- Généralités

• Définition (insuffisance aortique = IAo)
  • IAo = incontinence de la valve aortique (régurgitation diastolique vers le VG)
• Physiopathologie
  • Mécanismes adaptatifs
    • Dilatation du VG: pour augmenter la pré-charge et donc le VES
    • Hypertrophie du VG: secondaire à la dilatation (≠ RAo) / cf loi de Laplace
  • Mécanismes symptomatiques
    • Hyperpulsatilité: ↑ PAs car précharge accrue et ↓ PAd car régurgitation
    • Angor fonctionnel: ↓ du Q.coro (diastolique) et ↑ surface myocardique (HVG)

- Etiologies

• IAo chronique
  • IAo dégénérative (maladie annulo-ectasiante): 1ère cause en France
  • Congénitale: bicuspidie aortique / anévrisme du sinus de Valsava
  • Rhumatisme articulaire aigu (RAA): 1ère cause dans les PVD
  • Maladie du tissu conjonctif: maladie de Marfan / maladie de Ehler-Danlos
  • Inflammatoire (aortite): M. de Horton / SPA / rhumatisme psoriasique / Beçhet / syphilis
• IAo aiguë
  • Dissection aortique (DAo): 1ère cause à éliminer si souffle + DT (PMZ)
  • Endocardite infectieuse: sur valve native ou prothèse (cf item 80)
  • Autres: rupture d’anévrisme du Vasalva, IAo traumatiques, etc.

- Diagnostic

• Clinique
  • Interrogatoire
    • Terrain: âge / autres valvulopathie / origine (PVD)
    • Anamnèse: évolutivité / apparition: facteur déclenchant
    • Signes fonctionnels
      • Asymptomatique: pendant très longtemps +++
      • Signes d’IVG: asthénie / dyspnée d’effort
      • Angor: fonctionnel / tournant évolutif
  • Examen physique
    • Auscultation cardiaque
      • signes positifs = souffle d’IAo
        • maximum au foyer aortique
        • proto-diastolique
        • timbre « doux, humé, aspiratif »
        • irradiant à la xyphoïde
    • Evaluation du retentissement (2×3)
      • signes auscultatoires associés (IAo importante)
        • roulement diastolique: (« de Flint ») cf fluttering de la mitrale en diastole
        • « pistol shot » : claquement méso-systolique (cf aorte rigidifiée)
        • IM fonctionnelle ++ : par dilatation de l’anneau secondaire à l’IAo
      • signes périphériques (IAo sévère)
        • Hyperpulsatilité artérielle: avec ↑ de la PA différentielle (PAs – PAd) +++
        • Eréthisme cardio-vasculaire: choc de pointe étalé / souffle « frémissant »
        • Signes d’ICG: crépitants et dyspnée +/- OAP si IAo aiguë (cf item 250)
        • Autres: souffle holosystolique / PAd < 50mmHg
    • Orientation étiologique
      • IAo aiguë: prise de la température / PA aux 2 bras et pouls fémoraux (PMZ)
      • IAo chronique: âge / profil marfanoïde / atcd infectieux (SGA)
• Paraclinique
  • Echo-doppler cardiaque trans-thoracique (ETT) +++
    • Pour diagnostic positif
      • Fluttering de la grande valve mitrale
      • Ejection vigoureuse / doppler: quantification de la fuite
    • Pour évaluation du retentissement
      • Mesure de la dilatation du VG +++ / mesure de la FEVG
      • Recherche dilatation mitrale (IM II) / autre valvulopathie
    • Pour orientation étiologique
      • IAo dégénérative: dilatation de l’anneau et de l’Ao ascendante
      • IAo congénitale: rechercher une bicuspidie aortique
      • RAA: rechercher remaniement valvulaire
  • Pour évaluation du retentissement
    • ECG de repos
      • HVG: Sokolov (SV1+RV5 > 35mm) / axe gauche (> -30°)
        • diastolique: ondes T positives en V5-V6 (≠ RAo)
      • signes de gravité: rechercher TdC (BBG fréquent) / TdR
    • Radiographie thorax
      • « silhouette aortique »:
        • dilatation du VG: cardiomégalie (ICT > 0.5)
        • dilatation de l’Ao: débord du bouton aortique
      • signes de gravité = signes d’ICG
        • surcharge alvéolo-interstitielle +/- OAP
    • Dosage du BNP
      • à visée pronostique: mauvais si > 400 pg/ml
  • Pour bilan pré-thérapeutique
    • si indication chirurgicale seulement / (idem toutes valvulopathies)
    • Bilan d’opérabilité: Euroscore et PS / GDS-EFR / iono-créatinine / TA-PAL-GGT
    • Bilan infectieux: TDM sinus-Cs ORL / panoramique-Cs stomato / ECBU / BMR nasal
    • Bilan vasculaire: échoD TSA / coronarographie si > 40ans
    • Bilan pré-opératoire: Gpe-Rh-RAI / hémostase / Cs anesthésie
• Signes de gravité d’une IAo +++
  • Clinique
    • IAo aiguë: OAP +/- choc cardiogénique
    • ICG : dyspnée d’effort puis de repos
    • Hyperpulsatilité / angor fonctionnel
    • Pistol shot / roulement diastolique / soufle d’IM
  • Paraclinique
    • ETT: FEVG < 50% / VTD > 70mm / IM fonctionnelle
    • ECG: TdC ou TdR
    • RTx: OAP ou signes d’ICG

- Evolution

• Evolution naturelle
  • Phase asymptomatique peut être très longue
  • Détérioration progressive et irréversible de la fonction systolique du VG
  • Apparition des symptômes = « tournant evolutif » → aggravation rapide ensuite
• Complications (4)
  • Endocardite infectieuse +++ (cf item 80)
  • Insuffisance cardiaque gauche (cf item 250)
  • Troubles du rythme / de conduction (sur HVG ++)
  • Dissection ou rupture de l’aorte (par dilatation de l’Ao ascendante / cf item 197)

- Traitement

• Prise en charge
  • IAo aiguë mal tolérée = hospitalisation / chirugie cardiaque / urgence
  • IAo chronique bien tolérée = suivi ambulatoire régulier
• Tt chirurgical
  • Indications
    • IAo aiguë: chirurgie systématique en urgence
    • IAo chronique
      • symptomatique: systématique (sauf si FEVG < 30%: risqué)
      • asymptomatique: dès que FEVG < 50% ou VTD VG > 50mm
  • Modalités
    • Remplacement valvulaire sous CEC (cf item 105)
      • Bioprothèse
        • âge > 65-70ans en l’absence de risque embolique
        • femme en âge de procréer / CI ou refus des AVK
      • Prothèse mécanique
        • âge < 65-70ans sans contre-indication aux AVK
        • patient ayant déjà une valve mécanique ou sous AVK
    • Opération de Bentall
      • En 1ère intention si dilatation dégénérative de l’Ao ou Marfan
      • Remplacement de l’aorte ascendante + remplacement valvulaire
  • Si prothèse mécanique: anticoagulants
    • AVK (fluindione: Préviscan®) / à vie / INR cible = 2-3
    • Education du patient aux AVK (11 / cf item 182) (PMZ)
• Tt symptomatique
  • Indications
    • IAo symptomatique avec contre-indication à la chirurgie
  • Tt de l’ICG (cf item 250)
    • MHD +++ (restriction hydro-sodée) / réhabilitation à l’effort
    • Tt médicamenteux: IEC / diurétiques / BB (!! CI si IAo importante)
• Education du patient +++
  • Prophylaxie de l’endocardite chez le valvulopathe (5) (PMZ)
    • Information du patient et du médecin traitant
    • Bilan ORL et stomato (dentaire) annuel
    • Hygiène bucco-dentaire et cutanée stricte
    • Antibioprophylaxie en cas de soins dentaires ou chirurgie
    • Signes d’alarme et conduite à tenir en cas de fièvre
  • En cas de prothèse valvulaire, ajouter: (cf item 105)
    • Carte de porteur de prothèse valvulaire / à avoir toujours sur soi
    • !! Si prothèse mécanique: éducation du patient sous AVK (cf item 182)
• Surveillance +++
  • Si IAo chronique asymptomatique
    • Repérer le moment où la FEVG passe entre 50% (chirurgie) et 30% (trop tard!)
    • → consultation cardiologie / ECG / ETT = 1x/ 6M – 1an (si stable)
  • Si IAo opérée: surveillance de la prothèse
    • Au décours: Cs MT: 1x/M pendant 1an puis 1x/2mois (INR / plaquette)
    • Cs cardiologue (ECG + ETT) 1x/6M / bilan ORL-dentaire 1x/an