– Généralités

• Fractures métaphyso-épiphysaire de l’extrémité inférieure de l’humérus
• Types
  • extra-articulaires: supra-condyliennes +++ (65%)
  • articulaires: de l’épitrochlée (20%) / des condyles
• Mécanisme
  • par traumatisme indirect +++ (95%): chute sur la paume / coude en hyperextension → déplacement postérieur
  • Par traumatisme direct: rare / chute en arrière → déplacement antérieur

– Diagnostic

• Clinique
  • Interrogatoire
    • Terrain: carnet de santé (5)  / main dominante
    • Prises: médicamenteuse / !! heure du dernier repas
    • Anamnèse: heure / circonstances / mécanisme lésionnel
    • Signes fonctionnels
      • Douleurs à la face postérieure du coude
      • Impotence fonctionnelle totale du membre supérieur
      • Craquement audible lors du traumatisme
  • Examen physique
    • !! Examen bilatéral et comparatif / NPO poignet-épaule (PMZ)
    • Signes positifs (déplacement postérieur)
      • Inspection
        • Attitude typique avec coude demi-fléchi en pronation
        • Elargissement antéro-postérieur (saillie de l’olécrâne)
        • Raccourcissement de l’avant-bras
      • Palpation
        • Douleur exquise à la palpation de la palette humérale
        • Repères osseux du coude conservés +++ (épicondyles-olécrâne)
        • Conservation de la mobilisation passive du coude (!! après antalgie)
    • Lésions associées (PMZ)
      • !! A rechercher et noter par écrit dans le dossier avant toute réduction
      • Neurologiques: compression du n. médian (rarement n. radial et n. ulnaire)
      • Musculaires: contusion / incarcération / section du m. brachial antérieur
      • Vasculaires: atteinte de l’artère humérale (< 5%): palpation des pouls
      • Cutanées: fracture ouverte exceptionnelle (Cauchoix I)
  • !! Devant toute lésion associée: obligation médico-légale
    • Schéma daté et signé / information des parents avant la réduction (PMZ)
• Paraclinique
  • Radiographies standards: coude face + profil +/- 3/4
    • Trait de fracture
      • De face: sus-articulaire (extra-articulaire) / supra-condylien
      • De profil: oblique en bas et en avant / rupture sablier radiologique ++
    • Déplacement
      • Déplacement postérieur +++ / rechercher rotation interne
    • Recherche de lésions associées
      • Autres fracture / hématome, etc.
  • Pour bilan pré-thérapeutique
    • Bilan pré-op si indication chirurgicale: Cs anesthésiste +/- bilan bio
    • !! information éclairée des parents accord écrit avec tout Tt (PMZ)
• Lagrange et Rigault (classification)

  Type Déplacement I aucun (fracture en bois vert) II postérieur minime III postérieur avec translation IV majeur avec perte de contact Périoste I-II-III intact IV rupture du périoste postérieur (dans 50% des cas)

– Evolution

Histoire naturelle

• Evolution favorable sous Tt dans la majorité des cas
  • Délai de consolidation = 6 semaines (cf métaphyso-épiphysaire)

Complications

• Aiguës
• Lésions associées
  • Compression du nerf médian / lésion de l’artère humérale
• Liées à l'immobilisation
• Déplacement secondaire
  • = reproduction du déplacement initial / dépistage par radios répétées
  • Dans 10% des cas traités par traitement orthopédique simple
  • !! Information des parents sur le risque: médico-légal (PMZ)
• Š des loges
  • Oedème et cyanose des extrémités / douleurs / troubles sensitifs
  • Loges de l’avant-bras (!) tendues à la palpation / !! pouls distaux perçus
  • !! Information des parents sur le risque: médico-légal (PMZ)
  • Sd de Volkman: rétraction ischémique des fléchisseurs: « griffe » irréductible
  • CAT: ablation du plâtre immédiate et aponévrotomie de décompression
• Tardives
• Cals vicieux
  • Par insuffisance de réduction ou déplacement secondaire
  • Déformation en cubitus varus (angle du coude fermé vers le corps)
  • → résolution spontanée selon la règle du remodelage osseux +++
• Raideur
  • Moins fréquente chez l’enfant
  • Sur cal vicieux ou rééducation trop intensive (!)

– Traitement

• Mise en condition
  • Hospitalisation / en urgence / en chirurge orthopédique
  • Patient à jeun / bilan pré-opératoire / pose VVP
  • !! Information et consentement écrit des parents (PMZ)
• Tt symptomatique
  • Tt antalgique: paracétamol en suppositoire
  • Immobilisation: transitoire du membre supérieur (attelle cotonnée)
• Tt orthopédique
  • Réduction
    • Au bloc / sous AG / par manoeuvres externes / sous contrôle scopique
    • Traction dans l’axe / correction de la rotation / mise en hyperflexion du coude
    • !! Contrôle radioscopique pré et post-réduction + clinique (pouls / nefs) (PMZ)
  • Immobilisation: 2 possibilités
    • Méthode de Blount (++): coude en hyperflexion (120°) / écharpe au cou / 4S
    • !! CI : lésion vasculaire, nerveuse, oedème important, défaut d'observance, mécanisme direct, fracture instable lors du testing
    • Plâtre brachio-antébrachio-palmaire (BABP) / coude à 90° / durée: 6S
• Tt chirurgical
  • Réduction: même modalités que pour un Tt orthopédique
  • Ostéosynthèse
    • Contention du foyer de fracture par broches: percutanée ou à foyer ouvert
    • !! Indications limitées chez l’enfant: si stade IV (rupture du périoste) / parfois III
  • Immobilisation: par BABP si ostéosynthèse chirurgicale
• Stratégie thérapeutique
  • Fractures supra-condyliennes à déplacement postérieur
    • Stade I: pas de réduction / BABP seul 90° pendant 4S
    • Stade II: réduction / immobilisation par Blount 4S
    • Stade III: réduction / Blount 4S ou ostéosynthèse-BABP 90° 6S
    • Stade IV: réduction / ostéosynthèse-BABP 90° pendant 6S
  • Fractures supra-condyliennes à déplacement antérieur
    • déplacée: réduction sous AG / ostéosynthèse / BABP 90° 4S
    • non déplacée: BABP 60° pendant 4S
• Mesures associées
  • Pas de kinésithérapie ou rééduction: risque de raideur chez l’enfant
  • Pas d’HBPM: pas de risque thrombo-embolique chez l’enfant pré-pubère
  • Education des parents: signes d’alerte d’un syndrome de loges (PMZ)
  • Pas de sport jusqu’à consolidation (en gros 6S)
  • Mise à jour du carnet de santé de l’enfant
• Surveillance
  • Clinique: signe de syndrome de loges (neuro / pouls / châleur / colorations extrémités)
  • Paraclinique: radiographies de contrôle répétées pour déplacement secondaire
    • → J8 (PMZ) / J14 / J21 / J45 ou J-fin (en pratique: J7 – J14 – J.fin)

– Synthèse pour questions fermées

• Quelles sont les 2 possibilités de Tt orthopédique des fractures de la palette humérale chez l’enfant ?
  - méthode de Blount / plâtre brachio-antébrachio-palmaire