– Définition

• Malaise grave du nourrisson = accident de survenue inopinée et brutale
• donnant une impression de mort immimente pour l’obervateur (parents)
• associant à divers degrés
  • trouble du tonus:hypo ou hypertonie
  • modification de la coloration: pâleur / cyanose
  • troubles respiratoires: apnées
  • troubles de la conscience: perte de connaissance

- Etiologies

• Digestives: RGO (= le diagnostic d’élimination +++) / IIA
• Respiratoires: obstruction VAS = rhinite obstructive-inhalation / pathologie laryngée = CE-angiome
• Neurologiques: crise convulsive ± fébrile / maltraitance = HSD-š des bébés secoués
• Infectieuses: bronchiolite à VRS / coqueluche / toute infection bactérienne / sepsis
• Métaboliques: hypoglycémie / hypocalcémie
• Cardiaques: TDR-TDC / cardiopathie congénitale ± cyanogène
• Intoxication: CO++

– Diagnostic

• Clinique
  • Poser le diagnostic positif (1 + 4)
    • accident de survenue inopinée et brutale
    • associant à divers degré
      • trouble du tonus (hypo ou hypertonie)
      • modification des téguments (pâleur, cyanose)
      • troubles respiratoires (apnées)
      • troubles de la conscience (perte de connaissance)
  • Interrogatoire des parents
    • Préciser le terrain
      • Eléments classiques du carnet de santé (5)
        • Naissance / atcd / développements PM et SP / vaccin
      • Eléments spécifiques devant un malaise grave
        • Atcd familiaux ou personnels MGN / épilepsie / mort subite
        • FdR de MSN : couchage / alimentation / mode de garde / traitement
        • Contexte socio-économique / FdR de maltraitance / chauffage (CO)
    • Caractériser le malaise
      • Circonstances de survenue +++
        • Horaire / par rapport: au repas / au sommeil
        • Notion de fièvre / contage récent
        • Notion de traumatisme / chute
        • Notion de syndrome de pénétration (jeux)
      • Description précise
        • Mode d’installation (prodromes) / résolution / durée
        • Perte de connaissance / modification coloration / tonus
        • Perte d’urine / mouvements anormaux / morsure langue
        • Etat post-critique (somnolence) / rapidité de récupération
        • Présence de  régurgitations sur vêtements / oreiller (RGO)
        • Delai écoulé entre épisode et consultation (maltraitance)
  • Examen physique du nourrisson
    • Rechercher des signes de gravité ( PMZ )
      • terrain: nourrisson < 3 mois
      • hémodynamiques: TRC > 3s / hypoTA / tachyC ou bradyC
      • respiratoires: apnée / cyanose / sueurs / SpO2 < 95%
      • neurologiques: trouble de la conscience / déficit / clonies
    • Orientation étiologique
      • Prise des constantes: PA-FC / FR -SpO2 / dextro / température ( PMZ )
      • Recherche d’une foyer infectieux: BU / crépitants / otoscopie
      • Examen neuro: syndrome méningé ( PMZ ) / signes focaux / HTIC
• Paraclinique
  • Bilan systématique en 1ère intention +++
    • Pour évaluation du retentissement (2)
      • Gaz du sang artériels avec lactates (rechercher acidose)
      • ASAT-ALAT (cytolyse bas débit) / CPK (rhabdomyolyse)
    • Pour diagnostic étiologique (6)
      • NFS-CRP
      • Glycémie ( PMZ )
      • Iono-urée-créatinine (déshydratation)
      • Calcémie (hypocalcémie)
      • Radiographie de thorax
      • ECG avec mesure du QT
  • Bilan complémentaire selon orientation étiologique clinique
    • Examens fréquents
      • Si régurgitations: ph-métrie des 24h +/- endoscopie (RGO)
      • Si notion de convulsion / signes neurologiques = EEG
      • Si anomalie neuro / syndrome méningé = TDM cérébrale +/- PL
      • Si toux / dyspnée = recherche VRS (IF) et coqueluche (PCR)
    • Examens de 2nde intention
      • Si anomalie ECG = holter ECG +/- réflexe oculo-cardiaque
      • Si syndrome de pénétration ou RTx anormale = fibroscopie bronchique
      • Si FdR d’intoxication = dosage HbCO / toxiques urinaires
      • Si pas d’étiologie = bilan métabolique (pyruvate / amoniémie / cétonurie)

– Traitement

• Hospitalisation (PMZ) systématique devant tout malaise grave du nourrisson
• Monitoring (scope / SpO2) indispensable: risque de récidive à court terme et de MSN
• Bilan étiologique minimal indispensable (cf paraclinique): GDS-lactates / glycémie / calcémie / ...
• Selon le bilan étiologique
  • Cause identifiée et bénigne (90% des cas)
    • Traitement de la cause: RGO / bronchiolite, etc.
    • Prévention des récidives: éducation des parents
  • Cause non identifiée
    • Prise en charge spécialisée (Holter ECG, EEG, etc)
    • Discuter monitoring au domicile si récidives (rarement) 2 indications :
    1. malaise sans cause identifiée, particulièrement si récidive
    2. angoisse familiale liée à Â à‚  des ATCD de MIN
• Réassurance et information des parents +++
  • En l’absence de SdG: rassurer les parents: pas de séquelle ni de risque de mort subite
  • Information précise sur la cause sous-jacente / prévention / traitement mis en place
  • Dans tous les cas: vérifier conditions de couchage / compréhension des parents

– Synthèse pour questions fermées

• Quelles sont les 2 indications d’un monitoring au domicile ?
  - malaise sans causes identifiées ± récidive / angoisse liée à des ATCD de mort inattendue du nourrisson