269 - Pancréatite chronique

Objectifs CNCI
- Diagnostiquer une pancréatite chronique - Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Recommandations	Mots-clés / Tiroirs	NPO / PMZ
- Poly national: item 269	- Alcool +++ / hyperCa sur hyperPTH I - Douleur / diarrhée / amaigrissement - Calcifications (tardives) / dilatation - Cholestase / stéatorrhée et élastase - Douleurs → PK → calcifications - Complications pseudo-kystes (3+3) - Insuffisance pancréatique exo/endo - Cancer du pancréas - Douleurs: antalgiques ± prothèse - Tt de l’insuffisance endo(3) / exo(2) - Tt des PK que si > 4cm et > 6S	- Glycémie veineuse - C° du terrain alcoolique - Prévention du DT en aigu - Sevrage alcoolique / Cs spé - Support nutritionnel - PK asympt. = abstention

– Généralités

Définition
- Pancréatite chronique (PC) = maladie inflammatoire chronique et fibrosante du pancréas
- caractérisée par la destruction irréversible du parenchyme exocrine puis endocrine
Epidémiologie
- Prévalence de la pancréatite chronique en France = 0.4%
- !! sex ratio: H > F = 9/1 (cf terrain: alcool)
Physiopathologie
- PC = fibrose mutilante + lithogénèse sur fond de poussées de PA:
- 1. Alcool → favorise la formation de cristaux et ↑ viscosité du suc pancréatique
- 2. Lithiase intra-canalaire = stase en amont → inflammation puis sténose cicatricielle
- 3. Poussées de PA = formation de fibrose / majorée par action directe de l’alcool
- 4. Fibrose mutilante = destruction du tissu exocrine puis endocrine
- 5. Insuffisance pancréatique mixte

– Etiologies

Une étiologie principale = alcool +++
- Ethylisme chronique = responsable de 85% des cas de pancréatite chronique
- !! Seulement après consommation importante et longue: 10-15 verres/j sur 10-15ans..
Autres étiologies = rares
- Hypercalcémie chronique (1%): hyperparathyroïdie primitive ++ (cf item 319)
- Causes obstructives: tumeurs du pancréas (TIPMP, ampullome)
- Causes génétiques: mucoviscidose, PC héréditaire (T° AD)
- Causes auto-immunes: PC auto-immune ou associées aux MICI
- Causes iatrogènes: radiothérapie, médicaments
Idiopathique: dans 10% des cas
NB: les lithiases biliaires ne sont pas une cause de PC (≠ PA!)

– Diagnostic

Clinique
- Interrogatoire
  - Terrain: homme ++ / 35-45ans / atcd de PA
  - Prises: médicament / alcoolisme chronique (PMZ)
  - Anamnèse: cf évolution: douleurs si PC débutante
  - Signes fonctionnels
    - Douleur pancréatique +++
      - Siège = épigastrique (parfois hypochondre)
      - Irradiation = postérieure / transfixiante
      - Intense / permanente (peut durer plusieurs jours)
      - ↑ par les repas gras / ↓ par antéflexion et les AINS
    - Signes associés
      - Diarrhée chronique par malabsorption (« maldigestion »)
- Examen physique
  - Amaigrissement +++ : très fréquent et multifactoriel:
    - Restriction alimentaire volontaire (douleurs aux repas)
    - Insuffisance pancréatique: endocrine / exocrine
    - Sténose duodénale par PK / Tumeur du pancréas
  - Autres signes
    - Ictère: par sténose du cholédoque ou sur hépatite alcoolique
    - Pleurésie (gauche ++) si poussée ou fistulisation d’un PK
- Modes de découverte
  - Par une poussée de PA: bénigne / au début de l’évoluation / diagnostic par TDM
  - Par une complication: pseudo-kyste +++ / diarrhée / diabète, etc.
  - Fortuite: présence de calcifications pancréatiques à l’ASP ou au TDM
Paraclinique
- Pour diagnostic positif
  - ASP: face + profil + oblique antérieur gauche
    - Recherche de calcifications (aire pancréatique = T12-L1) / peu utile en pratique
  - TDM abdominale sans et avec injection +++ (PMZ)
    - Pour diagnostic positif
      - ↑ volume et déformation du pancréas (atrophie si évoluée)
      - Calcifications pancréatiques: pathognomonique +++
      - Anomalies canalaires: diltation irrégulière du Wirsung (canal > 3cm)
- Pour diagnostic étiologique
  - En faveur de l’alcool: NFS et BHC: VGM ↑ / GGT ↑ / ALAT ↑ / dosage CDT
  - Bilan phosphocalcique: rechercher une hypercalcémie chronique (+/- PTH 1-84)
- Pour évaluation du retentissement
  - Rechercher une insuffisance pancréatique (exocrine – endocrine)
    - Dosage élastase-1 fécale (++): reflète une insuffisance pancréatique exocrine
    - Dosage stéatorrhée: insuffisance exocrine si > 7g/24h après 50-100g de beurres
    - Bilan nutritionnel: albuminémie +/- pré-albumine pour dénutrition (PMZ)
    - Glycémie: à jeun / diabète II = insuffisance pancréatique endocrine (PMZ)
  - Rechercher des pseudo-kystes et leurs complications
    - TDM abdominale avec injection +++
      - Visualisation des pseudo-kystes
      - Compression de la VB principale +/- du duodénum
      - Hypertension portale segmentaire
    - Enzymes pancréatiques: ↑ lipasémie si poussée aiguë ou pseudo-kyste
    - Bilan hépatique: pour cholestase = ↑ PAL / ↑ bilirubine conjuguée
  - Examens de 2nde intention
    - Echo-endoscopie: examen invasif mais le plus sensible
    - Echo abdo: pour éliminer une compression de la VBP
    - EOGD: pour recherche de VO sur hypertension portale
    - Wirsungo-IRM et Bili-IRM
Différentiel
- Celles des douleurs épigastriques
  - Cancer du pancréas +++ (cf item 155)
  - Ulcère gastro-duodénal (cf item 290)
  - Angor mésentérique (douleurs per-prandiales)
  - TIPMP: Tumeurs intracanalaires papillaires mucineuses du pancréas

– Complications

Evolution clinique en 3 phases
- 0-5 ans: douleurs+++ / pousées de PA / pseudo-kystes+
- 5-10 ans: pseudo-kystes+++ / douleurs+
- > 10 ans: calcifications+++ / insuffisance pancréatique
Poussées de pancréatite aiguë
- Surtout au début de l’évolution
- Crises douloureuses avec lipasémie > 3N: cf item 268
Pseudo-kystes pancréatiques (ou « faux kystes »)
- Pseudo-kystes = collection liquidienne contenant du suc pancréatique
- On distingue
  - PK nécrotiques = organisation de tissu necrosé post-pancréatite aiguë
  - PK rétentionnels (séreux) = par dilatation canalaire en amont d’une lithiase
- Diagnostic
  - Clinique: masse épigastrique; s. de compression (HTP / ictère / vomissements)
  - Paraclinique: lipasémie ↑ (par obstruction) / la TDM pose le diagnostic
- Complications +++ (6)
  - Compression des organes de voisinage
    - de la VBP: ictère cholestatique
    - du duodénum: vomissements chroniques
    - de la veine splénique: HTP / thrombose / C° (VO ++)
  - Complications intrinsèques
    - Rupture: dans tube digestif ou séreuse = péritonite, pleurésie, péricardite
    - Infection: tableau de sepsis sévère → drainage chirurgical et poly-ABT IV
    - Hémorragie intra-kystique
Insuffisance pancréatique
- Exocrine = malabsorption
  - Clinique: diarrhée chronique avec stéatorhée (cf item 303)
  - Rechercher un syndrome carentiel (cf item 110)
    - Carence en albumine = OMI +/- dénutrition + hypoprotidémie
    - Carence en Vit. K = hématomes / troubles de l’hémostase
    - Carence en Fer/Zinc = phanères cassants et peau fragile
- Endocrine = diabète secondaire
  - Par déficit de production d’insuline / 25% des PC après 10ans
  - Glycémie veineuse systématique lors du diagnostic/suivi (PMZ)
Kc du pancréas
- Risque relatif x20: cf item 155
Complications liées au terrain (PMZ) = les principales causes de mortalité (≠ PC en elle-même) !
- Cirrhose +++ (15 à 30% des patients ayant une PC)
- Kc des VADS
- Cardiovasculaires: IDM / AVC / IAM

– Traitement

Prise en charge
- Tt en ambulatoire / suivi au long cours
Education du patient / MHD
- Arrêt complet et définitif de l’alcool (cf item45)
  - En aigu: prévention du DT: vitamines B1/B6/PP + hydratation + BZD
  - Au décours: Cs spécialisée en alcoologie / entretiens motivationnels, etc.
- Arrêt du tabac
  - car FdR de poussée de PA et surtout FdR CV +++
Tt symptomatique
- Prise en charge des douleurs
  - Tt médicamenteux antalgique (cf item 66)
    - Selon EVA: paliers I (paracétamol) / II (tramadol) / III (morphine)
    - Si morphine: titration 1mg/kg/J puis morphine LI 1x/4h + LP 1x/12h
  - Si échec: décompression canalaire
    - endoscopique: sphinctérotomie et pose de prothèse dans canal de Wirsung
    - chirurgicale: anastomose Wirsungo-jéjunéale (intervention de Frey)
- Prise en charge de la dénutrition (PMZ)
  - Support nutritionnel +++ (cf item 110)
    - Oral +++ : alimentation enrichie (hypercalorique) / conseils diététiques
    - Si poussée/douleur: nutrition entérale par SNG (brève) / stomie
Tt des complications
- Poussées de pancréatite aiguë
  - Repos et à jeun strict + Tt symptomatique (cf. item 268)
  - Nutrition artificielle: entérale par SNG si PA prolongée
- Insuffisance pancréatique
  - Exocrine
    - Régime hypercalorique / hyperprotidique / hypolipidique (cf stéatorrhée)
    - Supplémentation vitaminique: Vit. liposolubles (ADEK) / Vit. B12-B9-B1-B6
    - Enzymes pancréatiques: gastroprotégées / au milieu des repas (ex: Créon®)
  - Endocrine
    - Régime pauvre en sucres rapides (mais normoglucidique)
    - Anti-diabétiques oraux ou insulinothérapie si nécessaire
- Pseudo-kystes
  - Indications
    - !! Seuls les PK symptomatiques ou compliqués doivent être traités (PMZ)
    - En pratique: PK > 4cm et/ou évolution > 6S (sinon: régression spontanée ++)
  - Modalités
    - Tt endoscopique: 1ère intention / drainage du kyste (trans-papillaire/duo/gastro)
    - Tt chirurgical: dérivation kysto-digestive / si échec ou CI au Tt endoscopique
  - !! si suspicion d’infection
    - PK infecté = contre-indication à un Tt endoscopique ou chirurgical (PMZ)
    - → ponction d’évacuation +/- drainage percutané + poly-ABT parentérale
Mesures associées
- Prise en charge à 100% (ALD)
- Association de patients (alcooliques / PC)
Surveillance
- des Cº de la pancréatite chronique: poids / douleurs / cholestase / glycémie / PK
- des Cº de l’alcoolisme (PMZ): bilan hépatique / échographie abdominale régulière

– Synthèse pour questions fermées

Quel est le premier diagnostic à évoquer devant des DA pancréatique chez un homme de 60 ans ? - Kc du pancréas
Un diagnostic différentiel de pancréatite devant des DA déclenchées par les repas chez un homme de 60 ans ? - angor mésentérique