– Généralités

• Définitions
  • Lithiase: processus pathologique conduisant à la formation de calculs
  • Colique néphrétique (CN): mise en tension brutale des cavités pyélo-calicielles
    • !! le plus souvent par un calcul endoluminal mais pas toujours (cf infra)
• Epidémiologie
  • Fréquent: 5% de la population / 2M de cas par an / seuls 10% symptomatiques
  • Sex ratio: H > F = x3 / récidives +++ (50% des patients / uretère ou rein à 90%)
• Physiopathologie / classification
  • Fréquence: oxalate > phosphate > acide urique > struvite > cystine > médicaments
  • Lithiase calcique (75%)
    • Oxalate de calcium (++): whewellite ou weddelite / radio-opaques
    • Phosphate de calcium: chez patients > 75ans ou enfants / radio-opaques
  • Lithiase urique: hyperuricémie / goutte / obèse / radio-transparents
  • Lithiase phospho-amionaco-magnésienne (struvite): IU par germe uréase (-) / +/- RT
  • Lithiase cystinique: tubulopathie génétique / pas de réabsorption / radio-transparent
  • Lithiase médicamenteuse: anti-rétroviral: indinavir (Crixivan®) / radio-transparent +++
• !! Remarque
  • La lithiase n’est pas la seule cause de colique néphrétique mais la plus fréquente (90%)
  • Causes non lithiasiques de colique néphrétique
    • Obstacle endoluminal: caillot sanguin / nécrose papillaire (tombe dans l’uretère)
    • Obstacle pariétal: tumeur urothéliale / rétrécissement urétéral / bilharziose
    • Obstacle extrinsèque: tumeur pelvienne / ADP rétropéritonéale (lymphome)
    • Anomalie urétérale: syndrome de jonction pyélo-urétérale / reflux-vésico urétéral

– Diagnostic

• Clinique
  • Interrogatoire
    • Terrain: atcd de CN ++ / goutte / hypercalcémie / notion de rein unique
    • Anamnèse: facteur déclenchant: châleur / apport hydrique insuffisant
    • Signes fonctionnels
      • douleur +++
        • siège lombaire / unilatérale / irradie vers les OGE / brutale
        • !! pas de position antalgique: agitation importante
      • signes associés
        • signes urinaires (pollakiurie / brûlures)
  • Examen physique
    • Prise de constantes: température et diurèse (PMZ) / PA / FC
    • Diagnostic positif de colique néphrétique (2)
      • Examen abdominal: douleur à l’ébranlement lombaire / abdomen souple
      • Bandelette urinaire: retrouve une hématurie isolée microscopique
    • Recherche de signes de gravité (3) +++
      • Colique néphrétique fébrile / hyperalgique / anurique (cf infra)
      • → impose hospitalisation + drainage des urines en urgence (PMZ)
  • Formes cliniques compliquées (4) → avis urologique +++ (SFMU 2008)
    • CN sur terrain particulier: femme enceinte / rein unique / IRC
    • CN fébrile (PNA obstructive): avec température > 38°C ou ECBU (+)
    • CN hyperalgique: résistante aux antalgiques: échec de l’AINS
    • CN oligo-anurique/IRA: absence de diurèse ; clairance diminuée
• Paraclinique
  • Pour diagnostic positif de CN
    • En pratique +++
      • Quand: en urgence si BU(-) ou signe de gravité (3) / en ambulatoire /48h sinon
      • Quoi: soit couple [échographie-ASP] soit TDM AP hélicoïdale non injectée
        • !! HAS : TDM sans injection en première intention ( diminution des indications de l'ASP)
        • !! CUEN : maintien du couple [échographie-ASP]
    • Echographie rénale et des voies urinaires
      • Visualise le calcul = hyperéchogène et cône d’ombre postérieur
      • Dilatation des cavités pyélocalicielles (!! constante, n’est pas un SdG)
    • Abdomen sans préparation (ASP) face / debout
      • Recherche le calcul sur le trajet de l’uretère (du côté de la douleur)
        

        nature du calcul	opacité	morphologie
        phosphate	+++	homogène / lisse
        oxalate	+++	Whewellite: lisse Wheddelite: spiculé
        struvite (PAM)	+	corraliforme
        cystine	+	petit / irrégulier
        acide urique	0	radiotransparent +++
        médicamenteux	0	radiotransparent +++

    • TDM abdomino-pelvienne spiralée et sansinjection (≠ uroscanner)
      • Ex. de référence: remplace le couple (écho/ASP) devant tout tableau atypique
      • !! pas d’injection (≠ uroscan) car risque d’IRA / spiralée pour coupes jointives
      • Recherche la dilatation des cavités pyélo-calicielles / visualise le calcul
      • Signes spécifiques: couronne hypodense autour du calcul / pâleur du rein
  • Pour évaluation du retentissement
    • ECBU: systématique / recherche une hématurie / une infection
    • iono-urée-créatinine: systématique / recherche une IRA et en pré-AINS +++
    • NFS-CRP: recherche un syndrome inflammatoire biologique / une hyperleucocytose
  • Pour bilan pré-thérapeutique
    • pré-AINS: atcd d’UGD / atcd insuffisance rénale/ !! NPO hCG si femme jeune (PMZ)
    • si CN compliquée: hémostase / NFS / appel urologue / consultation anesthésie
• Différentiel
  • !! Hypothèses devant persistance de la douleur malgré AINS
    • Colique néphrétique hyperalgique +++ : c’est la définition
    • Douleur rénale hors voies excrétrices
      • infarctus rénal (sur thrombose a. rénale)
      • thrombose de la veine rénale (oedème rénal)
      • hémorragie sur tumeur rénale ou kyste rénal
    • Douleur de cause extra-urologique
      • colique hépatique / pancréatite / appendicite / infarctus splénique..

– Traitement de la crise

• Mise en condition
  • Aux urgences / bilan paraclinique en ambulatoire si résolution sous AINS
  • Hospitalisation si signe de gravité (3) et nécessité d’une dérivation
  • Repos au lit / patient à jeun (restriction hydrique transitoire discutée SFMU 2008) / pose VVP
• Tt symptomatique
  • AINS+++
    • Mécanisme: vasoC a. afférente = ↓ DFG  = ↓ tension des cavités pyélocalicielles
    • En l’absence de contre-indication: créatinine et hCG si femme avant (PMZ)
    • Ex: kétoprofène (Profénid®) 100mg en IV / puis PO au décours 7J maximum
  • Antalgiques
    • Paracétamol 1g en IV en 1ère intention +/- niveau II (Ixprim®)
    • !! morphine que si échec des AINS (même si EVA initial > 60)
  • Anti-spasmodiques
    • Phloroglucinol (Spasfon®) en IV puis PO
• Tt des complications LCE = dérivation des urines (PMZ) en urgence
  • CN fébrile
    • Dérivation des urines: par sonde urétérale ou néphrostomie percutanée
    • Antibiothérapie: bi-ABT FQ + aminoside IV puis relais FQ PO pendant ≥ 3S
  • CN hyperalgique
    • définie par la persistance de la douleur malgré AINS / !! donc pas d’emblée
    • → titration de morphine en IV (cf CN anurique ou IRA)
      • Absence de diurèse ou IRA → dérivation urinaire (sonde urétérale)
• Surveillance
  • Aux urgences: douleur (EVA +++) → douleur persistante (4-6H) = CN hyperalgique
  • Au décours: tamissage des urines / adresser vers un urologue / bilan étiologique
  • !! MHD: pour prévention des récidives: indispensable (cf infra)
• A la sortie des urgences
  • Indication du retour à domicile
    • CN non compliquée / reprise de la diurèse
    • Antalgie 4 heures après la dernière injection
  • Documents à remettre à la sortie (5) +++
    • Prescription d’AINS (diclofénac 150 mg/j PO) pour 7 jours
    • Prescriptions des examens complémentaires (à faire entre 12 et 48h)
    • Encourager le patient à filtrer ses urines +/- analyse si calcul récupéré
    • Consignes écrites: consulter si fièvre / anurie / hématurie / douleur
    • Consulter son médecin traitant entre J3 et J7 après réalisation de l’imagerie

– Prise en charge étiologique (!! à distance de la crise)

• Diagnostic étiologique
  • Bilan morphologique = uroscanner
    • (TDM abdomino-pelvienne sans puis avec injection d’iode IV / 3 temps)
    • Examen de référence: visualise tous les calculs (sauf l’indinovir)
    • Analyse de la densité détermine la nature (oxalate > cystine > urique)
  • SFMU 2008 :
    • pas de bilan après 1ere crise de CN,
    • indiqué si : atcd fam/ calculs bilateraux/ MICI-diarrhée chronique/ hyperparathyroidie-acidose tubulaire-goutte/ nephrocalcinose/ ostéoporose, fracture pathologique / calcul de cystine, d'acide urique ou phosphate de calcium
    • bilan biochimique recommandé :
      • 2 recueils des urines de 24h pour : pH, calciurie, oxalurie, citraturie, uricurie, magnesurie, nitraturie, sulfaturie, créatininurie, ionogramme urinaire
      • dosage sanguin : calcémie, créatinine, magnésémie, phosphatémie, urémie, uricémie, si hypercalcémie : dosage PTH et 1,25OHvitD
  • CUEN : Bilan métabolique à  6 semaines, après arrêt diurétiques thiazidiques, le week-end+++ ( facilite recueil des 24h)
    • Bilan de première intention :
      • sanguin: créatinine / calcémie
      • urines 24h: créatininurie/ calciurie / uricurie /urée urinaire/ natriurèse/ !! volume diurèse 24h
      • urines du lever : pH/Densité/ bandelette urinaire
    • Bilan de deuxième intention :
      • sanguin: bicarbonatémie/ phosphorémie
      • urines 24h: oxalurie / citraturie
      • urines du lever : cristallurie
  • Analyse spectrophotométrique infra-rouge (SPIR)+++
    • Après récupération du calcul (par tamissage ou Tt étiologique)
    • Détermine de façon certaine le type et la composition du calcul
  • !! Remarque: UIV obsolète: remplacée par uroscanner
• Traitement étiologique = levée d’obstacle à distance ou si échec
  • En pratique: élimination spontanée dans > 80% des cas si diamètre < 5mm
  • Cependant: bilan étiologique systématique pour tout épisode de colique +++
  • Indications (AFU 2004)
    

    calcul rénal	< 2cm	LEC
    	> 2cm	NLPC
    calcul urétéral	lombaire	LEC
    	iliaque	LEC
    	pelvien	URS

  • Modalités
    

    	lithotritie extra-corporelle (LEC)	néphrolithotomie percutanée (NLPC)	urétéroscopie (URS)
    principe	Ondes de choc écho-guidé 3 séances max	chirurgical fragmentation et récupération sous contrôle visuel	urétéroscopie fragmentation
    avantages	ambulatoire pas d’anesthésie non invasif	fragmentation des gros calculs visualisation directe	pas d’incision contrôle visuel
    inconvénients	risque: CN par fragmentation	sous AG plaie vasc. / colon	sous AG lésion urétérale

• Prévention des lithiases +++ (3)
  • Quel que soit le type de lithiase = hydratation
    • Boisson abondante et continue: diurèse ≥ 2 L /jour +++
  • Régime diététique: selon l’analyse du calcul
    • Calcul calcique
      • Limitation (mais jamais d’interdiction) pour normalisation des apports calciques, protidiques et sodés
      • Diurétique thiazidique en 2ème intention ( hypocalcémiant)
      • Si oxalate: réduction des aliments riches en oxalate (chocolat, thé, oseille)
    • Calcul urique
      • Alcalinisation des urines: eau de Vichy 1L/j pour pH urinaire ~6.5
      • Limiter aliments riches en purines (charcuterie, abats)
      • Allopurinol seulement si uricurie > 4mM/j malgré mesures diététique
    • Calcul cystinique
      • Alcalinisation des urines
      • Limiter aliments riches en méthionine (morue, cheval, parmesan..)
  • Rechercher et traiter une étiologie sous-jacente
    • Métabolique: hyperparathyroïdie I / hyperuricémie..
    • Urologique: compression extrinsèque / uropathie malformative..

– Synthèse pour questions fermées

• Quel est le médicament de première intention de la colique néphrétique ?
  - AINS
• 2 raisons de tamiser les urines ?
  - vérification expulsion du calcul / analyse SPIR du calcul (la nature du calcul guide le Tt)
• 2 raisons pour lesquelles il n'est pas judicieux de prescrire un ASP chez patient avec lithiase urique ?
  - ASP non recommandé par HAS (09) / calcul d'acide urique radio-transparent
• Quelle cause évoquez-vous devant un calcul phospho-ammoniacomagnésien ?
  - infection à germe uréasique
• Quelle est la maladie lithiasique héréditaire la plus fréquente ?
  - lithiase cystinique
• Quels sont les 7 éléments qui doivent faire reconsulter votre patient après un court séjour aux urgences pour colique néphrétique ?
  - T>38°C / frissons / vomissements / réapparition ou modification de la douleur / malaise / urines rouges / absence d'urines pendant 24h