– Généralités

• 4 questions systématiques
  • Niveau: distinguer une occlusion du grêle ou du colon
  • Mécanisme: obstruction / strangulation / fonctionnelle
  • Étiologie: CCR / bride / IIA / volvulus / ...
  • Risque de perforation: signes de souffrance
• Mécanismes de l’occlusion
  • Occlusion par obstruction = obstacle mécanique
    • du grêle: hyperpéristaltisme réactionnel +++ / C°: ischémie digestive
    • du colon: accumulation de gaz +++ / C°: distension puis perforation
  • Occlusion par strangulation = torsion (volvulus) ou incarcération
    • !! C° = vasculaires: cf ischémie de la paroi puis perforation en < 8h
  • Occlusion fonctionnelle = iléus réflexe
    • = inhibition du péristaltisme digestif secondaire à une inflammation voisine
    • Pas de péristaltisme (donc pas de vomissement !) mais météorisme +++

– Etiologies

	Hautes (grêle)	Basses (colon)
Par obstruction	Obstacle pariétal Tumeur du grêle: métastases ++ Sténoses non tumorales: Crohn (Koenig) /hématome (AVK) / ischémiques Obstacle intra-luminal Corps étrangers: enfants en bas âge ++ (sortie par voies naturelles à 90%) Š de Bouveret: occlusion duodénale par fistule cholécysto-entérique sur cholécystites chroniques/récidivantes Iléus biliaire: occlusion iléale fistule cholécysto-entérique sur cholécystites chroniques/récidivantes Obstacle extrinsèque Carcinose péritonéale: métastases péritonéales Compression: utérus polymyomateux / kyste ovarien / PK pancréatique, etc.	Cancer colo-rectal +++ (cf. item 148) !! 70% des occlusions coliques / mode de révélation de 20% des CCR Clinique: installation progressive / alternance diarrhée-constipation / AEG Paraclinique: ASP typique / lavement hydrosolubles en « trognon de pomme » Fécalome: à rechercher systématique chez tout patient âgé: TR (PMZ) Diverticulite du sigmoïde: cf forme pseudo-tumorale sténosante (cf item 244) Corps étranger: tout et n’importe quoi par le cul…
Par strangulation	Occlusion sur brides (= adhérences péritonéales) !! Cause la plus fréquente d’occlusion digestive dans les pays développés FdR = atcd de laparotomie (toujours rechercher appendicectomie +++) Etranglement herniaire (cf item 245) → palpation des orifices herniaires systématiques (PMZ) Invagination intestinale aiguë (cf item 195) Chez l’enfant  +++/ rechercher tumeur du grêle ou polype chez l’adulte Diverticule de Meckel Reliquat embryonnaire / torsion par bride entre diverticule et paroi	!! concerne seulement les parties mobiles du colon: sigmoïde +++ / caecum + Volvulus du sigmoïde (60-80% des cas) Terrain: patients âgés (>70ans) / constipés / hospitalisés / dolicho-colon = FdR Clinique: douleur intense et brutale / météorisme prédominant à gauche ASP: image typique de « U inversé » +++ Volvulus de caecum (+/- colon droit / ~20% des cas) Terrain: âge >60ans / F > H / constipation / CCR du colon gauche Clinique: douleur brutale / vomissement ++ / arrêt des gaz inconstant ASP: NHA au niveau de l’hypochondre gauche (cf position non anatomique)
Fonctionnelles	Iléus réflexe Toute infection intra-abdominale (abcès, appendicite, sigmoïdite, PNA, PA, etc.) Toute opération chirurgicale +++ (surveiller transit en postop: PMZ)	Š d’Ogilvie Définition = dilatation colique sans obstacle sur colon sain (« colectasie aiguë idiopathique ») Mécanisme: par déséquilibre Σ / pΣ Clinique Terrain = H > 60ans +++ / contexte médical ou chirurgical Distension abdominale majeure et diffuse: ventre tympanique sans BHA Arrêt des matières et des gaz / pas de signes péritonéaux (pas de défense) Paraclinique Aucun argument pour une étiologie organique retrouvé +++

– Diagnostic

• Clinique
  • Interrogatoire
    • Atcd médicaux: constipation / MICI / hémorroides / diverticulose / CCR
    • Atcd chirurgicaux: laparotomie: rechercher cicatrice abdominale +++
    • Prise médicamenteuse: ralentisseurs du transit / neuroleptiques / opiacés
    • Tétrade du š occlusif: AMG / vomissements / DA / météorisme
    • Signes associés: fièvre / deshydratation
  • Examen physique
    • Examen abdominal
      • Carrré de l'occlusion

      	AMG	Vomissements	Douleur	Météorisme
      Grêle	tardif	précoces & clairs	+++	si iléon
      Colon	précoce	tardifs & fécaloïdes	+	+++
      Obstruction	progressifs		spastique	diffus ondulations péristaltiques
      Strangulation	brutaux		intense	asymétrique silencieux
      Fonctionnel	rapide	inconstants	progressive	rare (Ogilvie)

      • OH (PMZ): étranglement
      • TR (PMZ): fécalome
      • Globe vésical: RAU
    • Retentissement - SdG (PMZ)
      • DA en FID: doit faire craindre une souffrance caecale
      • Signes péritonéaux: TR douloureux / défense ou contracture à la palpation
      • Deshydratation: hypovolémie sur 3ème secteur (obstruction++)
      • Sepsis: fièvre / sepsis sur translocation (strangulation++)
      • Choc: septique ou hypovolémique
• Paraclinique
  • !! En cas de signes de gravité: AUCUN ne doit retarder le Tt chirurgical (PMZ)
  • Pour diagnostic positif
    • Abdomen sans préparation (ASP)
      • En 1ère intention devant tout syndrome occlusif aigu
      • 3 clichés: ASP de face couché + de face debout + centré sur les coupoles
      • !! NPO de rechercher le pneumopéritoine (air sous les coupoles)
      • Remarque: NHA non spécifiques: aussi dans diarrhée et ischémie digestive
        

        	ASP debout = NHA	ASP couché
        Grêle	nombreux centraux larges > hauts	valvules conniventes (plis fins, nombreux, d’un bord à l’autre de l’intestin)
        Colon	peu nombreux périphériques hauts > larges	haustrations coliques (plis courts, épais, ne joignant pas les 2 bords)
        Obstruction	NHA très nombreux
        Strangulation	Anse en arceau (« grain de café ») avec NHA aux pieds
        Fonctionnelle	Peu ou pas de NHA

    • TDM abdominale injectée avec opacification par voie basse aux hydrosolubles
      • Examen de référence pour diagnostic et évaluation du retentissement
      • !! Seulement si pas de signe de gravité: ne doit pas retarder le Tt (PMZ)
      • Pour le diagnostic
        • positif: distension localisée d’un segment digestif
        • topographique: occlusion à la jonction entre segment normal et dilaté
        • étiologique: recherche tumeur / bride, etc.
  • SdG paracliniques
    • Biologiques
      • Acidose métabolique (i-u-c-GDS)
      • Š inflammatoire (NFS-VS-pCR)
    • Radiologiques (TDM > ASP)
      • Risque de perforation: distension caecale > 9 cm à l’ASP / 10 cm à la TDM
      • Mécanisme: occlusion par strangulation (bride ou étranglement herniaire ++)
      • Pneumopéritoine / Epanchement péritonéal
      • Epaississement pariétal sous muqueux (oedème)
      • Amincissement pariétal non rehaussé (ischémie)
      • Pneumatose ou aéroportie (= nécrose pariétale)
  • Pour bilan pré-thérapeutique
    • Bilan pré-opératoire
      • Bilan pré-transfusionnel: Gpe sg / Rh / RAI
      • Cs anesthésie / ECG et RTx / TP-TCA
    • Test à la gastrograffine
      • Parfois utile en cas d’occlusion grêlique incomplète sans signe de gravité
      • Ingestion d’un index hydrosoluble radio-opaque et ASP à intervalles réguliers
      • → lève l’occlusion dans 2/3 des cas / chirurgie si caecum non atteint à H6

– Complications

• Suivant le niveau/mécanisme, 2 causes pour une même complication
  • Dans les occlusions du grêle par strangulation = ischémie
    • Signes de souffrance: douleur intense +/- défense
    • En biologie: hyperleucocytose à la NFS
  • Dans les occlusions du colon par obstruction = dilatation
    • Par accumulation de gaz en amont / dilatation caecale: colectasie si diamètre > 7cm
    • Risque imminent de perforation diastatique si distension caecale à 10-12cm à l’ASP
  • Dans les deux cas: un même risque = la perforation (PMZ)
    • Perforation par dilatation (dite « diastatique » si colectasie caecale) ou sur ischémie
    • Complication: péritonite stercorale / gravité ++ (cf patient déshydraté en plus)
• Dans tous les cas: conséquences métaboliques = « 3ème secteur »
  • = troubles hydro-électrolytiques et acido-basiques (cf item 219)
  • si occlusion du grêle:
    • Vomissements précoces et abondants = DEC puis déshydratation globale
    • si occlusion haute: liquides gastriques = perte de H+ = alcalose métabolique
    • si occlusion basse: liquides biliaires = perte de HCO3- = acidose métabolique
  • si occlusion du colon
    • Vomissements tardifs et liquides mixtes (NaCl, HCO3-, H+, etc.)
    • → déshydratation générale plus tardive et pas de troubles acido-basiques

– Traitement

• Mise en condition
  • Hospitalisation systématique: en urgence / en chirurgie
  • Pose d’une VVP / pose d’une sonde naso-gastrique (SNG)
  • Maintenir le patient à jeun (PMZ) / bilan pré-opératoire
  • Informer le patient du risque de stomie si chirurgie à chaud +++
• Tt symptomatique
  • Rééquilibration hydro-électrolytique +++ : réhydratation +/- selon iono
  • Tt antalgique: paracétamol en IV (Perfalgan®) + vessie de glace
  • Tt antispasmodique: Spasfon® en IV
• Aspiration par sonde naso-gastrique
  • Systématique en 1ère intention devant tout syndrome occlusif
  • Objectifs: vidange de l’intestin / ↓ la distension / Pº inhalation
  • !! NPO « réflexes-SNG » +++
    • Compensation volumique par cristalloïdes IV dès 500mL
    • Prévention de l’ulcère de stress par IPP en IV
    • Prévention inhalation: patient en position 1/2 assise
• Tt chirurgical
  • Indications
    • En urgence si SdG: fièvre / défense / hyperleucocytose / distention > 10cm
    • En pratique: en urgence devant toute occlusion par strangulation +++
    • En 2nde intention après SNG si syndrome occlusif obstructif persistant
  • Modalités (exemple d’une occlusion sur bride: 10)
    • Laparotomie (> coelioscopie)
    • Exploration de la cavité péritonéale: prélèvements
    • Bilan lésionnel = examen de la viabilité (recherche nécrose)
    • Détorsion si strangulation / extraction si obstruction, etc
    • Tt étiologique: section de la bride +/- viscérolyse
    • Vidange rétrograde manuelle +++
    • Résection des segments non viables
    • Ex anapath. de la pièce operatoire (PMZ)
    • Anastomose: en 1 temps (++) ou 2 temps
    • Toilette péritonéale / drains / fermeture
• Stratégies thérapeutiques spécifiques
  • Syndrome occlusif sur CCR (cf item 148)
    • Si colon viable: colostomie simple en amont du CCR puis bilan puis chirurgie à froid
    • Si caecum non viable: colectomie subtotale avec anastomose iléo-rectale (réservoir)
    • Alternative non chirurgicale: endoscopique: endoprothèse par voie basse (ECN 05)
  • Volvulus du sigmoïde
    • En 1ère intention (si pas de SdG) = réduction puis chirugie à froid
      • par tube de Faucher sous recto-sigmoïdoscopie
      • puis résection colique segmentaire à distance (1S): Pº des récidives (PMZ)
    • Si SdG ou échec de la réduction
      • Tt chirurgical en urgence = résection et stomie (car à chaud)
      • Rétablissement de la continuité à distance (2-3M)
  • Syndrome d’Ogilvie
    • Tt médicamenteux = Prostigmine® 0.5mg en IVL (anticholinestérasique)
    • Tt chirurgical si échec médicamenteux + coloscopie ou si SdG
• Mesures associées
  • P° des Cº de décubitus: HBPM / bas de contention / nursing
  • Antibioprophylaxie: péri-opératoire (ex: augmentin IV 2g/j sur 3J)
• Surveillance
  • Clinique: reprise du transit (PMZ) / disparition du syndrome occlusif
  • Paraclinique: !! pas d’examen de controle si pas de complications
  • Si pas de reprise du transit évoquer: iléus paralytique +++ ou récidive

– Synthèse pour questions fermées

• Quels sont les 4 signes de l'occlusion (carré de l'occlusion) ?
  - AMG / n/v / DA / météorisme
• Femme de 70 ans : douleur hypochrondre droit puis š occlusif ?
  - iléus biliaire
• Qu'est-ce qu'une aéroportie et que cela vous inspire-t-il chez un patient en occlusion ?
  - présence d'air dans la veine porte (au scanner) / très grave (nécrose digestive étendue, l'air passe dans la veine porte...)