268 - Pancréatite aiguë


Objectifs CNCI
- Diagnostiquer une pancréatite aiguë
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ
- HépatoWeb: étiologies
- Poly national: item 268
- PA œdémateuse / nécrotique
- PA alcoolique / biliaire / autres
- Douleur épigastrique apyrétique
- Etiologie: clinique / biologie / écho
- Gravité: clinique / biologie / TDM
- PA grave: terrain / défaillance / pCR / Ransom / Balthazar
- Bulles d’air = ponction + ex. bactério
- Tt sympto: AG + SNG + RHE
- C°: ABT + drainage chirurgical
- Tt étio: CPRE ou cholécystectomie
- Intoxication éthylique / Mdt
- Température / SdG / écho
- Lipase > 3N = PA
- TDM abdo injecté à +48H
- ECG + troponine si doute
- Fièvre sur PA = ICN = Pct°
- Patient à jeun avec SNG
- Prévention du DT +++
- Sevrage alcool au décours



- Généralités

  • Définition
    • Pancréatite aiguë (PA) = inflammation du pancréas
    • En pratique = douleur pancréatique + lipasémie > 3N
  • Epidemiologie
    • Indicence = 1-2/10 000 habitants/an en France / mortalité = 3 à 5%
    • Etiologie de douleur abdominale rare (3%) mais grave (30% en Réa)
  • Formes anatomo-pathologiques
    • PA oedémateuse: la plus fréquente +++ (90% des cas) / forme bénigne
    • PA nécrotique: 10% des cas / forme grave / forme grave
  • Physiopathologie
    • PA = auto-digestion des cellules pancréatiques par enzymes protéolytiques (trypsine)
    • 2 mécanismes menant à la libération incontrolées d’enzymes pancréatiques
      • obstruction canalaire → synthèse dans interstitium (lithiase biliaire +++)
      • dysfonction des cellules acineuses → synthèse incontrolée (alcool +++)


– Etiologies

  • Biliaire sur lithiase de la VBP (50%) (cf item 258)
    • Arguments en faveur = critères de Blamey +++
      • Sexe féminin / âge > 50ans (terrain)
      • PAL > 2.5N / ALAT > 3N et ALAT > ASAT (cytolyse)
      • Amylase > 13N (ne devrait plus être dosée en pratique)
  • Alcoolique (40%)
    • !! Diagnostic d’élimination  = d’abord éliminer une PA biliaire
    • Terrain: homme / éthylisme chronique à quantifier (cf item 45)
  • Autres (« non A – non B ») (10%)
    • A toujours rechercher (3) +++
      • Tumorales: rechercher un cancer du pancréas / ampullome Vatérien
      • Métaboliques: hypercalcémie (HPT I) / hyperlipidémie (HTG +++)
      • Médicamenteuses: toujours rechercher une prise médicamenteuse
    • Plus rares / en 2nde intention
      • Iatrogènes: post-CPRE (3%) / post-opératoire
      • Infectieuses
        • Virus: VIH (Tt ARV ++) / ROR / CMV / coxsackie
        • Bactérie: mycoplasma pneumoniae / legionelle / campylobacter jejuni
        • Parasite: ascaridiose
      • Anomalies canalaires: (d’où obstruction)
        • Pancréas divisum: anomalie anatomique la plus fréquente (5-10% population)
        • Tumeurs intracanalaires papillaires mucineuses du pancréas (TIPMP)
    • PA idiopathique
      • cf pas d’étiologie retrouvée dans 10% des pancréatites aiguës
      • → en général, cholécystectomie prophylactique quand même


– Diagnostic

  • Clinique
    • Interrogatoire
      • Terrain: atcd de lithiase biliaire / éthylisme chronique
      • Prises: alcool (PMZ) / médicamenteuse
      • Anamnèse: heure et mode de survenue / évolution
      • Signes fonctionnels
        • Douleur pancréatique +++
          • Siège: épigastrique / en barre
          • Intensité +++ : insupportable
          • Irradiation: en arrière / transfixiante
          • Position antalgique en antéflexion (// péricardite)
        • Rechercher des signe associés
          • !! apyrexie (si fièvre: surinfection des coulées de nécrose)
          • Signes digestifs: nausées / vomissements / iléus réflexe
    • Examen physique
      • Constantes: température (PMZ) / PA / FR / FC
      • Examen abdominal: typiquement pauvre / pas de défense en général
      • Recherche des signes de gravité (PMZ)
        • Déshydratation: cf vomissements incoercibles
        • Signes de choc: collapsus / FC > 120 / marbrures / oligurie
        • Signe de Cullen: écchymoses péri-ombilicales
        • Signe de Grey-Turner = infiltration hématique des flancs
      • Orientation étiologique clinique
        • En faveur d’une PA biliaire: ictère / angiocholite / terrain (Blamey)
        • En faveur d’une PA alcoolique: éthylisme / signes d’IHC ou cirrhose
  • Paraclinique
    • Pour diagnostic positif
      • Dosage des enzymes pancréatiques (PMZ)
        • Lipase > 3N = pancréatite aiguë (par définition)
        • Elévation de l’amylase (mais n’est plus utilisé: remplacée par lipase)
    • Pour diagnostic étiologique
      • Bilan biologique
        • NFS: recherche ↑ VGM = alcoolisme chronique
        • BHC: ALAT > ASAT si biliaire / ASAT > ALAT si alcoolique
        • Iono-urée-créatinine (pour hypercalcémie) / EAL (pour HTG)
      • Echographie abdominale +++
        • Systématique: toujours rechercher une lithiase biliaire (PMZ)
        • Parenchyme pancréatique peut être normal ou échogénécité ↓
        • Recherche une stéatose hépatique (cf stéatose alcoolique)
        • Recherche un épanchement pleural ou abdominal (SdG)
        • !! Peu sensible pour les lithiases de la VBP (Se n’élimine pasle diagnostic (PMZ)
      • En seconde intention si PA « non A - non B » (à distance)
        • TDM de contrôle et écho-endoscopie pancréatique ++ (pour cancer)
        • Bilan métabolique: phospho-calcique (hypercalcémie) / EAL (hyperTG)
        • Interrogatoire: rechercher une prise médicamenteuse
    • Pour évaluation de la gravité
      • TDM abdominale injectée → pour score de Balthazar
        • D’emblée si doute ou SdG / sinon à + 48-72H après début des symptômes
        • Permet le diagnostic étiologique: recherche lithiase, stéatose alcoolique..
        • +/- thérapeutique: guide le drainage percutané si coulées de nécrose infectées
        • Bilan de gravité de la PA = TDM à J2/3 systématique / rechercher: (5)
          • Hypertrophie pancréatique diffuse = ↑ volume (cf PA oedémateuse)
          • Zones de nécrose pancréatique = ne se réhaussant pas après injection
          • Infiltration graisse péri-pancréatique = graisse hétérogène hyperdense
          • Collection liquidienne +/- surinfectée = abcès
          • Surinfection des coulées de nécrose = bulles de gaz +++
      • Bilan biologique
        • Eléments du score de Ranson (glycémie ++ : insuffisance pancréatique aiguë)
        • CRP: syndrome inflammatoire biologique / SdG si CRP > 150mg/L à 48h
        • Défaillance d’organe: iono-urée-créatinine (IRA) / TP-TCA-Plaquettes (CIVD)
      • Ponction à l’aiguille fine radio-guidée
        • Pour diagnostic bactériologique si surinfection de la nécrose
    • Bilan pré-thérapeutique
      • Bilan pré-op: Gpe-Rh-RAI + TP-TCA / Cs anesthésie
  • !! « PA grave » si
    • Terrain: âge > 80ans / obésité / co-morbidité
    • Défaillance d’organe+++: hémodynamique / respiratoire / neurologique (Glasgow < 13) / rénale / hémato (P < 80 000)
    • pCR > 150 à 48H
    • RANSON > 3 à 48H (score clinico-biologique): âge / glycémie / ASAT / Ca / bicar / Ht / urée / PaO2 / LDH / leuco
    • BALTHAZAR > 4 à 48H (score TDM): morphologie pancréatique / % de nécrose
  • Différentiel
    • IDM: ECG-tropo (PMZ) au moindre doute
    • Perforation d’UGD
    • Cancer du pancréas
    • Trouble métabolique: acido-cétose / ISA
    • Occlusion intestinale aiguë


– Complications

  • À la phase aiguë
    • Défaillances d’organes +++ (cf item 104)
      • Syndrome de défaillance multi-viscérale (IRA ++ / SDRA / CIVD, etc.)
      • Choc septique = sepsis sévère + hypoTA malgré remplissage bien mené
    • Insuffisance pancréatique aiguë
      • Endocrine: hyperglycémie fréquente (!! insulinothérapie si PA grave)
      • Exocrine: rare / dans le mois qui suit la PA / évolution favorable
    • Déshydratation
      • DEC par constitution d’un 3ème secteur +/- IRA fonctionnelle
    • Autres complications locales aiguës
      • Péritonite stercorale par perforation digestive voisine (C° précoce)
      • Atteinte organes voisins: rate / nécrose voies urinaires
      • Hémorragie par rupture des Vx rétro-péritoneaux ou spléniques
  • À la phase subaiguë
    • Surinfection des zones de nécrose +++
      • !! La plus grave des complications locales / tardive entre S1 et S3
      • Clinique: à évoquer devant toute fièvre +/- signes de sepsis (PMZ)
      • Paraclinique
        • TDM: bulles d’air dans la coulée de nécrose (!! non spécifique)
        • Ponction à l’aiguille fine: diagnostic de certitude (PMZ)
          • Sous guidage radiologique: TDM ou échographie
          • Prélèvement pour bactério: ex. direct / culture / ABG
          • Germes en cause: staph aureus / E. Coli / polymicrobien ++
    • Collections liquidiennes / pseudo-kyste
      • !! Fréquentes: > 50% des cas
      • Si formation d’une paroi fibrineuse = pseudo-kystes / après ≥ 6 semaines
      • Si infection de la collection = abcès pancréatiques / dès J15 (!! pas de nécrose)
  • À distance
    • Insuffisance pancréatique endocrine (diabète) ou exocrine (malabsorption)
    • Pseudokyste unique ou multiples +/- compressifs
    • Autres: fistules pancréatiques internes / sténose colique..


– Traitement

  • Mise en condition
    • Hospitalisation / en urgence / en médecine ou REA si PA grave (5, cf supra)
    • Pose VVP / oxygénotherapie / SNG si vomissement (! pas systématique)
    • Maintien patient A JEUN +++ / repos strict au lit
    • !! Arrêt de tout médicament potentiellement responsable/aggravant (PMZ)
  • Tt symptomatique +++
    • Mesures symptomatiques devant toute PA
      • Tt antalgique: paracétamol en IV / morphiniques faciles (!! AINS sont CI)
      • Rééquilibration hydro-électrolytique: réhydratation isotonique (NaCl 0.9%)
      • Pose SNG: en pratique, seulement si vomissements / en aspiration douce
    • !! En cas de PA sévère (≥ 1 des 5 SdG): ajouter
      • Insulinothérapie: si insuffisance pancréatique endocrine
      • Nutrition articificielle ++ : entérale (!! en aval: sonde naso-jéjunéale) pour ~7 jours
      • Tt d’un choc / CIVD: remplissage / noradrénaline / transfusion plaquette
  • Tt étiologique (!! NPO)
    • Si pancréatite aiguë alcoolique
      • Sevrage et prévention du DT: hydratation + Vit B1/B6/PP + BZD (PMZ)
      • NPO sevrage de l’alcool à distance et soutien en toxicologie
    • Si pancréatite aiguë lithiasique (!! CC SNFGE 2001)
      • Si PA lithiasique bénigne
        • Cholécystectomie en subaigu coelioscopique avec cholangiographie perop
        • A faire pendant la même hospitalisation / !! pas d’indication pour CPRE
      • Si PA lithiasique avec angiocholite ou ictèreobstructif
        • CPRE en urgence → sphinctérotomie puis extraction du calcul + bactério
        • Cholécystectomie à distance de la poussée (≥ +2M) / sous coelioscopie
      • Remarque
        • Indication de la CPRE dans les PA graves non ictériques non consensuelle
  • Tt d’une surinfection de coulée de nécrose
    • Tt médicamenteux = antibiothérapie
      • Si surinfection des zones nécrosées = indication formelle à ABT
        • Probabiliste / parentérale /à large spectre /active contre BGN et entérobactéries
        • après la ponction à l’aiguille fine +++ / secondairement adaptée a l’ABG
        • →Tienam ® + gentamicine en IV
      • !! Remarque: ABT hors surinfection (ABP)
        • Si PA bénigne (oedèmateuse = 80% des cas) = inutile
        • Si PA nécrotique = non recommandée en ABP (fréquente en pratique)
    • Tt chirurgical = drainage (sous AG ++)
      • le drainage s’impose si surinfection nécrotique confirmée par la ponction (PMZ)
      • Drainage sous contrôle radiologique souvent proposé en 1ere intention mais rarement suffisant
      • Le plus souvent chirurgicale = bi-sous-costale + nécrosectomie + lavage/drains
      • ( parfois drainage par voie endoscopique, voie trans-gastrique ou trans-duodénale)
  • Mesures associées
    • P° des C° de décubitus: HBPM + bas de contention + lever précoce
    • P° ulcère de stress: IPP PO (surtout si PA grave en réanimation)
  • Surveillance +++
    • Clinique: douleur (EVA) / constantes (PA-FC-FR-SpO2-T°) / liquide d’aspiration gastrique
    • Paraclinique: lipasémie / glycémie / NFS-CRP / TDM 1x/10 jours si grave
  • Tt préventif lors de la CPRE (Recos européennes / ESGE)
    • Probablement à oublier pour l'ECN ( absent du collège et du KB...)
    • Diclofénac 100mg ou Indométacine en intra-rectal avant ou après la CPRE
    • Surveillance par amylasémie ou lipasémie pour les patients chez qui une CPRE est réalisée en ambulatoire
    • sortie possible le jour même si valeur inférieure à 1,5N


– Synthèse pour questions fermées

  • Quel est le principal inconvénient du score de Ranson ? - sévérité de la PA connue après 48h
  • Quels sont les 5 éléments d'appréciation de la gravité d'une PA dans les 48 premières heures ?
    - terrain / pCR / score TDM / score clinico-biologique / existence d'une défaillance viscérale
  • Quel est l'examen de réference pour évaluer la gravité d'une pancréatite aiguë ? - TDM à 48h
  • Quel est le premier diagnostic à évoquer devant la dégradation clinique à J15 d'une PA ? - infection de la nécrose pancréatique