268 - Pancréatite aiguë

Objectifs CNCI
- Diagnostiquer une pancréatite aiguë - Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
Recommandations	Mots-clés / Tiroirs	NPO / PMZ
- HépatoWeb: étiologies - Poly national: item 268	- PA œdémateuse / nécrotique - PA alcoolique / biliaire / autres - Douleur épigastrique apyrétique - Etiologie: clinique / biologie / écho - Gravité: clinique / biologie / TDM - PA grave: terrain / défaillance / pCR / Ransom / Balthazar - Bulles d’air = ponction + ex. bactério - Tt sympto: AG + SNG + RHE - C°: ABT + drainage chirurgical - Tt étio: CPRE ou cholécystectomie	- Intoxication éthylique / Mdt - Température / SdG / écho - Lipase > 3N = PA - TDM abdo injecté à +48H - ECG + troponine si doute - Fièvre sur PA = ICN = Pct° - Patient à jeun avec SNG - Prévention du DT +++ - Sevrage alcool au décours

- Généralités

Définition
- Pancréatite aiguë (PA) = inflammation du pancréas
- En pratique = douleur pancréatique + lipasémie > 3N
Epidemiologie
- Indicence = 1-2/10 000 habitants/an en France / mortalité = 3 à 5%
- Etiologie de douleur abdominale rare (3%) mais grave (30% en Réa)
Formes anatomo-pathologiques
- PA oedémateuse: la plus fréquente +++ (90% des cas) / forme bénigne
- PA nécrotique: 10% des cas / forme grave / forme grave
Physiopathologie
- PA = auto-digestion des cellules pancréatiques par enzymes protéolytiques (trypsine)
- 2 mécanismes menant à la libération incontrolées d’enzymes pancréatiques
  - obstruction canalaire → synthèse dans interstitium (lithiase biliaire +++)
  - dysfonction des cellules acineuses → synthèse incontrolée (alcool +++)

– Etiologies

Biliaire sur lithiase de la VBP (50%) (cf item 258)
- Arguments en faveur = critères de Blamey +++
  - Sexe féminin / âge > 50ans (terrain)
  - PAL > 2.5N / ALAT > 3N et ALAT > ASAT (cytolyse)
  - Amylase > 13N (ne devrait plus être dosée en pratique)
Alcoolique (40%)
- !! Diagnostic d’élimination = d’abord éliminer une PA biliaire
- Terrain: homme / éthylisme chronique à quantifier (cf item 45)
Autres (« non A – non B ») (10%)
- A toujours rechercher (3) +++
  - Tumorales: rechercher un cancer du pancréas / ampullome Vatérien
  - Métaboliques: hypercalcémie (HPT I) / hyperlipidémie (HTG +++)
  - Médicamenteuses: toujours rechercher une prise médicamenteuse
- Plus rares / en 2nde intention
  - Iatrogènes: post-CPRE (3%) / post-opératoire
  - Infectieuses
    - Virus: VIH (Tt ARV ++) / ROR / CMV / coxsackie
    - Bactérie: mycoplasma pneumoniae / legionelle / campylobacter jejuni
    - Parasite: ascaridiose
  - Anomalies canalaires: (d’où obstruction)
    - Pancréas divisum: anomalie anatomique la plus fréquente (5-10% population)
    - Tumeurs intracanalaires papillaires mucineuses du pancréas (TIPMP)
- PA idiopathique
  - cf pas d’étiologie retrouvée dans 10% des pancréatites aiguës
  - → en général, cholécystectomie prophylactique quand même

– Diagnostic

Clinique
- Interrogatoire
  - Terrain: atcd de lithiase biliaire / éthylisme chronique
  - Prises: alcool (PMZ) / médicamenteuse
  - Anamnèse: heure et mode de survenue / évolution
  - Signes fonctionnels
    - Douleur pancréatique +++
      - Siège: épigastrique / en barre
      - Intensité +++ : insupportable
      - Irradiation: en arrière / transfixiante
      - Position antalgique en antéflexion (// péricardite)
    - Rechercher des signe associés
      - !! apyrexie (si fièvre: surinfection des coulées de nécrose)
      - Signes digestifs: nausées / vomissements / iléus réflexe
- Examen physique
  - Constantes: température (PMZ) / PA / FR / FC
  - Examen abdominal: typiquement pauvre / pas de défense en général
  - Recherche des signes de gravité (PMZ)
    - Déshydratation: cf vomissements incoercibles
    - Signes de choc: collapsus / FC > 120 / marbrures / oligurie
    - Signe de Cullen: écchymoses péri-ombilicales
    - Signe de Grey-Turner = infiltration hématique des flancs
  - Orientation étiologique clinique
    - En faveur d’une PA biliaire: ictère / angiocholite / terrain (Blamey)
    - En faveur d’une PA alcoolique: éthylisme / signes d’IHC ou cirrhose
Paraclinique
- Pour diagnostic positif
  - Dosage des enzymes pancréatiques (PMZ)
    - Lipase > 3N = pancréatite aiguë (par définition)
    - Elévation de l’amylase (mais n’est plus utilisé: remplacée par lipase)
- Pour diagnostic étiologique
  - Bilan biologique
    - NFS: recherche ↑ VGM = alcoolisme chronique
    - BHC: ALAT > ASAT si biliaire / ASAT > ALAT si alcoolique
    - Iono-urée-créatinine (pour hypercalcémie) / EAL (pour HTG)
  - Echographie abdominale +++
    - Systématique: toujours rechercher une lithiase biliaire (PMZ)
    - Parenchyme pancréatique peut être normal ou échogénécité ↓
    - Recherche une stéatose hépatique (cf stéatose alcoolique)
    - Recherche un épanchement pleural ou abdominal (SdG)
    - !! Peu sensible pour les lithiases de la VBP (Se n’élimine pasle diagnostic (PMZ)
  - En seconde intention si PA « non A - non B » (à distance)
    - TDM de contrôle et écho-endoscopie pancréatique ++ (pour cancer)
    - Bilan métabolique: phospho-calcique (hypercalcémie) / EAL (hyperTG)
    - Interrogatoire: rechercher une prise médicamenteuse
- Pour évaluation de la gravité
  - TDM abdominale injectée → pour score de Balthazar
    - D’emblée si doute ou SdG / sinon à + 48-72H après début des symptômes
    - Permet le diagnostic étiologique: recherche lithiase, stéatose alcoolique..
    - +/- thérapeutique: guide le drainage percutané si coulées de nécrose infectées
    - Bilan de gravité de la PA = TDM à J2/3 systématique / rechercher: (5)
      - Hypertrophie pancréatique diffuse = ↑ volume (cf PA oedémateuse)
      - Zones de nécrose pancréatique = ne se réhaussant pas après injection
      - Infiltration graisse péri-pancréatique = graisse hétérogène hyperdense
      - Collection liquidienne +/- surinfectée = abcès
      - Surinfection des coulées de nécrose = bulles de gaz +++
  - Bilan biologique
    - Eléments du score de Ranson (glycémie ++ : insuffisance pancréatique aiguë)
    - CRP: syndrome inflammatoire biologique / SdG si CRP > 150mg/L à 48h
    - Défaillance d’organe: iono-urée-créatinine (IRA) / TP-TCA-Plaquettes (CIVD)
  - Ponction à l’aiguille fine radio-guidée
    - Pour diagnostic bactériologique si surinfection de la nécrose
- Bilan pré-thérapeutique
  - Bilan pré-op: Gpe-Rh-RAI + TP-TCA / Cs anesthésie
!! « PA grave » si
- Terrain: âge > 80ans / obésité / co-morbidité
- Défaillance d’organe+++: hémodynamique / respiratoire / neurologique (Glasgow < 13) / rénale / hémato (P < 80 000)
- pCR > 150 à 48H
- RANSON > 3 à 48H (score clinico-biologique): âge / glycémie / ASAT / Ca / bicar / Ht / urée / PaO2 / LDH / leuco
- BALTHAZAR > 4 à 48H (score TDM): morphologie pancréatique / % de nécrose
Différentiel
- IDM: ECG-tropo (PMZ) au moindre doute
- Perforation d’UGD
- Cancer du pancréas
- Trouble métabolique: acido-cétose / ISA
- Occlusion intestinale aiguë

– Complications

À la phase aiguë
- Défaillances d’organes +++ (cf item 104)
  - Syndrome de défaillance multi-viscérale (IRA ++ / SDRA / CIVD, etc.)
  - Choc septique = sepsis sévère + hypoTA malgré remplissage bien mené
- Insuffisance pancréatique aiguë
  - Endocrine: hyperglycémie fréquente (!! insulinothérapie si PA grave)
  - Exocrine: rare / dans le mois qui suit la PA / évolution favorable
- Déshydratation
  - DEC par constitution d’un 3ème secteur +/- IRA fonctionnelle
- Autres complications locales aiguës
  - Péritonite stercorale par perforation digestive voisine (C° précoce)
  - Atteinte organes voisins: rate / nécrose voies urinaires
  - Hémorragie par rupture des Vx rétro-péritoneaux ou spléniques
À la phase subaiguë
- Surinfection des zones de nécrose +++
  - !! La plus grave des complications locales / tardive entre S1 et S3
  - Clinique: à évoquer devant toute fièvre +/- signes de sepsis (PMZ)
  - Paraclinique
    - TDM: bulles d’air dans la coulée de nécrose (!! non spécifique)
    - Ponction à l’aiguille fine: diagnostic de certitude (PMZ)
      - Sous guidage radiologique: TDM ou échographie
      - Prélèvement pour bactério: ex. direct / culture / ABG
      - Germes en cause: staph aureus / E. Coli / polymicrobien ++
- Collections liquidiennes / pseudo-kyste
  - !! Fréquentes: > 50% des cas
  - Si formation d’une paroi fibrineuse = pseudo-kystes / après ≥ 6 semaines
  - Si infection de la collection = abcès pancréatiques / dès J15 (!! pas de nécrose)
À distance
- Insuffisance pancréatique endocrine (diabète) ou exocrine (malabsorption)
- Pseudokyste unique ou multiples +/- compressifs
- Autres: fistules pancréatiques internes / sténose colique..

– Traitement

Mise en condition
- Hospitalisation / en urgence / en médecine ou REA si PA grave (5, cf supra)
- Pose VVP / oxygénotherapie / SNG si vomissement (! pas systématique)
- Maintien patient A JEUN +++ / repos strict au lit
- !! Arrêt de tout médicament potentiellement responsable/aggravant (PMZ)
Tt symptomatique +++
- Mesures symptomatiques devant toute PA
  - Tt antalgique: paracétamol en IV / morphiniques faciles (!! AINS sont CI)
  - Rééquilibration hydro-électrolytique: réhydratation isotonique (NaCl 0.9%)
  - Pose SNG: en pratique, seulement si vomissements / en aspiration douce
- !! En cas de PA sévère (≥ 1 des 5 SdG): ajouter
  - Insulinothérapie: si insuffisance pancréatique endocrine
  - Nutrition articificielle ++ : entérale (!! en aval: sonde naso-jéjunéale) pour ~7 jours
  - Tt d’un choc / CIVD: remplissage / noradrénaline / transfusion plaquette
Tt étiologique (!! NPO)
- Si pancréatite aiguë alcoolique
  - Sevrage et prévention du DT: hydratation + Vit B1/B6/PP + BZD (PMZ)
  - NPO sevrage de l’alcool à distance et soutien en toxicologie
- Si pancréatite aiguë lithiasique (!! CC SNFGE 2001)
  - Si PA lithiasique bénigne
    - Cholécystectomie en subaigu coelioscopique avec cholangiographie perop
    - A faire pendant la même hospitalisation / !! pas d’indication pour CPRE
  - Si PA lithiasique avec angiocholite ou ictèreobstructif
    - CPRE en urgence → sphinctérotomie puis extraction du calcul + bactério
    - Cholécystectomie à distance de la poussée (≥ +2M) / sous coelioscopie
  - Remarque
    - Indication de la CPRE dans les PA graves non ictériques non consensuelle
Tt d’une surinfection de coulée de nécrose
- Tt médicamenteux = antibiothérapie
  - Si surinfection des zones nécrosées = indication formelle à ABT
    - Probabiliste / parentérale /à large spectre /active contre BGN et entérobactéries
    - après la ponction à l’aiguille fine +++ / secondairement adaptée a l’ABG
    - →Tienam ® + gentamicine en IV
  - !! Remarque: ABT hors surinfection (ABP)
    - Si PA bénigne (oedèmateuse = 80% des cas) = inutile
    - Si PA nécrotique = non recommandée en ABP (fréquente en pratique)
- Tt chirurgical = drainage (sous AG ++)
  - le drainage s’impose si surinfection nécrotique confirmée par la ponction (PMZ)
  - Drainage sous contrôle radiologique souvent proposé en 1ere intention mais rarement suffisant
  - Le plus souvent chirurgicale = bi-sous-costale + nécrosectomie + lavage/drains
  - ( parfois drainage par voie endoscopique, voie trans-gastrique ou trans-duodénale)
Mesures associées
- P° des C° de décubitus: HBPM + bas de contention + lever précoce
- P° ulcère de stress: IPP PO (surtout si PA grave en réanimation)
Surveillance +++
- Clinique: douleur (EVA) / constantes (PA-FC-FR-SpO2-T°) / liquide d’aspiration gastrique
- Paraclinique: lipasémie / glycémie / NFS-CRP / TDM 1x/10 jours si grave
Tt préventif lors de la CPRE (Recos européennes / ESGE)
- Probablement à oublier pour l'ECN ( absent du collège et du KB...)
- Diclofénac 100mg ou Indométacine en intra-rectal avant ou après la CPRE
- Surveillance par amylasémie ou lipasémie pour les patients chez qui une CPRE est réalisée en ambulatoire
- sortie possible le jour même si valeur inférieure à 1,5N

– Synthèse pour questions fermées

Quel est le principal inconvénient du score de Ranson ? - sévérité de la PA connue après 48h
Quels sont les 5 éléments d'appréciation de la gravité d'une PA dans les 48 premières heures ?
- terrain / pCR / score TDM / score clinico-biologique / existence d'une défaillance viscérale
Quel est l'examen de réference pour évaluer la gravité d'une pancréatite aiguë ? - TDM à 48h
Quel est le premier diagnostic à évoquer devant la dégradation clinique à J15 d'une PA ? - infection de la nécrose pancréatique