– Généralités

• Définition
  • Colopathie fonctionnelle = troubles fonctionnels intestinaux (TFI)
  • Caractéristiques communes à tous les TFI
    • Absence de substrat organique aux symptômes
    • Evolution chronique et toujours bénigne
    • Le diagnostic de TFI est toujours un diagnostic d’élimination (PMZ)
• Epidémiologie
  • TFI = fréquents +++: 20% de la population générale en France
  • Enjeu de santé publique: coût élevé pour la société (525€/patient/an)
• Physiopathologie
  • Mal connue et multifactorielle:
  • Association variable de:
    • Facteurs psychologiques
    • Hypersensibilité viscérale
    • Troubles de la motricité intestinale
    • Séquelles d’une gastro-entérite aiguë
    • Perturbation de l’immunité intestinale (μ-inflammation)
    • Altération de la flore fécale
• Classification
  • !! Condition impérative pour diagnostic
    • Apparition des symptomes depuis ≥ 6M
    • et présence continue depuis ≥ 3M avant diagnostic
  • Classification de Rome III (2006) = 6 sous-groupes de colopathies fonctionnelles
    • Syndrome de l’intestin irritable: le plus fréquent des TFI
    • Constipation fonctionnelle: cf item 300
    • Diarrhée fontionnelle: cf item 303
    • Ballonement abdominal fonctionnel
    • Syndrome des douleurs abdominales fonctionnelles
    • TFI aspécifiques

– Diagnostic

• Clinique
  • Interrogatoire
    • Terrain
      • Femme jeune ++ / personnalité anxieuse ou dépressive
      • Comorbidités classiques (fibromyalgie, lombalgies, fatigue chronique..)
    • Anamnèse
      • Evolution chronique (> 6M) / symptômes ≥ 3M en continu
      • Fluctuante: ↑ des symptôme si stress / ↓ pendant les vacances
      • Disparition des symptômes la nuit / pas d’aggravation
    • Signes fonctionnels = association variable de
      • Douleur abdominale +/- ballonement
      • Troubles du transit: constipation et/ou diarrhée
      • Š dyspeptique associé: cf annexe
      • Signes extra-digestifs: céphalées, dyspareunies, etc.
  • Examen physique
    • Douleur évocatrice de TFI si
      • Douleurs soulagées par émission de gaz ou de selles
      • Siège de la douleur variable (péri-ombilical ++)
      • Modification des symptômes selon le régime alimentaire
    • Signes négatifs +++ (PMZ)
      • Etat général conservé: pas d’AEG
      • Examen physique (dont TR: rectorragie) normal
    • Manifestations extra-digestives associées ++
      • Syndrome de fatigue chronique
      • Syndrome de la vessie douloureuse (cystite chronique)
      • Lombalgies chroniques
      • Dysménorrhée / dyspareunies
  • Diagnostic syndromique
    • Š de l’intestin irritable +++
      • Comme pour tous les TFI: depuis > 6M et ≥ 3M en continu
      • Inconfort ou douleur abdominale avec ≥ 2caractéristiques parmi ces 3:
        • Soulagée par la défécation
        • Modification de la fréquence des selles (diarrhée ou constipation)
        • Modification de la consistance des selles (plus dures ou plus molles)
    • Autres TFI = si critères insuffisants pour définir un syndrome de l’intestin irritable
      • selon le signe digestif prédominant:
        • Constipation fonctionnelle = constipation sans douleur
        • Diarrhée fonctionelle = diarrhée sans douleur
        • Ballonement fonctionnel = ballonement sans douleur
        • Douleur abdominale fonctionnelle: douleur sans modification de la fréquence ou de la consistance
    • Dyschésie = constipation terminale
      • Difficultés à exonérer / efforts de poussée répétés
      • Sensation d’évacuation incomplète
      • Manoeuvres endorectales ou endovaginales
      • Causes classique de dyschésie cf item 300
        • troubles de la statique pelvienne +++ (prolapsus)
        • dyssynergie abdomino-pelvienne / méga-rectum
• Paraclinique
  • !! Remarque
    • Il doivent tous être normaux: les TFI sont un diagnostic d’élimation
    • Mais ne pas multiplier les examens: entretient la demande du patient
  • Bilan biologique minimal (5)
    • NFS (anémie microcytaire) / VS-CRP (syndrome inflammatoire)
    • Iono sang (THE) / glycémie (diabète) / TSH +++ (dysthyroïdie)
  • Iléo-coloscopie totale
    • Indications de la coloscopie (éliminer un CCR) (2×4)
      • Terrain et anamnèse
        • Atcd personnel ou familial de CCR ou de polype
        • Age d’apparition des symptômes > 50ans
        • Apparition ou modification récente des symptômes
        • Résistance à un Tt symptomatique bien conduit
      • Signes d’alarme cliniques
        • AEG (asthénie / amaigrissement ++ / anorexie)
        • Hémorragie digestive (anémie / rectorragies / méléna)
        • Anomalie à l’examen physique (masse, TR, défense..)
        • Syndrome rectal (épreintes / ténesme / faux-besoins)

– Traitement

• Prise en charge
  • Ambulatoire / au long cours / relation médecin-malade ++
• MHD
  • Régime pauvre en FODMAP
  • Si ballonement: régime pauvre en fibres
  • Si constipation: régime riche en fibres / hydratation suffisante / exercice physique
  • Si diarrhée: régime pauvre en résidus (riz et pâtes)
• Tt symptomatique
  • Si douleurs abdominales: anti-spasmodiques (Spasfon®, Débridat®)
  • Si ballonement: charbon actif (Carbolevure®)
  • Si constipation: laxatifs osmotiques (Forlax® / Duphalac®)
  • Si diarrhée: ralentisseurs du transit (lopéramide) +/- pansements
• Accompagnement
  • Ecouter et rassurer le patient +++
  • Prise en charge psychologique +/- psychothérapie ou Tt médicamenteux
• Surveillance
  • Clinique: efficacité et observance / signes d’alarmes = coloscopie

– Synthèse pour questions fermées

• Inconvénient de la Viscéralgine® par rapport au Spasfon® ? - effet anti-cholinergique (glaucome-T♥-...)
• Quel diagnostic évoquer devant des TFI accompagnés de dermatite herpétiforme ? - maladie cœliaque