276 - Pneumothorax


Objectifs CNCI
- Diagnostiquer un pneumothorax
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ
- RPC: SPLF 04
- Poly national: item 276
- PTx spontané: primitif ou secondaire
- DT basithoracique brutale / dyspnée
- Unilatéral: ↓ MV / ↓ ampliation / ↓ VV
- SdG respi (3) / tamponnade / hémoTx
- Hyperclareté / ligne pleurale / rétraction
- PTx bilat / hémoTx / bride / PTx II
- Déviation médiastinale: compressif
- Quantifier: grande taille si décollement complet de la ligne bordante
- Exsufflation en urgence ou si grande taille
- Drainage d’emblée si SdG radios (II)
- Symphyse dès la 1ère récidive: C/P
- Information patient: risque récidive
- Pas d'expiration forcée
- Arrêt du tabac / substitution
- SdG (C: 3 / PC: 5)
- PTx avec decollement complet ligne bordante et /ou dyspnée : évacuer l’air
- RTx de contrôle H6 et H24
- Bilan étiologique si récidive



- Physiopathologie

  • Brèche parenchymateuse (plus rarement thoracique): fuite d’air dans l’espace pleural
  • Non adhésion des 2 feuillets de la plèvre (viscéral et pariétal) → rétraction du poumon


– Etiologies

  • PTx spontané
    • primitif = sur poumon sain (PTx idiopathique)
      • Sujet jeune (< 40ans) / longiline / H > F (x3)
      • Tabagisme +++ : retrouvé dans 90% des cas
      • Classiquement à l’effort mais en pratique au repos 9 fois sur 10
    • secondaire = sur pathologie pulmonaire
      • obstructive: BPCO +/- emphysème (centro ou pan-lobulaire) / asthme
      • restrictive: PID (sarcoïdose, silicose, FPI, histiocytose ++)
      • infectieuse: pneumonie bactérienne / pneumocystose
      • tumorale: tumeur pulmonaire primitive ou secondaire
    • Devant des PTx récidivants évoquer
      • Déficit en α1 anti-trypsine (emphysème pan-lobulaire)
      • Maladie du tissu conjonctif (Marfan / Ehlers-Danlos)
      • Lymphangio-léïomyomatose (prolifération de c. ML/Vx lymphatiques)
      • PID: histiocytose X / fibrose pulmonaire (cf item 120)
  • PTx traumatique
    • iatrogène
      • ponction ou biopsie pleurale ou bronchique
      • pose d’une VVC sub-clavière / de pace-maker..
    • non iatrogène
      • AVP +++  / plaie par arme blanche, etc.
      • !! Rechercher un hémothorax associé


– Diagnostic

  • Clinique
    • Interrogatoire
      • Terrain: patient jeune si primitif / rechercher des atcd de PTx +++
      • Prise: toxique: tabagisme actif à quantifier en PA
      • Anamnèse: facteur déclenchant (« effort à glotte fermée »)
      • Signes fonctionnels
        • douleur thoracique +++
          • brutale / basithoracique / irradiant dans l’omoplate
          • inhibant l’inspiration profonde
        • signes associés
          • !! patient apyrétique / dyspnée variable
          • Toux sèche / déclenchée par l’inspiration profonde
    • Examen physique
      • Prise des constantes: FR-SpO2 / PA-FC / température
      • Examen respiratoire: signes positifs (4)
        • Unilatéraux: seulement du coté du pneumothorax
        • inspection: immobilité relative (↓ ampliation thoracique)
        • percussion: tympanisme
        • palpation: abolition des vibrations vocales
        • ausculation: abolition du murmure vésiculaire
      • Evaluation du retentissement: signes de gravité (PMZ)
        • SdG respiratoires: lutte (tirage) / hypoxémie (cyanose) / hypercapnie (sueurs)
        • Tamponnade gazeuse: choc obstructif avec ICD aiguë / pouls paradoxal
        • Hémothorax: choc hémorragique avec pâleur / pouls filant / collapsus
  • Paraclinique
    • Radio thorax face/profil +++
      • En 1ère intention: debout / de face / en inspiration
      • !! jamaisen expiration forcée: risque vital d’aggravation du PTx
        • sauf dans certains cas quand le PTx est suspecté mais non visible sur la Radio de Face
      • Pour diagnostic positif (3)
        • Hyperclareté apicale (partielle) ou périphérique (complet)
        • Ligne pleurale viscérale fine hyperdense bordant le parenchyme
        • Rétraction hilaire du poumon (compaction des vaisseaux/bronches)
      • Rechercher des signes de gravité radiologiques (PMZ) (5)
        • PTx compressif = déviation médiastinale (regarder la trachée)
        • Parenchyme sous-jacent pathologique (PTx secondaire)
        • Présence d’une bride (parenchyme retenu en un point)
        • Présence d’un niveau hydro-aérique (hémothorax ou hydropneumothorax)
        • Pneumothorax bilatéral
      • Quantifier le pneumothorax
        • Pneuomothorax de grande taille = décollement sur toute la hauteur de la ligne axillaire ( CEP)
          • ( "décollement de tout le poumon par rapport à la paroi")
        • PTx minime → surveillance simple si 1er épisode / bien toléré
        • PTx important geste thérapeutique indiqué systématiquement
    • TDM thoracique
      • Si doute diagnostique ou RTx difficile d’interprétation seulement
      • !! si négative → élimine formellement le diagnostic de PTx
    • Echographie pleurale
      • Surtout en réanimation
    • Bilan pré-thérapeutique
      • Hémostase avant drainage (rechercher troubles de l’hémostase)
      • Bilan préopératoire si symphyse pleurale au bloc
    • Au décours: bilan étiologique +++ (PMZ)
      • NJO de rechercher une cause sous-jacente avant d’étiquetter un PTx « idiopathique »
      • → ex. clinique + TDM thoracique +/- endoscopie bronchique (si tabac ++) / EFR
  • Différentiel
    • Bulle d’emphysème
      • Pas de PTx mais destruction des alvéoles: !! contre-indication formelle au drainage
      • (à distinguer du PTx sur rupture de bulle qui nécessite un drainage d’emblée)


– Traitement

  • Prise en charge
    • Hospitalisation: si grande taille et/ou dyspnée
    • Ambulatoire: ssi [petite taille/ pas de dyspnée/ idiopathique / bonne compréhension/proche d'un hôpital/ sur terrain sain]
      • → réévaluation systématique à 24-48h
  • Tt symptomatique
    • Repos au lit / éviter les efforts / arrêt de travail si besoin
    • Antalgiques: selon EVA (paracétamol ou palier II)
    • Oxygénothérapie systématique (même si pas d’hypoxémie)
    • Anti-tussif: à associer en cas de toux
  • Tt curatif: évacuation du PTx
    • Exsufflation
      • Indications: !! 2 types d’exsufflation
        • « de sauvetage »: en urgence si tamponnade ou SdG cliniques (à l’aiguille)
        • en 1ère intention : ssi PTx idiopathique (au cathlon)
      • Modalités
        • En antérieur au 2ème ou 3 ème EIC sur la ligne médio-claviculaire
        • Peut se faire à l’aiguille (en urgence) ou avec un cathlon
    • Drainage
      • Indications
        • en 1ere intention si PTx secondiare / bilatéral / associé à épanchement pleural / patient ventilé
        • en 2 eme intention si échec de l’exsufflation
        • Si PTx secondaire ou SdG radiologique (dont PTx compressif)
      • Modalités
        • voie antérieure ( cf exsufflation) ou axillaire ( 4eme ou 5 eme EIC)
        • !! après hémostase et plaquettes / sous anesthésie locale
        • Spontanément (Valve anti-retour, bocal) / Drain en aspiration douce (-15mmHg)
  • Stratégie thérapeutique devant tout PTx +++
    • Présence de signes de gravité clinique (compressif)
      • → Exsufflation à l’aiguille en urgence (PMZ) puis drainage
    • Absence de signes de gravité clinique
      • Pneumothorax spontané sans SdG radiologiques
        • petite taille et pas de dyspnée: Tt symptomatique et RTx de contrôle à H6 +/- sortie et RTx à H24
        • grande taille et/ou dyspnée : exsufflation au cathlon en 1er +/- drainage si échec (40% des cas)
      • Pneumothorax secondaire ouSdG radiologiques
        • Drainage en 1ère intention (pas d’exsufflation)
  • Au décours: Tt préventif
    • Symphyse pleurale
      • Indications
        • Récidive du même côté ou lors du 1er épisode controlatéral (donc d’emblée si PTx bilatéral)
        • Dès le 1er épisode : persistance fuite aérienne en drainage aspiratif >72h ( limite durée d'hospitalisation) / PTx spontané secondaire
      • Modalités
        • Sous pleuroscopie / patient sous AG donc bilan pré-op +++
        • Peut être chimique (talcage) ou physique (abrasion, ablasion partielle de la plèvre pariétale)
    • Consultation pour bilan étiologique (PMZ)
      • Indispensable devant tout pneumothorax récidivant
      • notamment TDM Tx pour rechercher un emphysème / cancer
  • Mesures associées / information et éducation du patient +++
    • Arrêt du tabac (PMZ) et aide au sevrage (subsituts nicotiniques)
    • Information du patient: risque de récidive (« 1er: 1/3 – 2ème: 2/3 – 3ème: 3/3″)
    • Pas de voyage en avion pendant 2-3 semaines (CEP)
    • !! ( CEP) Pas de données pour contre-indiquer les efforts à glotte fermée (port de charge lourde / instruments à vent)
    • CI A VIE des sports à risque: plongée avec bouteilles / parachutisme..
      • Plongée contre-indiquée si détection de lésions bulleuses chez plongeurs aux Atcd de PTx spontanés, même traités chirurgicalement
  • Surveillance +++
    • Clinique
      • si drainage: bullage / oscillation (= intra-pleural)
      • constantes / douleur (EVA) / signes de gravité (IVD)
    • Paraclinique
      • Radio thorax de contrôle à H6 et H24 (PMZ)
      • !! systématique quelle que soit la gravité et le traitement


– Synthèse pour questions fermées

  • 2 conseils à donner à un patient jeune qui vient de faire un PNI et qui part en avion pour des vacances sportives (mais qui ne fera pas de plongée) ?
    - arrêt tabac / pas d'avion avant 2 ou 3 semaines / activité physique OK
  • Pourquoi draîner/exsuffler à l'extérieur de la ligne médioclaviculaire ?
    - pour éviter l'artère mammaire interne
  • 4 indications du draînage pleural en première intention ?
    - PTx spontané IIaire / PTx bilatéral / épanchement pleural associé / patient ventilé
  • 1 contre-indication à la ventilation mécanique ?
    - pneumothorax non drainé
  • 6 éléments cliniques qui font suspecter un pneumothorax chez le patient intubé ventilé ?
    - contexte (pose de KT sous-clavier...) / ↓ SpO2 ou cyanose / ↓ MV / tympanisme à la percussion / asymétrie d'un hémi-thorax / ↑ brutale des pressions d'insufflation