– Généralités

• C° aiguë du DT1 (± DT2 ?)
• Physiopathologie
  • Insulinopénie sévère (> 90%) = hyperglycémie + lipolyse (↑ AG)
    • → Hyperglycémie = syndrome cardinal: polyuro-polydipsie + déshydratation
    • → AG = cétogénèse = cétonurie + acidose métabolique = acido-cétose
  • Dyskaliémie
    • Hyperkaliémie apparente fréquente car acidose métabolique (cf échangeur H+/K+)
    • Mais hypokaliémie dès que l’insuline fera rentrer le K+ (si pH ↑ de 0.1, K+ ↓ de 0.5)
    • → hypokalicytie (déficit de K+ intra-cellulaire): supplémentation indispensable ++

– Diagnostic

• Clinique
  • Diagnostic positif d’acido-cétose
    • Š cardinal
      • Š polyuro-polydipsique
      • Asthénie / amaigrissement malgré polyphagie
      • Déshydratation globale: DEC + DIC (!! mais hypoNa)
    • Š acido-cétosique
      • Signes de cétose
        • haleine acétonique: « pomme de reinette »
        • SdG = digestifs: douleur / nausées / vomissements / diarrhée
      • Signes d’acidose métabolique
        • polypnée +/- dyspnée de Kussmaül (pH < 7.2)
        • SdG = neurologiques: torpeur / confusion +/- coma
    • 2 examens en urgence +++
      • BU: glycosurie > 2X et cétonurie > 2X
      • HGT: hyperglycémie > 2.5g/L
  • Facteur déclenchant (PMZ)
    • Iatrogène: inadaptation de l’insulinothérapie / corticoïdes
    • Infection intercurrente: rechercher foyer infectieux +++
    • IDM: à éliminer systématiquement +++ (même terrain / silencieux)
    • Autres: grossesse / stress (chirurgie, psy..) / thyrotoxicose, etc.
• Paraclinique
  • Pour diagnostic positif
    • Il est clinique +++ : la BU et le DEXTRO posent le diagnostic
    • Confirmation par glycémie veineuse: hyperglycémie majeure
  • Pour évaluation du retentissement (4)
    • [Iono-urée-créatinine] sang + urine: !! cas particuliers
      • Kaliémie
        • Normo ou hyperkaliémie apparente mais hypokalicytie en réalité
        • = déficit intra-cellulaire / à corriger sur acidose → hypokaliémie
      • Natrémie
        • Fausse hyponatrémie car sans hypo-osmolalité (> 285mOsm)
        • Hyponatrémie de dilution par transfert osmotique SIC → SEC
        • Na corrigée = Na + 1,6 x (glycémie - 1)
      • IR fonctionnelle
        • Créatinine = recherche IRA fonctionnelle hypovolémique
    • GDS: acidose métabolique non compensée à trou anionique élevé
    • ECG: recherche de signes d’hypo ou d’hyperkaliémie (cf item 219)
    • NFS: hématocrite ↑ (cf DEC) + hyperleucocytose PNN
  • Pour recherche du facteur déclenchant (3) (PMZ)
    • Bilan infectieux: hémocultures / ECBU / radio thorax
    • IDM: ECG + troponine = systématiques
    • Interrogatoire: prise médicamenteuse / saut d’injection

– Traitement

• Mise en condition
  • Hospitalisation en urgence / en REA selon vigilance et hémodynamique
  • Oxygénothérapie + pose VVP  + sonde urinaire +/- SNG si vomissements
  • Monitoring CT (PA-FC-FR) / scope ECG / oxymétrie de pouls
  • !! Arrêt des Tt (notamment ADO: metformine +++ : PMZ)
• Insulinothérapie
  • Insuline d’action rapide en IVSE : bolus de 10 UI/h (ou 0.1UI/kg/h)
  • puis 10UI/h tant que acidose / 8UI/h si cétonurie = 2X ; 6UI/h si 2X ; 4UI/h si 1X
  • A poursuive 24h après disparition de la cétonurie (même si glycémie normale)
  • !! Remarque
    • Si hypoglycémie: ne pas arrêter l’insuline mais ↑ les apports en G5
    • → Le critère de surveillance est la cétonurie à la BU (≠ glycémie)
• Ré-équilibration hydroélectrolytique
  • Remplissage/réhydratation +++
    • Isotonique initialement: NaCl 0.9% / 1L sur 1h puis 1L/2h puis 1L/3h
    • Puis ajout G5/G10: dès que glycémie < 2.5g/L: Pº hypoglycémie de correction
  • Supplémentation potassique (PMZ)
    • Diffu-K® 3-4g systématique (car l’insuline fait rentrer le K+ : hypokaliémie)
    • !! Avant insuline si K+ < 4mM / non indiquée ssi signes ECG d’hyperkaliémie
• Traitement étiologique (PMZ)
  • Rechercher et traiter le facteur déclenchant (infection et IDM +++)
  • A distance: reprendre éducation du patient + ré-équilibration du Tt
• Surveillance
  • horaire: BU (cétonurie-pHu) / dextro / diurèse +++ / PA / conscience / neuro
  • 1x/4h: glycémie veineuse / iono (kaliémie) / ECG / GDS / T / FR

– Synthèse pour questions fermées

• 2 examens qui permettent de poser le diagnostic d'acidocétose diabétique ? - BU (glycosurie et cétonurie) / HGT (hyperglycémie)