– Généralités

• Définition
  • HBP = hyperplasie bénigne et diffuse de la prostate (ex-« adénome prostatique »)
  • !! l’HBP n’est PAS un facteur de risque de cancer de la prostate (PMZ)
  • Pas de corrélation anatomoclinique (accord professionnel)
• Rappels anatomiques
  • Prostate = glande bilobée / péri-urétrale / sous-vésicale / poids N = 15g
  • Fonction = constitution du liquide séminal (!! pas de rôle endocrine)
• Epidémiologie
  • Fréquence +++ : 40% des hommes > 50ans et 80% > 70ans
  • Idiopathique: pas d’étiologie précise mais facteurs favorisants
    • → activité hormonale (DHT) / âge / ethnie (rare chez asiatiques)
• Physiopathologie
  • HBP = prolifération des cellules glandulaires + musculaires lisses + stroma
  • !! mais pas de parallélisme entre signes fonctionnels et taille de la prostate

– Diagnostic

• Clinique (+++)
  • Interrogatoire
    • Terrain: âge (H > 50ans) / atcd généraux et urologiques (prostatite, RAU , etc)
    • Anamnèse
      1. rechercher des épisodes antérieurs de rétention aiguë d’urine ++
      2. notion d'hématurie (ANAES 2003)
      3. anomalie neurologique
      4. FDR de sténose de l'urètre ou malposition
    • SFU
      • signes obstructifs
        (++)
        
        • syndrome dysurique (à la phase mictionnelle)
          • jet hésitant: retard à l’initiation / jet faible et haché
          • miction par poussée: contraction abdominale
          • miction par regorgement
          • gouttes terminales: achèvement lent et progressif
        • résidu postmictionnel (à la phase post-mictionnelle)
          • sensation de vidange vésicale incomplète
          • gouttes retardataires: perte involontaire d’urine après
      • signes irritatifs
        • Ne sont pas prédominants (sinon: prostatite ou tumeur vésicale)
        • Brûlures mictionnelles / impériosités / pollakiurie / nycturie
    • Retentissement = IPSS (international prostatic symptoms score)
      • Auto-évaluation des signes fonctionnels et du retentissement sur qualité de vie
      • !! systématique (cf recommandation ANAES) / avec calendrier mictionnel
  • Examen physique
    • Diagnostic positif = toucher rectal +++
      • Conditions de réalisation
        • Patient en décubitus dorsal / membres inférieurs fléchis
        • Gant vaseliné / Inspection de la marge anale au préalable
        • Palpation bimanuelle: main controlatérale sur hypogastre
      • Diagnostic positif: HBP = prostate: (5)
        • globalement augmentée de volume
        • lisse et régulière
        • ferme et élastique
        • indolore
        • +/- disparition du sillon médian
      • Diagnostics différentiels
        • Prostatite: douleur +++ / chaude / tendue / fébrile (cf Cancer: nodule dur / irrégulier / indolore (cf Rechercher des complications
          • Globe vésical / miction par regorgement / hernie inguinale
          • Contact lombaire (hydronéphrose) / PNA (ébranlement)
        • Eliminer un diagnostic différentiel
          • Examen des OGE: sténose du méat urétal / phimosis / paraphimosis
          • Palpation des orifices herniaires: éliminer hernies inguinale/crurale
          • Palpation lombaire (pyélonéphrite)
• Paraclinique
  • AUCUN examen n’est recommandé en 1ère intention sauf la BU (!! ANAES 2003)
  • Pour diagnostic positif: AUCUN: le diagnostic est purement clinique +++
  • Pour évaluation du retentissement: selon contexte clinique
    • ECBU: éliminer une prostatite si BU positive (seule la BU est systématique)
    • Iono-urée-créatinine: pour évaluation de la fonction rénale: selon terrain
    • Dosage PSA: !! aucun intérêt pour diagnostic ou suivi d’HBP
      • Dans le cadre du dépistage du cancer de la prostate (cf Quasi-systématique: en bilan initial / en pré-opératoire
  • Bilan de 2nde intention: en milieu spécialisé
    • Echographie réno-vésico-prostatique
      • Evaluation du volume de l’HBP
      • Retentissement +++ : résidu post-mictionnel, hydronéphrose, calculs..
    • Débitmétrie
      • Pour suivi surtout / débit maximal indique le degré d’obstruction
      • → obstruction signification si débit max < 15-10 ml/s (N = 20-30)
    • Bladder scan : mesure du résidu post mictionnel
    • Bilan uro-dynamique (BUD)
      • = débitmétrie + cystomanométrie + profilométrie (cf !! indications limitées: seulement si doute diagnostic (ex: Parkinson)
      • → étude pression/débit: objective et quantifie l’obstruction vésicale
    • Urétrocystoscopie
      • Pour rechercher une tumeur vésicale / !! ECBU préalable indispensable
      • si hématurie macroscopique ++ / à discuter si s. irritatifs prédominants
  • Pour bilan pré-thérapeutique
    • Bilan pré-op: ECBU stérile (PMZ) / bilan standard / Cs anesthésie
• Différentiel
  • Prostatite (cf Signes associés: fièvre +++ / brûlures mictionnelles, etc.)
    • TR douloureux +++ (« succulent ») / tendue / chaude / oedèmateuse
  • Cancer de la prostate (cf TR: !! souvent normal / confirmation par PSA (biopsies si > 4ng/ml)
    • Nodule: dur / irrégulier / prostate asymétrique / indolore

– Complications

• RAU
  • Cf item 216
• Rétention chronique
  • Miction par regorgement / globe chronique
  • Vessie de lutte avec diverticules +/- hématurie
  • Lithiase de stase +/- colique néphrétique
  • Urétéro-hydronéphrose +/- IRC tubulo-interstitielle (cf Complications infectieuses)
  • Prostatite aiguë ou chronique (cf Infections génitales: orchi-épididymite (cf +/- complications générales: bactériémie, sepsis, etc.
• Iatrogénie médicamenteuse
  • α-bloquants: hypotension orthostatique / céphalées / éjaculation rétrograde
  • inhibiteurs 5α-réductase: dysfonction érectile / perte de la libido
• Iatrogénie chirurgicale
  • pour tous: éjaculation rétrograde (75%) / incontinence urinaire (1%) / réintervention
  • résection transurétrale: syndrome de réabsorption du glycocolle (TURP syndrome)
    • Hyponatrémie de dilution liée au passage du glycocolle qui est hypotonique
    • → risque d’oedème cérébral: confusion / convulsion / coma… (cf item 219)
    • Conduite à tenir
      • ARRÊT de l’intervention (PMZ) / [iono-urée-créatinine] + Osm sg/u
      • Restriction hydrique +/- diurétique si HEC (oedèmes, OAP) associée
      • Si hypoNa sévère ou symptomatique: REA / NaCl 30 ‰ en IVSE
      • !! Correction progressive: 8-12mM/24h (risque de myélinolyse)

– Traitement

• Prise en charge
  • En ambulatoire (hors complication et Tt chirurgical)
  • Suivi au long cours / par médecin traitant ++
  • Selon souhait du patient ++
• Tt médicamenteux
  • Pour tous: prise quotidienne / PO / au long cours / monothérapie +/- bithérapie si échec
  • Alpha-bloquants
    • Indication: chez le sujet jeune / si prostate < 40g / classe la plus utilisée
    • Action = mécanique: blocage Rα-Ad = relaxation → ouverture du col vésical
    • ES: hypotension orthostatique / éjaculation rétrograde / céphalées / CI si ICoronaire
    • Spécialités: alfuzosine (Xatral®) 10mg/j / doxazosine (Zoxan®)
  • Inhibiteurs de la 5α-réductase
    • Indication: chez sujet âgé / si prostate > 40g (volume et dysurie importants)
    • Action = hormonale: inhibe la conversion de la testostérone en DHT
    • ES: diminution de la libido / dysfonction érectile / gynécomastie
    • Spécialités: finastéride: Chibro-Proscar® 5mg/j / dutastéride (Avodart®)
  • Phytothérapie
    • A base d’extrait de plante / si signes irritatifs ++ / efficacité variable mais pas d’ES
    • Spécialités: Permixon® (sereona repens) / Tadenan® (prunus africanus)
• Tt chirurgical
  • Généralités
    • Examen anapath extemporané systématique: éliminer un cancer de la prostate (PMZ)
    • Complication commune: risque d’éjaculation rétrograde: prévenir le patient (PMZ)
    • ECBU - (PMZ) et consultation d'anesthésie
  • Modalités
    • Résection transurétrale endoscopique (RTUP)
      
      • Si prostate < 60g / technique de référence: la plus pratiquée en France +++
      • Exerèse de copeaux prostatiques sous irrigation hypotonique (Glycocolle)
      • Complications :
        • Immédiate : infection, hémorragie, TURP syndrome, hémorragie par chute d'escarre, vessie claqué
        • A distance : éjaculation rétrograde, sténose de l'urètre, sclérose du col, repousse prostatique
    • Adénomectomie par voie haute
      • Si prostate > 60g ou si lithiase ou diverticules vésicaux
      • Voie transvésicale/ énucléation centrale + conservation de la coque prostatique
      • Cº = éjaculation rétrograde +++ (75%) / autres: abcès de paroi / fistule urinaire/ pollakiurie transitoire
    • Incision cervico-prostatique
      • Si patient jeune souhaitant conserver son éjaculation et prostate < 30g
      • Incision endoscopique du col vésical et de la prostate / ne retire pas l’HBP
      • Obstruction diminuée mais récidives fréquente: réintervention à 3ans = 25%
    • Rq : le LASER est en cours d'évaluation, H° plus courte, sous anesthésie locale, moins d'hémorragie, mons d'éjaculation rétrograde (études 2012)
• Stratégie thérapeutique (ANAES 2003)
  • Dans tous les cas: information du patient+++
    • Pas de stratégie standard validée dans l’HBP → Tt selon du souhait du patient
  • Abstention thérapeutique
    • Si gêne symptomatologique légère et considerée comme acceptable par le patient
    • Après information claire et loyale sur les différentes modalités thérapeutiques
  • Indications à un Tt médicamenteux
    • Si pas de complication: selon souhait du patient et gêne fonctionnelle (modérée)
    • Indiqué si complication parmi: hématurie / prostatite / diverticules vésicaux
    • Initialement en monothérapie +/- passer en bithérapie si inefficacité
  • Indications à un Tt chirurgical
    • HBP symptomatique: en 1ère ou 2nde intention selon désir du patient
    • En 1ère intention si complication parmi:
      • RAU récidivante
      • Rétention chronique avec mictions par regorgement
      • Calculs ou diverticules vésicaux symptomatiques
      • Hydronéphrose avec insuffisance rénale liée à l’HBP
  • Mesures hygiéno-diététiques :
    • pas de boissons abondante le soir et en fin de journée
    • pratique d'une activité physique régulière
    • éviter les anticholinergiques

• Surveillance
  • Clinique: Cs de suivi annuelle / signes fonctionnels / TR +++ / IPSS / tolérance du Tt/ catalogues mictionnel (PMZ)
  • Paraclinique: AUCUN (mais PSA de dépistage du cancer annuels entre 50 et 75ans) à discuter selon contexte : débitmétrie, PSA, ECBU, créat

– Synthèse pour questions fermées

• Quel score utilise t-on dans l’HBP pour évaluer son retentissement ? - score IPSS (international prostatic symptoms score)
• Quels sont les 3 Tt médicamenteux que l’on peut utiliser dans l’HBP ? - phytothérapie / α-bloquant / inhibiteurs de la 5α-reductase
• Quelles sont les 3 techniques chirurgicales utilisées dans l’HBP (par taille croissante) ? - incision cervico-prostatique / résection transurétrale endoscopique (RTUP) / adénomectomie par voie haute