- Généralités

• Définition
  • Inflammation aiguë du péritoine (infectieuse ou non)
• Physiopathologie
  • Perforation d’un organe creux = passage des bactéries digestives (BGN et entéroB)
  • Epanchement purulent dans cavité péritonérale = irritation péritonéale +/- généralisée
  • Passage de liquide péritonéal dans circulation (via canal thoracique): bactériémie +++

– Étiologie

• Primitive = infection spontanée du péritoine sans lésion ou effraction (origine hématogène)
  • Sur infection d’ascite chez le cirrhotique
  • Au cours d’une dialyse péritonéale
• Secondaire++ à la perforation d’un organe creux
  • Appendiculaire++ (étiologie la plus fréquente)
  • Gastro-duodénale: par perforation d’un UGD
  • Sigmoïdienne: par perforation d’une diverticulite
  • Biliaire: par perforation d’une cholécystite gangréneuse
  • Grêlique: sur maladie de Crohn / infarctus mésentérique / tumeur
  • Gynécologique: sur pyosalpinx/ endométrite / iatrogène
  • Post-opératoire: sur lâchage d’anastomose ou moignon (rare !)
  • Post-traumatique: plaie pénétrante abdominale / trauma fermé
• Tertiaire = devenue chronique malgré un Tt bien conduit (M > 30%)
  • Sur défaillance multi-viscérale ++
  • Sur infection intra-abdominale persistante

– Diagnostic

• Clinique
  • !! Tableau souvent moins franc: surtout si sujet âgé ou immuno-déprimé
  • Interrogatoire
    • Terrain: antécédents: UGD / diverticulose / appendicectomie
    • Prises médicamenteuses: AINS +++ / aspirine-AVK / toxiques
    • Anamnèse: !! heure du dernier repas / mode de survenue
    • Signes fonctionnels
      • Douleur abdominale: localisée puis rapidement généralisée
      • Signes associés: fièvre élevée (!! sauf vieux) / signes digestifs / iléus réflexe
  • Examen physique
    • Prise des constantes: température / PA / FC / FR / SpO2
    • Examen abdominal
      • Signes péritonéaux (« syndrome péritonéal »)
        • Défense généralisée puis contracture: pathognomonique (PMZ)
        • Touchers pelviens: TR/TV : cri de Douglas = épanchement
      • NPO palpation des orifices herniaires systématique (PMZ)
    • Rechercher des signes de gravité
      • déshydratation (DEC par 3ème secteur): tachycardie / hypoTA
      • sepsis sévère / choc: collapsus / oligurie / marbrures (cf item 104)
  • Formes cliniques particulières
    • Selon l’étiologie
      • Sur appendicite: pas de pneumopéritoine / pas d’examen nécessaire
      • Sur ulcère perforé: pas de fièvre au début / !! EOGD contre-indiquée
      • Sur diverticulite: gravité car souvent stercorale / pneumopéritoine ++
    • Péritonite post-opératoire
      • Complique ~ 2% des chirurgies digestives / typiquement J5-J7 postop
      • Signes peu spécifiques (et fréquents en postop): TDM abdominale au moinde doute
    • Péritonite localisée = sur abcès
      • Abcès sus-mésocolique
        • Etiologies = foie / rate / pancréas / estomac
        • Clinique = hoquet / dyspnée / épanchement pleural réactionnel
      • Abcès sous-mésocolique
        • Etiologies = grêle / appendicite / diverticulite / pelvis
        • Clinique = TR douloureux / pollakiurie / dysurie / ténesme
    • Péritonite asthénique
      • Sujets âgés +++ / immunodéprimés / cirrhotiques / dénutrition
      • !! contracture absente mais signes généraux grave / pronostic sévère
• Paraclinique
  • Pour diagnostic positif
    • !! Aucun (PMZ) examen ne saurait retarder le traitement
    • Le diagnostic est clinique et c’est une urgence thérapeutique
  • Pour diagnostic étiologique (ssi tableau non sévère)
    • TDM a-p ++
    • ASP : non indiqué (HAS 09)
    • Echo a-p: évaluation appendice / VB / organes gynéco
    • Lipase: éliminer une PA le cas échéant
  • Pour évaluation du retentissement
    • Hémocultures: systématiques et en urgence pour bactériémie (PMZ)
    • NFS-CRP: hyperleucocytose neutrophile / Sd inflammatoire
    • Bilan rénal: iono-urée-créatinine: recherche IRA (fonctionnelle)
    • Hémostase: TP et plaquettes pour rechercher une CIVD
    • GDS-lactate: surtout si insuffisance respiratoire ou tare chronique
  • Pour bilan pré-thérapeutique
    • Bilan pré-opératoire: Gpe-Rh-RAI / ECG-RTx / Cs anesthésie
• SdG
  • Terrain +++ : âge / CoM / ID / dénutrition / tare chronique
  • Type de péritonite: péritonite stercorale (sur colectasie ++) ou traumatique
  • Sepsis: bacteriémie à E. Coli ou anaérobies / choc septique
  • Prise en charge: tardive / ABT initiale non adaptée

– Complications

• Choc +++ (cf. item 104)
  • !! Souvent mixte: choc hypovolémique sur 3ème secteur
  • et choc septique sur sepsis bactérien à point de départ digestif
• En post-opératoire
  • Abcès sous-phrénique: sur défaut de toilette péritonéale ou de drainage +++
  • A évoquer devant tout hoquet / surélévation d’une coupole / fièvre persistante
  • → CAT = ABT adaptés aux prélèvements et drainage (sous TDM ou chirurgie)
• Autres complications
  • Emboles septiques à distance (rein /foie / cerveau)
  • Pyléphlébite = thrombose septique de la veine porte
  • Abcès de paroi / éventration: sur péritonite post-opératoire

– Traitement

• Mise en condition
  • Hospitalisation / en urgence / en chirurgie digestive / REA si SdG
  • Maintenir patient à jeun / bilan préop / repos strict au lit / pose VVP
  • !! Si enfant: NPO accord parental écrit (PMZ)
• Tt symptomatique
  • Si choc: remplissage / catécholamine / ventilation en urgence (cf item 200)
  • Réhydratation et rééquilibration hydroélectrolytique: NaCl 9‰ IVL
  • Antalgique-antipyrétique: paracétamol IV +/- antispasmodique
  • Si vomissements: anti-émétique (métoclopramide) +/- SNG en aspiration
  • !! si suspicion de perforation d’UGD: IPP double dose IV
• Tt médicamenteux = antibiothérapie
  • En urgence / probabiliste / parentérale / secondairement adaptée à l’ABG
  • !! active contre germes digestifs: BGN et anaérobies (le seul mot-clé ++)
  • Si péritonite communautaire
    • Augmentin® + gentamicine (arrêt J3) pendant ≥ 7J (10J chez l’enfant)
    • Alternative (++): tri-ABT = [C3G + gentamicine + métronidazole] en IV
  • Si péritonite nosocomiale
    • Tazocilline® (pipéracilline + tazobactam) + amikacine (arrêt J5)
• Tt étiologique = chirurgical +++
  • !! Toujours les mêmes étapes dans toute chirurgie digestive
  • Voie d’abord: laparotomie (sauf appendicite ou UGD sans SdG = coelioscopie)
  • Exploration: bilan lésionnel: viabilité des organes / prélèvements pour bactériologie
  • Geste selon étiologie: appendicectomie / suture d’UGD / sigmoïdectomie, etc.
  • Anapath: NPO envoi de la pièce opératoire (s’il y en a une) (PMZ)
  • Lavage: toilette péritonéale soigneuse (sinon abcès postop +++)
  • Drainage / fermeture (+/- sur stomie puis rétablissement à distance)
• Mesures associées
  • !! Accord parental écrit si le patient est mineur
  • P° C° de décubitus: [HBPM / bas de contention / lever précoce]
  • P° de l’ulcère de stress: IPP PO
• Surveillance
  • !! Toujours la même en chirurgie digestive
  • Clinique: [fièvre / transit / cicatrice / drains / mollets]
  • Paraclinique: plaquettes pour HBPM / NFS-CRP

– Synthèse pour questions fermées

• Chef de garde en chirurgie digestive vous recevez un appel de votre interne qui vous présente le cas d'un jeune patient de 20 ans qu'il a vu il y a 2 h aux urgences pour une suspicion de péritonite appendiculaire, il s'étonne de l'absence de pneumopéritoine sur l'ASP. Quels sont les 3 reproches que vous lui faites ?
  - de ne pas l'avoir appelé plus tôt : une péritonite est une indication à la chirurgie sans délais !
  - en l'absence de choc un examen radiologique pouvait être réalisé mais pas un ASP (HAS 09) → TDM en 1ère intention
  - il n' y a pas de pneumopéritoine dans la péritonite appendiculaire
• 2 raisons pour lesquelles le diagnostic de péritonite est difficile chez un patient intubé-ventilé ?
  - curarisé = pas ou peu de contracture / inconscient = ne se plaint pas de douleur abdominale