– Généralités

• Définitions
  • Thyrotoxicose = excès d’hormones thyroïdiennes circulantes
  • Hyperthyroïdie = thyrotoxicose due à un hyperfonctionnement inapproprié de la thyroïde
  • !! pas forcément synonymes: ex: sécrétion d’hormones par tissu ectopique ou prise exogène
• Valeurs normales du bilan thyroïdien
  • TSH = 0.5 – 5 μg/L
  • T4 = 9 – 25 pmol/L (pas de dosage de T3 en 1ère intention)
• Conséquences fonctionnelles d’une thyrotoxicose (cf actions physiologiques)
  • ↑ MVO2 = angor
  • Stimulation R-βAd: TachyC / amyotrophie / accélération du transit
  • ↑ Thermogénèse = thermophobie et sueurs profuses
  • ↑ métabolisme = amaigrissement / polyphagie
  • Stimulation métabolique = hyperglycémie et hypocholesterolémie
  • Stimulation de l’érythropoïese = polyglobulie et donc microcytose

– Diagnostic

• Clinique
  • Š de thyrotoxicose
    • Signes cardio-vasculaires (++)
      • Tachycardie sinusale / palpitations
      • Eréthisme (HTA + BdC claqués + choc de pointe)
      • !! NPC avec cardiothyréose = complications CV de l’hyperthyroïdie
    • Signes digestifs
      • Diarrhée motrice / amaigrissement malgré polyphagie
      • Syndrome polyuro-polydipsique (!! polyurie secondaire à la polydipsie)
    • Signes neuro-psychologiques
      • Tremblements d’attitude des extrémités / agitation psychomotrice
      • Anxiété / troubles de l’humeur (syndrome maniaque ou dépressif)
      • Troubles du sommeil (insomnie) et du comportement alimentaire (enfants)
    • Signes cutanés
      • Thermophobie / chaleur cutanée / hypersudation / mains moites
      • Alopécie / pigmentation / prurit / téléangiectasie
    • Signes locomoteurs
      • Amyotrophie proximale (signe du tabouret)
      • Ostéoporose (femme ménopausée ++)
  • Retentissement
    • Rechercher une complications: FA+++ / C° opthalmo / crise aiguë
    • Recherche PEAI (cf item 116) type 2: ISL / DT1 / Biermer / vitiligo associé
  • Orientation étiologique
    • Terrain auto-immun: atcd personnels (PEAI 2) et familiaux
    • Prise médicamenteuse (β–-amiodarone) / atcd viral récent
    • Palpation cervicale: rechercher d’un goître / d’un nodule
    • Examen ophtalmologique: recherche d’une ophtalmopathie (3)
• Paraclinique
  • Pour diagnostic positif
    • En 1ère intention: TSH seule: pose le diagnostic de thyréotoxicose +++
      • TSH diminuée voire effondrée: < 0.1 μg/L (cf rétrocontrôle négatif par T3)
      • (exceptionnellement, TSH N ou ↑: adénome thyréotrope ou résistance aux H)
    • En 2nde intention: dosage T4L (+/- T3L si doute diagnostic seulement)
      • T4L augmentée le plus souvent (!! si T4 normale = hyperthyroïdie frustre)
  • Pour évaluation du retentissement
    • ECG: rechercher une FA +++ (PMZ)
    • NFS-P: leuconeutropénie / polyglobulie / anémie microcytaire
    • Glycémie: hyperglycémie (cf hyperthroïdie → diabète secondaire: item 233)
    • Bilan hépatique: cytolyse (↑ TA) et cholestase anictérique (↑ PAL/GGT sans ictère)
    • Bilan lipidique: dyslipidémie: hypocholestérolémie
    • Bilan phospho-calcique: hypercalcémie / hypercalciurie
    • Ostéodensitométrie: si femme ménopausée +++ (cf item 56)
    • Recherche PEAI (cf item 116) type 2: cortisol-aldostérone (ISL) / glycémie (DT1)
  • Pour diagnostic étiologique
    • Bilan biologique
      • systématique: [TRAK / Ac anti-TPO]
      • selon contexte: thyroglobuline / VS-CRP / iodémie..
    • Imagerie
      • échographie + scintigraphie (I123): les deux sont systématiques +++
  • Pour bilan pré-thérapeutique (pré-ATS)
    • NFS-P +++ (cf risque d’agranulocytose iatrogène)
    • hCG plasmatiques (cf ATS / scintigraphie = tératogène) (PMZ)
    • Bilan hépatique
  • !! Remarque: interprétation du bilan thyroïdien sous amiodarone
    • cf inhibition de la mono-déiodase: inhibe la transformation de T4 en T3
    • Euthyroïdie ++ : TSH = N / T4 = ↑ / T3 = N
    • Hyperthyroïdie: TSH = ↓ / T4 = ↑↑ / T3 = ↑ ou N (T3 reflète la sévérité de l'hyperthyroïdie)

– Étiologies (6)

• Maladie de Basedow
  • Physiopathologie
    • MAI (cf item 116): production d’Ac TRAK = agonistes rec. TSH (≠ TRAB antagonistes → hypothyroïdie)
    • TRAK simulent la TSH: se fixent sur le récepteur → hyperactivité: thyrotoxicose
    • Evolution paroxystique: poussées / remission: facteur déclenchant +++
    • Formation de complexes auto-immuns circulants → orbitopathie dysthyroïdienne
  • Clinique
    • Interrogatoire
      • Femme jeune (20-40ans) / Ratio F/H = x7 / fréquent: 1% de la population
      • Atcd perso et familaux de M auto-immune (penser PEAI) / Myasthénie ++
      • Recherche facteur déclenchant: stress / surcharge iodée / puberté / ménopause
    • Examen physique
      • Thyrotoxicose: typique: clinique et biologique / cf supra
      • Palpation cervicale = goître basedowien
        • Diffus / bilatéral / homogène / indolore / non compressif / mobile
        • Souffle systolique à l’auscultation / frémissement à la palpation = thrill
      • Ophtalmopathie Basedowienne (3) +++
        • Généralités
          • !! Inconstante: dans 50% des cas environ / unilatérale dans 1 cas/4
          • Oedème secondaire à une R° lympho-monocytaire probablement auto-immune
          • Facteur favorisant = tabagisme +++ / âge / passage par phase d’hypothyroïdie
        • Clinique = ophtalmopathie (3)
          • Signes palpébraux (syndrome palpébro-rétractile)
            • Rétraction palpébrale supérieure / oedème palpébral / rareté du clignement
            • Asynergie oculo-palpébrale = retard de la paupière sup si regard vers le bas
          • Exophtalmie
            • Bilatérale / réductible / axile / indolore / symétrique (rarement unilatérale)
            • Mesurée par TDM orbitaire et/ou exophtalmomètre de Hertel (> 20mm)
            • !! Si irréductible / douloureuse = exophtalmie maligne
          • Troubles oculo-moteurs
            • Atteinte musculaire secondaire à l’oedème et fibrose
            • → diplopie variable (verticale ou oblique) +/- régressive après Tt
        • Evolution
          • Indépendante de la thyrotoxicose (possible avant, pendant, après…)
          • Favorable dans 70% des cas / sinon persistance exophtalmie ou diplopie
          • !! Décompensation oedemateuse maligne dans 2% des cas
        • Différentiel de l'exophtalmie
          • Cellulite orbitaire: sur sinusite ++ / fièvre / oedème palpébral et inflammation
          • Fistule carotido-caverneuse: post-traumatique / pulsatile / souffle
          • Exophtalmies tumorales: tumeur de la glande lacrymale / du n. optique..
  • Paraclinique
    • TRAK (anti-rec-TSH): +
    • Echo: goître diffus / hypoéchogène / hypervascularisé
    • Scinti: hyperfixation homogène et diffuse / !! NPO hCG
    • Bilan ophtalmo (PMZ) + TDM-IRM orbitaire (compression du nerf optique / différentiel néo)
• Adénome toxique
  • Physiopathologie
    • Tumeur bénigne = hypersécrétion par adénome vésiculaire
    • Rétrocontrôle négatif de la TSH → freine l’activité du parenchyme sain
  • Clinique
    • Interrogatoire
      • Femme d’âge mûr: 40-60ans (≠ Basedow: femme jeune)
      • Recherche systématique d’une surchage iodée
    • Examen physique
      • Thyrotoxicose (cf supra): +/- frustre: signes CV prépondérants
      • Nodule (≠ goitre): bénin / plein / régulier / ferme / mobile / indolore
      • !! Absence d’autres signes cliniques: pas de signes ophtalmologiques
  • Paraclinique
    • Immunologie: TRAK = négatif
    • Imagerie +++
      • Echographie thyroïdienne
        • nodule plein hypervascularisé / v. systoliques intra-nodulaires ↑
      • Scintigraphie thyroidienne (I.123)
        • Hyperfixation localisée = nodule chaud
        • Extinction du parenchyme sain (cf. rétrocontrôle négatif)
• Iatrogénie - surcharge iodée
  • Physiopathologie
    • Type 1: décompensation d’une thyropathie sous-jacente (goître / nodule..)
    • Type 2: toxicité directe de l’iode → lyse des c. folliculaires = T3/4 libérés
  • Clinique
    • Prise médicamenteuse: en pratique 3 causes:
      • Amiodarone (Cordarone®)
      • Produit de contraste iodé
      • Interféron
    • Examen physique
      • Si type 1 = tableau selon la thyropathie sous-jacente
      • Si type 2 = syndrome de thyrotoxicose seul
  • Paraclinique
    • Bilan thyroïdien
      • dissociation T3/T4: T4 > T3 (cf inhibition monodéiodase) / TSH diminuée
      • !! sous cordarone: TSH non diminuée au départ (cf rétrocontrôle par T3)
      • Iodémie et iodurie des 24h ↑
    • Imagerie
      • Echographie: parenchyme hypoéchogène / homogène
      • Scintigraphie: selon le mécanisme de la surcharge
        • type 1: hyperfixation du goître / du nodule sous-jacent
        • type 2: scintigraphie blanche +++
• Goître Multi-Hétéro Nodulaire Toxique (GMHNT)
  • Physiopathologie
    • Multiplication préférentielle des cellules hyperactives
    • → juxtaposition de zones hyperactives (nodules) et inhibées
  • Clinique
    • Interrogatoire
      • Homme autant que femme (≠ Basedow et AT) / âge > 40ans
      • Recherche systématique de surcharge iodée
    • Examen physique
      • Goitre: multi-nodulaire / hétérogène +/- compressif (≠ Basedow)
  • Paraclinique
    • Bilan immunologique: dosage des TRAK = négatif
    • Imagerie
      • Echographie thyroïdienne
        • goître multi-nodulaire (« thyroïde irrégulière ») / v. systoliques ↑
      • !! Scintigraphie thyroidienne = alternance de:
        • Zones nodulaires hyperfixantes
        • Zones de parenchyme sain éteintes (cf rétrocontrôle)
• Thyrotoxicose factice
  • Physiopathologie
    • prise d’hormone thyroïdienne exogènes = rétroC négatif sur TRH/TSH
    • !! Thyroglobuline = marqueur de la synthèse endogène des hormones
  • Clinique
    • Terrain: désir d’amaigrissement +++ (prise cachée)
    • Š de thyrotoxicose classique
  • Paraclinique
    • Biologie +++
      • Dissociation: T3/4 ↑ (exogènes) - thyroglobuline ↓↓ (endogène)
      • TSH effondrée et TRAK negatives
    • Imagerie ++
      • Echographie: normale
      • Scintigraphie: blanche (cf rétrocontrôle TSH par T3/4 exogènes)
• Thyroïdite subaiguë de De Quervain
  • Physiopathologie
    • Origine virale probable
    • Evolution en 3 stades:
      1. Lyse des cellules thyroïdiennes = thyrotoxicose transitoire
      2. Phase d’hypothyroïdie
      3. Recupération: complète en 3M si De Quervain
  • Clinique
    • Atcd d’infection virale (souvent ORL) récente +++
    • Sd de thyrotoxicose inconstant: ~ 50% des cas
    • Sd pseudo-grippal fébrile : febricule persistant alors que l’infection initiale est guérie
    • Douleurs cervicales anterieures intenses / irradiations asc.
    • Goitre = ferme et douloureux
  • Paraclinique
    • Biologie
      • VS/CRP et NFS-P = syndrome inflammatoire biologique +++
      • [TSH] < 0.05μg/L = thyrotoxicose (ou > 5μg/L si phase d’hypothyroïdie)
      • Dosage de la thyroglobuline: ↑ (car lyse des cellules thyroïdiennes)
      • Dosage des TRAK +/- anti-TPO: éliminer Basedow +/- Hashimoto
    • Imagerie
      • Echographie: globalement hypoechogene / plages de parenchyme sain
      • Scintigraphie: blanche (cf alteration des c.: ne peuvent plus capter l’iode)

– Complications

• Complications de la thyrotoxicose
  • Cardiothyréose
    • Fibrillation auriculaire +++ (cf item 236)
      • Hyperthyroïdie = 1ère cause extra-cardiaque de FA
      • !! complications de la FA elle-même: AVC / IAM / IC
    • Insuffisance cardiaque
      • A débit élevé et prédominance IVD
      • !! Résiste aux Tt habituels de l’IC si pas de Tt de l’hyperthyroïdie
    • Insuffisance coronaire
      • Si cardiopathie ischémique sous-jacente: cf ↑ MVO2
  • ostéo-articulaires: ostéoporose (cf item 56)
  • psychiatriques: épisode maniaque / délire / dépression (cf item 285)
  • du terrain: décompensation de tare sous-jacente
• Crise aiguë thyrotoxique
  • Facteurs déclenchants (PMZ)
    • Tt radical chez un patient non euthyroïde ++ (cf infra)
    • Surcharge iodée, infection, traumatisme, acido-cétose, etc.
  • Clinique
    • Fièvre: hyperthermie à 40°C
    • Déshydratation majeure: (cf sueurs / diarrhée / vomissements)
    • Signes cardiologiques: tachycardie > 150/min / AC/FA fréquente
    • Signes neurologiques: tremblements / agitation / confusion / coma
  • Paraclinique (en urgence)
    • NFS + TP/TCA + iono-urée-créat + GDS + (!!) ECG
    • Bilan infectieux (facteur déclenchant) = hémocultures + ECBU
  • CAT = Transfert en REA en urgence (cf infra pour Tt)
• Complications de l’orbitopathie basedowienne
  • Complications ophtalmologiques
    • atteinte inflammatoire
      • Par lagophtalmie (inocclusion palpébrale) = « risque externe »
      • → kératite / ulcères cornéens / perforation de cornée
    • atteinte neuropathique
      • Par hypertonie oculaire = compression n. optique = « risque interne »
      • neuropathie optique = BAV +/- amputation du CV / ! risque de cécité
  • Décompensation oedémateuse maligne (« exophtalmie maligne »)
    • Chez sujet tabagique +++
    • Signes de gravité signant une exopthalmie maligne
      • Exopthalmie > 25mm / irréductible / douloureuse
      • Inocclusion palpébrale (infiltration oedémateuse)
      • Atteinte neuropathique: diplopie / BAV
      • Atteinte inflammatoire: kératite

– Traitement

• Prise en charge
  • Ambulatoire en l’absence de complication mais Tt en urgence
  • Hospitalisation si cardiothyréose ou complications ophtalmo
  • !! NPO arrêt Cordarone® si hyperthyroïdie iatrogène (PMZ)
  • Information du patient
    • Tt par ATS seul: informer du risque de récidive (~ 50% / TRAK ++)
    • Si chirurgie = information (n. récurrent) consentement écrit du patient
• Tt symptomatique
  • !! Toujours indispensable / durée = ~1M: jusqu’à efficacité des ATS
  • Repos / arrêt de travail: diminue l’hyperactivité sympathique du stress
  • Béta-bloquants: non cardio-sélectif: ex. propanolol (Avlocardyl®) PO
  • Anxiolytiques: BZD (ex: Lexomil® PO) pour ↓ anxiété et hyperactivité
  • Remarque: si FA sur hyperthyroïdie: HNF puis AVK jusqu’à euthyroïdie
• Tt médicamenteux = anti-thyroïdiens de synthèse (ATS)
  • Généralités
    • Action = inhibition de la TPO
    • !! ~ 1 mois avant efficacité (d’où Tt symptomatique)
  • Spécialités
    • Carbimazole = Néo-mercazole® (le plus souvent mais tératogène)
    • Propylthiouracyl = PTU (!! ok si grossesse) et benzylthiouracyl = BTU
  • Indications
    • Si maladie de Basedow simple(pas de cardiothyréose ni d’orbitopathie)
      • ATS seuls en 1ère intention (Tt radical que si échec)
      • Tt d’attaque pendant 2 mois puis ↓ progressive pour durée totale de 18 mois
    • Si maladie de Basedow compliquée / adénome toxique / GMHNT
      • Pour obtention d’euthyroïdie avant Tt radical +++
      • ATS pendant 2-3 mois en général (jusqu’à TSH et T4 = N)
    • !! Remarque: ATS non utiles si:
      • Surcharge iodée de type 2 (Tt = arrêt du médicament)
      • Thyroïdite de De Quervain (Tt = AINS +/- corticoïdes)
  • !! Effets secondaires des ATS (3)
    • agranulocytose iatrogène immuno-allergique (0.5% des cas)
    • tératogénicité: surtout pas de grossesse: contraception (PMZ) (!! sauf PTU)
    • cytolyse hépatique
  • Remarque: en cas d’agranulocytose sur ATS
    • Tous les ATS sont formellement contre-indiqués A VIE
    • Donc préparation par lugol pour euthyroïdie puis Tt radical
• Tt radical
  • Indications
    • En 1ère intention si: adénome toxique / GMHNT / Basedow compliqué
    • En 2nde intention: (échec du Tt médical) si maladie de Basedow non compliquée
    • !! Tt radical formellement contre-indiqué si: (risque de crise aiguë thyréotoxique)
      • Absence d’euthyroïdie ou orbitopathie dysthyroïdienne patente
      • → préparation préalable par Tt symptomatique et ATS (PMZ)
  • Deux modalités
    

    	Thyroïdectomie totale	Iode radioactif (I.131)
    Avantages	Efficacité immédiate Pas de contraception	Pas de chirurgie ni AG Peu de récidive
    Inconvénients	Lésion du n. récurrent Lésion des parathyroïdes Hypothyroïdie séquellaire	Efficacité tardive (jusqu’à +6M) Hypothyroïdie (30-50% des cas) Contraception pendant 6M
    En pratique	sujet jeune / grossesse !! NPO envoi anapath (PMZ)	CI ou refus de la chirurgie Pas de CI à l’iode

• Tt des complications
  • Orbitopathie dysthyroïdienne
    • Forme non compliquée: soins locaux seulement (PMZ)
      • Collyres antiseptiques / larmes artificielles / verres teintés
      • Dormir la tête surélevée = limite l’exophtalmie et l’oedème palpébral
    • Forme compliquée
      • Soins locaux et corticothérapie: bolus 1g en IV puis PO
      • Si échec (rare): radiothérapie rétro-oculaire / décompression orbitaire
  • Cardiothyréose
    • FA = cardioversion puis AVK pendant 3M
    • IC = Tt classique +/- symptomatique si OAP
    • Insuffisance coronaire = BB
  • Crise aiguë thyréotoxique +++
    • Mise en condition
      • !! Urgence vitale = hospitalisation en REA
      • VVP + O2 +/- SNG / sonde urinaire / scope ECG
    • Tt symptomatique
      • Rééquilibration hydroélectrolytique avec hydratation +++
      • Sédation puissante: BZD = Lexomil® PO
      • BB non cardiosélectif en parentéral = aténolol IV
      • Lutte contre hyperthermie = paracétamol IV + glace
    • Tt étiologique
      • ATS à forte dose PO / !! en association avec iodures = LUGOL
      • Corticothérapie IV (cf inhibition conversion T4/3 périphérique)
    • Mesures associées
      • Recherche et Tt du facteur declenchant +++
      • Puis instauration en Tt de fond au decours
• Mesures associées +++ (5)
  • Contraception efficace +++ : cf ATS (sauf PTU) = tératogènes (PMZ)
  • Education de la patiente sous ATS: consulter à la moindre fièvre et arrêt ATS + ordo NFS en urgence (PMZ)
  • Soins locaux ophtalmologiques en cas d’orbitopathie basedowienne (PMZ)
  • Prise en charge à 100% au titre des ALD
  • Arrêt de travail jusqu’à efficacité des ATS
  • Si thyroïdectomie totale: NPO hormonothérapie substitutive au décours
  • Si corticothérapie pour orbitopathie: NPO mesures associées aux corticoïdes
• Surveillance +++
  • si Tt médical seul par ATS
    • Clinique: fièvre +++ / régression du syndrome thyréotoxique / exophtalmie
    • Paraclinique
      • Efficacité
        • T4L à 4S puis T4L-TSH 1x/3-4M après obtention de l’euthyroïdie
        • Dosage TRAK en fin de Tt (meilleur marqueur prédictif d’une récidive)
        • Dosage TSH + T4L annuel après fin du Tt à poursuivre A VIE
      • Tolérance
        • NFS 1x/10 jours pendant 2 mois puis à chaque contrôle TSH-T4 (tous les 3 mois)
        • ECG à chaque modification posologique
        • TA: cf risque de cytolyse hépatique
  • si Tt radical = recherche hypothyroïdie
    • TSH et T4L à 1M puis 1x/2M pendant 1an puis TSH 1x/an à vie
    • Complications post-thyroïdectomie à connaître
      • Lésion du nerf récurrent = dysphonie
      • Lésion des parathyroïdes = hypocalcémie
      • Hypothyroïdie séquellaire (C° attendue)

– Synthèse pour questions fermées

• 3 causes classiques de scintigraphie thyroïdienne blanche ? - thyroïdite de De Quervain / thyrotoxicose factice / surcharge iodée de type 2
• 3 effets secondaires des ATS ? - agranulocytose immuno-allergique (prévenir le patient) / tératogénicité / cytolyse hépatique
• 4 mesures du Tt symptomatique d'une hyperthyroïdie ? - repos / arrêt de travail / β– / anxiolytiques