- Généralités

• Définition
  • IMi = régurgitation systolique du ventricule gauche (VG) vers l’oreillette gauche (OG)
  • !! 2ème valvulopathie la plus fréquente après le RAo
• Physiopathologie
  • IMi chronique
    • Fuite mitrale chronique = dilatation progressive de l’oreillette gauche
    • En aval: surcharge diastolique pure du VG = dilatation VG sans HVG
    • En amont: augmentation des pressions capillaires = ICG chronique
    • !! Dilatation VG = dilatation de l’anneau mitral → IM auto-entretenue
  • IMi aiguë
    • Rupture de pilier (IDM) ou mutilation (endocardite) = fuite mitrale brutale
    • Pas de temps pour les mécanismes d’adaptation: mal tolérée → OAP brutal

- Etiologies

• IMi chronique
  • IMi dégénérative (= dystrophique) +++
    • Dégénérescence myxoïde = maladie de Barlow
      • Terrain typique: femme jeune (30-40ans)
      • Prolapsus valvulaire → valves flasques / ballonées
    • Dégénérescence fibro-élastique
      • Terrain typique: homme âgé (60-80ans)
      • Etirement des cordages → risque de rupture ++
  • Akinésie post-IDM
    • cf plaque fibreuse en post-IDM = dysfonction d’un pillier
    • → traction des cordage (« tenting »): absence de coaptation
  • Rhumatisme articulaire aigu (RAA)
    • = rétraction et calcification de la valve (auto-Ac post-SGA)
    • Rare dans les pays développés / RM associé dans 90% des cas
  • IMi fonctionnelle secondaire
    • Toute dilatation du VG entraîne une diltatation de l’anneau
    • Ex: cardiopathies hypertensives / dilatées / ischémique / IAo ++
• IMi aiguë
  • IDM inférieur: par rupture de pillier (postérieur) ou de cordage (PMZ)
  • Endocardite infectieuse: par mutilation des valves +/- rupture de cordage
  • Rupture de cordage: compliquant une IM dystrophique (fibro-élastique ++)

- Diagnostic

• Clinique
  • Interrogatoire
    • Terrain: autres valvulopathies (IAo ++) / atcd d’IDM
    • Anamnèse: mode de survenue (IM aiguë ou chronique)
    • Signes fonctionnels
      • IMi chronique: asymptomatique +++ puis ICG
        • → dyspnée d’effort progressive / asthénie
      • IMi aiguë: dyspnée brutale +/- choc cardiogénique
        • syndrome de rupture de cordage: DT « en coup de fouet » (rare !)
  • Examen physique
    • Auscultation cardiaque
      • signes positifs = souffle d’IM
        • maximal au foyer mitral
        • souffle holosystolique
        • timbre en « jet de vapeur »
        • irradiant à l’aisselle
    • Evaluation du retentissement (2×2)
      • Signes auscultatoires associés
        • HTAP: éclat du B2 au foyer pulmonaire (≠ RAo !)
        • ICG: crépitants d’OAP / galop proto-diastolique: B3
      • Signes périphériques
        • IC: IVG (dyspnée d’effort / asthénie) / signes d’ICD
        • FA +++ : pouls irrégulier / tachycarde
    • Orientation étiologique
      • IM aiguë: douleur thoracique / ECG / prise température (PMZ)
      • IM chronique: terrain (jeune-vieux) / PVD / atcd d’IDM / souffle d’IAo
• Paraclinique
  • Echo-doppler cardiaque trans-thoracique (ETT)
    • +/- ETO: systématique en cas d’IM aiguë +++
    • Pour diagnostic positif
      • Défaut de coaptation des petite et grande valves mitrales / fuite
      • Doppler: quantifier la fuite / SOR: surface de l’orifice régurgitant
    • Pour évaluation du retentissement
      • Mesure de la dilatation de l’OG et du VG / mesure FEVG +++
      • Rechercher une valvulopathie associée (IAo) / bicuspidie Ao
    • Pour orientation étiologique
      • Maladie de Barlow = prolapsus / ballonement valvulaire
      • Maladie fibro-élastique = valves fines ou cordages étirés
      • Post-IDM = akinésie / rupture de cordage / pilliers
      • Endocardite = végétations / Pour RAA = calcifications
  • Pour évaluation du rententissement
    • ECG de repos, recherche:
      • HAG: durée de P ↑ (> 120ms) avec amplitude normale (≠ HAD)
      • HVG: Sokolov (SV1 + RV5) > 35mm / systolique: ondes T(-) en V5/V6
      • AC/FA: arythmie / trémulation, etc. (C° de la dilatation de l’OG)
    • Radio de thorax
      • Dilatation: VG = cardiomégalie (ICT > 0.5) / OG = disparition arc gauche
      • Surcharge +/- OAP: massif en cas d’IM aiguë (« poumons blancs »)
    • Dosage du BNP
      • à visée pronostique: mauvais si > 400 pg/ml (dilatation VG)
  • Pour bilan pré-thérapeutique
    • si indication chirurgicale / !! idem pour toute chirurgie cardiaque
    • Bilan d’opérabilité: Euroscore et PS / GDS +/- EFR / iono-créatinine / TA-PAL-GGT
    • Bilan infectieux: TDM sinus-Cs ORL / panoramique-Cs stomato / ECBU / BMR
    • Bilan vasculaire: échoD TSA / coronarographie (dès que > 40ans ou ≥ 1 FdR CV)
    • Bilan pré-opératoire: Gpe-Rh-RAI / hémostase / ECG / Cs anesthésie
• Signes de gravité d’une IMi
  • Clinique
    • OAP +/- signes de choc cardiogénique si IM aiguë
    • ICG (dyspnée / galop B3) +/- IVD (OMI) si IM chronique
    • AC/FA = pouls irrégulier et tachycarde
    • Eclat du B2 (HTAP)
  • Paraclinique
    • ETT: SOR > 0.3cm2 / reflux systolique dans les veines pulmonaires
    • ECG: fibrillation auriculaire / HVG
    • RTx: cardiomégalie / surcharge pulmonaire

- Evolution

• Histoire naturelle
  • IMi chronique d’évolution lente: longtemps asymptomatique puis ICG puis ICD
  • !! Auto-entretien dans l’IM: DOG = ↑ VTD du VG = DVG = dilatation de l’anneau
  • Apparition des symptômes = tournant évolutif: survie à 5ans < 25% si NYHA III
• Complications
  • Insuffisance cardiaque +++ : ICG puis ICD puis ICG (cf item 250) (PMZ)
  • Fibrillation auriculaires et complications +++ (AVC / aggravation de l’ICG) (cf item 236)
  • Endocardite infectieuse (cf item 80)
  • Rupture de cordage (sur IM dégénérative ou sur endocardite)
  • Troubles du rythme ventriculaires (TV): plus rares

- Traitement

• Prise en charge
  • IMi aiguë = hospitalisation en urgence / en chirurgie cardiaque
  • IMi chronique bien tolérée = suivi ambulatoire régulier
• Tt chirurgical
  • Indications
    • IMi aiguë: Tt chirurgical en urgence systématique
    • IMi chronique
      • symptomatique: dès que dyspnée d’effort (NYHA II)
      • asymptomatique: dès que:
        • FEVG < 60% (!! ≠ IAo et RAo où c’est 50%)
        • VTD VG > 45mm / IM compliquée (FA ++ / HTAP)
  • Modalités
    • Conservateur = plastie mitrale +/- annuloplastie (sous CEC)
      • En 1ère intention tant que possible / sur rupture de cordage ++
      • Impossible si appareil sous-valvulaire atteint (IDM)
    • Non conservateur = remplacement valvulaire mitral (sous CEC)
      • Bioprothèse
        • âge > 65-70ans en l’absence de risque embolique
        • femme en âge de procréer / CI ou refus des AVK
      • Prothèse mécanique
        • âge < 65-70ans sans contre-indication aux AVK
        • patient ayant déjà une valve mécanique ou sous AVK
  • Si prothèse mécanique: anticoagulants
    • AVK (fluindione: Préviscan®) / à vie / INR cible = 2.5 – 3.5 (≠ IAo !)
    • Education du patient aux AVK (10 / cf item 182) (PMZ)
• Tt symptomatique
  • Indications
    • IMi symptomatique avec contre-indication à la chirurgie
  • Tt de l’ICG (cf item 250)
    • MHD +++ (restriction hydro-sodée) / réhabilitation à l’effort
    • Tt médicamenteux: IEC / diurétiques / BB (!! CI si IAo importante)
• Education du patient +++
  • Prophylaxie de l’endocardite chez le valvulopathe (5) (PMZ)
    • Information du patient et du médecin traitant
    • Bilan ORL et stomato (dentaire) annuel
    • Hygiène bucco-dentaire et cutanée stricte
    • Antibioprophylaxie en cas de soins dentaires ou chirurgie
    • Signes d’alarme et conduite à tenir en cas de fièvre
  • En cas de prothèse valvulaire, ajouter: (cf item 105)
    • Carte de porteur de prothèse valvulaire / à avoir toujours sur soi
    • !! Si prothèse mécanique: éducation du patient sous AVK (cf item 182)
• Surveillance
  • Si IMi chronique asymptomatique
    • Repérer le moment où la FEVG passe entre 60% (chirurgie) et 30% (risque)
    • → consultation cardiologie / ECG / ETT = 1x/ 6M – 1an (si stable)
  • Si IMi opérée: surveillance de la prothèse
    • Au décours: Cs MT: 1x/M pendant 1an puis 1x/2mois (INR / plaquette)
    • Cs cardiologue (ECG + ETT) 1x/6M / bilan ORL-dentaire 1x/an