– Généralités

• Epidémiologie
  • 1ère cause d’amputation non traumatique dans les pays développés
  • 1ère cause d’hospitalisation pour complication chronique du diabète
• Physiopathologie = 4 facteurs favorisants +++
  • Neuropathie diabétique: sensitive + végétative (cf séchèresse)
  • Athérosclérose: ischémie et insuffisance artérielle +/- ulcères artériels
  • Infection: susceptibilité accrue (BMR ++) / retard cicatrisation
  • Traumatisme local: rechercher le facteur traumatique (toujours présent +++)
• Remarque:
  • « mal perforant plantaire » = atteinte neurologique pure

– Diagnostic

• Clinique = rechercher les 4 facteurs étiologiques
  • Neuropathie
    • Pied neuropathique: syndrome neurogène périphérique
      • Atteinte motrice = ROT absents / déficit moteur
      • Atteinte sensitive = test au monofilament / proprioceptive / pallesthésie
      • Atteinte végétative = pieds chauds / sécheresse
    • → Mal perforant plantaire
      • Ulcération arrondie / à bords nets / indolore / hyperkératose
      • Au niveau des points d’appui: métatarses (1, 4, 5) et talon
  • Ischémie (AOMI)
    • Pied ischémique: signes d’insuffisance artérielle
      • Orteils froids / décharnés / peau fine / dépilée
      • Pouls pédieux absent / souffle fémoral à rechercher
      • !! NPO de rechercher une AOMI = IPS < 0.9
    • → Ulcère artériel
      • Ulcères multiples / petits / sales / douloureux (cf item 137)
  • Surinfection
    • Infection superficielle
      • Inflammation locale (rougeur-chaleur-douleur) +/- écoulement purulent
    • Infection profonde: ostéite+++
      • Signes locaux = contact osseux au stylet +++ / orteil « en saucisse »
      • Signes généraux = déséquilibre glycémique +/- fièvre (inconstante !)
  • Traumatisme
    • Rechercher appuis anormaux / mauvaises habitudes de marche
    • Examen des chaussures +++ (recherche du caillou !) (PMZ)
  • Remarque : gradation du risque podologique
    • Grade 0 : pas d'AOMI ni de neuropathie
    • Grade 1 : neuropathie mais pas d'AOMI
    • Grade 2 : neuropathie + AOMI
    • Grade 3 : atcd de plaies ou plaie actuelle
• Paraclinique = bilan de gravité
  • Bilan de la neuropathie
    • Examen clinique neurologique mais pas d’examen complémentaire
  • Bilan de l’ischémie
    • Examen clinique cardiologique complet (et FdR CV)
    • IPS (PA cheville/bras): N = 0.9 – 1.3 (si < 0.9 = AOMI)
    • Echo-doppler artérielle des membres inférieurs
    • +/- artériographie si revascularisation envisagée
  • Bilan infectieux
    • Bilan biologique standard avec NFS-CRP
    • Radiographies standard: pour recherche ostéite +++
    • Prélèvement local et ex bactério: pour adaptation II de l’ABT
    • Hémocultures: systématiques même si apyrétique +++
  • Bilan du diabète
    • Evaluer l’équilibre diabétique: HbA1c + glycémie veineuse

– Traitement

• Mise en condition
  • Hospitalisation systématique / en urgence / en diabétologie
  • Insulinothérapie systématique pour équilibre glycémique
  • Mise en décharge +++ (PMZ)
    • Suppression totale de l’appui jusqu’à cicatrisation complète
    • Education du patient pour observance
    • Prévention des C° de décubitus: HBPM et bas de contention
• Tt de la plaie = soins locaux
  • Désinfection de la plaie: antiseptiques locaux
  • Parage de la plaie: débridement et retrait de l’hyperkératose +/- nécrose
  • Cicatrisation dirigée: soins locaux et pansements humides
• Tt de l’infection
  • Tt médicamenteux = antibiothérapie
    • ABT adaptée à l’ABG d’emblée (hors complication: ostéite)
    • Surinfection superficielle: Augmentin® PO 3g/J pendant 1S
    • Ostéite: C3G + aminosides IV puis relais PO / durée = 3M
  • Tt chirurgical
    • Parage +/- débridement si lésions non stérilisables (osseuses)
    • Amputation en urgence si gangrène (cf éviter extension)
• Tt de l’ischémie
  • Revascularisation à envisager systématiquement (ATL / pontage)
  • Aspirine +/- héparinothérapie à dose curative: HBPM ou HNF
  • Contrôle du RCV au décours: [aspirine - IEC - statine] A VIE
• MA
  • !! NPO Tt antalgique: selon EVA
  • Vérification du statut vaccinal antitétanique +/- SAT/VAT (PMZ)
  • Liées à la mise en décharge: HBPM – bas de contention - lever
• Surveillance +++
  • Si évolution non favorable, évoquer:
    • Non-respect de la mise en décharge (éducation ++)
    • Persistance de l’infection (ostéite ++) / de l’ischémie

– Synthèse pour questions fermées

• 4 facteurs favorisant le pied diabétique ?
  - neuropathie diabétique / athérosclérose / infection / traumatisme local