233.f - Acidose lactique


Objectifs CNCI
- Diagnostiquer un diabète chez l’enfant et chez l’adulte.
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
- Décrire les principes de la prise en charge au long cours
Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ
- Poly national: item 233 - - Facteur déclenchant



– Généralités

  • C° aiguë du DT2
  • Physiopathologie = production d’acide lactique
    • Toute cause d’hypoxie tissulaire: ICA / IRespA / état de choc++
    • Biguanides = inhibition NGG → accumulation de lactates


– Diagnostic

  • Clinique
    • Terrain
      • Sujet âgé / D2 / Tt par biguanides (metformine: Glucophage® ou Stagid®)
    • Signes positifs d’acidose lactique
      • Signes d’hyperlactatémie
        • Douleurs musculaires diffuses: myalgies, crampes
        • Douleurs abdominales intenses
      • Signes d’acidose métabolique
        • Dyspnée de Kussmaul (rapide / ample / profonde)
        • Confusion / troubles de la conscience +/- s. localisé
      • !! Pas de signe de cétose (diagnostic ≠ avec acido-cétose)
    • Rechercher facteurs déclenchants +++ (PMZ)
      • Anesthésie ou produit de contraste iodé (par IRA ++)
      • Insuffisance rénale / hépatique (accumulation de lactate)
      • Insuffisance cardiaque / respiratoire (production de lactate)
  • Paraclinique
    • Pour diagnostic positif = BU
      • Glycosurie modérée (≠ coma hyperosmolaire)
      • Absence de cétonurie (≠ acido-cétose)
    • Pour évaluation du retentissement
      • GDS avec lactates +++ : acidose métabolique à TA augmenté
      • Glycémie: hyperglycémie modérée
      • NFS-P / iono / créatinine: recherche DG / IRA
    • Pour diagnostic étiologique
      • Bilan infectieux: hémocultures / ECBU / RTx
      • Rechercher l’IDM: ECG + troponine (PMZ)


– Traitement

  • Mise en condition
    • !! Urgence extrême: pronostic vital à court terme (M = 80%..)
    • Hospitalisation en REA / monitoring / scope ECG
    • VVP +/- VVC si choc / sonde urinaire + SNG
    • Oxygénothérapie + monitoring: scope ECG
    • ARRÊT immediat des biguanides (metformine) (PMZ)
  • Tt symptomatique
    • Insulinothérapie
      • Relais par insuline en IVSE systématique
    • Lutte contre anoxie tissulaire
      • Ventilation mécanique: VNI au masque +/- IOT
      • Tt du choc: expansion volémique (cf item 200)
    • Lutte contre acidose métabolique
      • Alcalinisation (avec prudence ++): bicarbonates en IV
      • Expuration extra-rénale: hémodialyse en urgence
  • Tt étiologique
    • Rechercher et trater le facteur déclenchant +++
  • A distance = prévention +++
    • Education du patient et adaptation du traitement
    • Respect des CI des biguanides: IRC / âge > 75ans / IC / IResp / IHC
    • Arrêt des biguanides 24h avant et après:
      • stress / anesthésie / chirurgie / injection de produit de contraste
  • Surveillance
    • Clinique: constantes / hydratation / signes de choc
    • Paraclinique: BU / glycémie / GDS / ECG / créat + iono