de type 1 (hyperparathyoïdie / Adénome HP)
      • Hyperinsulinisme du NN de mère diabétique
    • Sans hyperinsulinisme
      • Déficit en cortisol: insuffisance surrénale (périphérique) ou corticotrope (central)
      • Déficit en GH
      • IHC sévère: TP < 30% +/- associé à une encéphalopathie hépatique
      • Autres: dénutrition sévère / hypoglycémie auto-immune / T. extraP sécrétant IGF-2, etc.


- Diagnostic positif

  • !! Dogme
    • Tout trouble de la vigilance ou signe neurologique doit faire rechercher une hypoglycémie
    • → DEXTRO au moindre doute ++++ ( PMZ )
  • Clinique
    • Syndrome neuro-végétatif
      • Signes adrénergiques
        • (cf synthèse de catécholamines pour compensation de l’hypoglycémie)
        • Sueurs +++ / pâleur / tremblements
        • Anxieté / irritabilité / faim douloureuse
        • Palpitations / tachycardie (voire angor)
      • !! Peut être absent si
        • Neuropathie végétative du diabétique (+++)
        • Prise de béta-bloquants
        • Hypoglycémies à répétition (« insensibilisation »)
    • Syndrome neuro-glucopénique
      • = glucopénie cérébrale: plus de compensation efficace
      • Tableau neurologique polymorphe +++
        • Céphalées / paresthésie / sensation de froid
        • Ophtalmoplégie: diplopie / hémiplégie transitoire
        • Crise comitiale généralisée
        • Syndrome confusionnel +/- coma
    • Coma hypoglycémique (GCS ≤ 8)
      • Installation souvent brutale
      • Sueurs profuses / signe de Babinski bilatéral
      • Coma « agité » +/- crises comitiales
      • Pas de signes de localisation +++
      • !! Réversibilité rapide après resucrage
  • Paraclinique
    • Glycémie capillaire en 1ère intention
    • Glycémie veineuse: pour confirmation
      • Hypoglycémie si glycémie < 0.5g/L (< 2.8mM)


- Traitement / CAT

  • Si syndrome neuro-végétatif isolé
    • = patient calme et conscient: prise en charge ambulatoire
    • Resucrage per os: sucre ou boisson sucrée: 3 morceaux de sucre (15g) immédiatement
    • Puis glucide à index glycémique faible: sucre lent: pain +++ (prévention d’une récidive)
  • Si syndrome neuro-glucopénique
    • = patient conscient mais confus/agité ou signe neurologique
    • Mise en condition
      • Urgence thérapeutique / LVAS et PLS si trouble de conscience
      • Arrêt des médicaments sauf insuline du diabétique: adaptation ( PMZ )
      • Prélèvement veineux en urgence pour glycémie + peptide C
    • Administration de glucose
      • Injection 2 ampoules 50mL G30 en IVD
      • Puis perfusion G10 en IVL → maintenir [glycémie] ~ 1.5 – 2g/L
    • Administration de glucagon: 1-2mg en SC ou IM
      • En pratique
        • glucagon surtout si G30 IVD impossible (pas de VVP)
        • patient agité / au domicile (IM facile pour la famille)
      • !! Glucagon inefficace si:
        • Hypoglycémie alcoolique (pas de glycogène)
        • Hypoglycémie sous sulfamides (cf problème = insuline)
    • Surveillance
      • Glycémie capillaire horaire / 4-6 repas/j
  • Si coma hypoglycémique
    • Mise en condition
      • Hospitalisation en REA / urgence vitale / pose VVP
      • Mise en PLS + libération des VAS (canule de Guedel)
      • Prélèvement veineux en urgence pour glycémie + peptide C
    • Administration de glucose
      • Injection 1 à 2 ampoules de 50mL G30 en IVD
      • Perfusion G10 en IVL pour maintien [Gly] à 1.5 – 2g/L
    • Administration de glucagon
      • 1-2mg en IM: cf indications supra
    • Surveillance
      • Glycémie capillaire horaire / 4-6 repas/j
  • Diagnostic et Tt étiologique +++
    • Education du patient ( PMZ )
      • Pas d’auto-médication (AINS ++)
      • Auto-surveillance / auto-adaptation de l’insuline
      • CAT en cas de signes de malaise hypoglycémique
    • Reprendre Tt anti-diabétique
      • Diminuer la dose de sulfamides ou d’insuline
      • !! Remarque
        • Si hypoglycémie sous insuline: NE PAS arrêter l’insuline ( PMZ )
        • → poursuite avec adaptation posologique / cf risque d’acidose ++


- Diagnostic étiologique

  • !! après resucrage (cf CAT en urgence): ne doit jamais retarder le Tt ( PMZ )
  • 1. Interrogatoire = éliminer une étiologie iatrogène ou toxique +++
    • Alcool à toujours évoquer +/- dosage alcoolémie si doute
    • Diabète / si oui: rechercher insulinothérapie ou sulfamides
    • Prise médicamenteuse: BB / quinine / potentiateurs des sulfamides (SADAM)
  • 2. Si pas iatrogène: fonctionnel ou organique ?
    • Rechercher atcd personnels et familiaux
      • adénome hypophysaire / IHC / insuffisance surrénale ou corticotrope
      • si suspicion d’insuffisance surrénale: test au Synacthène avant épreuve de jeune
    • Orientation clinique
      Hypoglycémie fonctionnelle
      Hypoglycémie organique
      Terrain
      • Terrain anxieux
      • Hypoglycémies anciennes
      • Prise de poids récente
      • Rechercher NEM 1
      Survenue
      • Post-prandial tardif
      • !! Jamais pendant jeune
      • Après un effort
      • A jeun ++ (fin de nuit)
      Clinique
      • Sd neuro-végétatif
      • !! Jamais de Sd neuro-glucopénique ( PMZ )
      • Sd neuro-végétatif ↓
      • Sd neuroglucopénique voire coma d’emblée possible
      Glycémie
      • malaise = N ou ~ ↓
      • à jeun = normale
      • malaise = ↓↓
      • à jeun = ↓
    • Epreuve de jeune = confirmation étiologique +++
      • Modalités pratiques (3×2)
        • → Maintenir le patient à jeun pendant 72h (eau autorisée)
        • Mise en condition
          • Hospitalisation en endocrinologie
          • Pose VVP avec G10 prêt à être perfusé
        • Bilan biologique
          • au début puis 1x/4h / si malaise ou dextro < 0.5g/L
          • Glycémie veineuse / insulinémie / peptide C (synthèse endogène)
        • Surveillance
          • Clinique + glycémie capillaire régulière (horaire)
          • ARRET si neuroglucopénie ou glycémie < 0.40 g/L
      • Résultats :