- Physiopathologie

• Brèche parenchymateuse (plus rarement thoracique): fuite d’air dans l’espace pleural
• Non adhésion des 2 feuillets de la plèvre (viscéral et pariétal) → rétraction du poumon

– Etiologies

• PTx spontané
  • primitif = sur poumon sain (PTx idiopathique)
    • Sujet jeune (< 40ans) / longiline / H > F (x3)
    • Tabagisme +++ : retrouvé dans 90% des cas
    • Classiquement à l’effort mais en pratique au repos 9 fois sur 10
  • secondaire = sur pathologie pulmonaire
    • obstructive: BPCO +/- emphysème (centro ou pan-lobulaire) / asthme
    • restrictive: PID (sarcoïdose, silicose, FPI, histiocytose ++)
    • infectieuse: pneumonie bactérienne / pneumocystose
    • tumorale: tumeur pulmonaire primitive ou secondaire
  • Devant des PTx récidivants évoquer
    • Déficit en α1 anti-trypsine (emphysème pan-lobulaire)
    • Maladie du tissu conjonctif (Marfan / Ehlers-Danlos)
    • Lymphangio-léïomyomatose (prolifération de c. ML/Vx lymphatiques)
    • PID: histiocytose X / fibrose pulmonaire (cf item 120)
• PTx traumatique
  • iatrogène
    • ponction ou biopsie pleurale ou bronchique
    • pose d’une VVC sub-clavière / de pace-maker..
  • non iatrogène
    • AVP +++  / plaie par arme blanche, etc.
    • !! Rechercher un hémothorax associé

– Diagnostic

• Clinique
  • Interrogatoire
    • Terrain: patient jeune si primitif / rechercher des atcd de PTx +++
    • Prise: toxique: tabagisme actif à quantifier en PA
    • Anamnèse: facteur déclenchant (« effort à glotte fermée »)
    • Signes fonctionnels
      • douleur thoracique +++
        • brutale / basithoracique / irradiant dans l’omoplate
        • inhibant l’inspiration profonde
      • signes associés
        • !! patient apyrétique / dyspnée variable
        • Toux sèche / déclenchée par l’inspiration profonde
  • Examen physique
    • Prise des constantes: FR-SpO2 / PA-FC / température
    • Examen respiratoire: signes positifs (4)
      • Unilatéraux: seulement du coté du pneumothorax
      • inspection: immobilité relative (↓ ampliation thoracique)
      • percussion: tympanisme
      • palpation: abolition des vibrations vocales
      • ausculation: abolition du murmure vésiculaire
    • Evaluation du retentissement: signes de gravité (PMZ)
      • SdG respiratoires: lutte (tirage) / hypoxémie (cyanose) / hypercapnie (sueurs)
      • Tamponnade gazeuse: choc obstructif avec ICD aiguë / pouls paradoxal
      • Hémothorax: choc hémorragique avec pâleur / pouls filant / collapsus
• Paraclinique
  • Radio thorax face/profil +++
    • En 1ère intention: debout / de face / en inspiration
    • !! jamaisen expiration forcée: risque vital d’aggravation du PTx
      • sauf dans certains cas quand le PTx est suspecté mais non visible sur la Radio de Face
    • Pour diagnostic positif (3)
      • Hyperclareté apicale (partielle) ou périphérique (complet)
      • Ligne pleurale viscérale fine hyperdense bordant le parenchyme
      • Rétraction hilaire du poumon (compaction des vaisseaux/bronches)
    • Rechercher des signes de gravité radiologiques (PMZ) (5)
      • PTx compressif = déviation médiastinale (regarder la trachée)
      • Parenchyme sous-jacent pathologique (PTx secondaire)
      • Présence d’une bride (parenchyme retenu en un point)
      • Présence d’un niveau hydro-aérique (hémothorax ou hydropneumothorax)
      • Pneumothorax bilatéral
    • Quantifier le pneumothorax
      • Pneuomothorax de grande taille = décollement sur toute la hauteur de la ligne axillaire ( CEP)
        • ( "décollement de tout le poumon par rapport à la paroi")
      • PTx minime → surveillance simple si 1er épisode / bien toléré
      • PTx important → geste thérapeutique indiqué systématiquement
  • TDM thoracique
    • Si doute diagnostique ou RTx difficile d’interprétation seulement
    • !! si négative → élimine formellement le diagnostic de PTx
  • Echographie pleurale
    • Surtout en réanimation
  • Bilan pré-thérapeutique
    • Hémostase avant drainage (rechercher troubles de l’hémostase)
    • Bilan préopératoire si symphyse pleurale au bloc
  • Au décours: bilan étiologique +++ (PMZ)
    • NJO de rechercher une cause sous-jacente avant d’étiquetter un PTx « idiopathique »
    • → ex. clinique + TDM thoracique +/- endoscopie bronchique (si tabac ++) / EFR
• Différentiel
  • Bulle d’emphysème
    • Pas de PTx mais destruction des alvéoles: !! contre-indication formelle au drainage
    • (à distinguer du PTx sur rupture de bulle qui nécessite un drainage d’emblée)

– Traitement

• Prise en charge
  • Hospitalisation: si grande taille et/ou dyspnée
  • Ambulatoire: ssi [petite taille/ pas de dyspnée/ idiopathique / bonne compréhension/proche d'un hôpital/ sur terrain sain]
    • → réévaluation systématique à 24-48h
• Tt symptomatique
  • Repos au lit / éviter les efforts / arrêt de travail si besoin
  • Antalgiques: selon EVA (paracétamol ou palier II)
  • Oxygénothérapie systématique (même si pas d’hypoxémie)
  • Anti-tussif: à associer en cas de toux
• Tt curatif: évacuation du PTx
  • Exsufflation
    • Indications: !! 2 types d’exsufflation
      • « de sauvetage »: en urgence si tamponnade ou SdG cliniques (à l’aiguille)
      • en 1ère intention : ssi PTx idiopathique (au cathlon)
    • Modalités
      • En antérieur au 2ème ou 3 ème EIC sur la ligne médio-claviculaire
      • Peut se faire à l’aiguille (en urgence) ou avec un cathlon
  • Drainage
    • Indications
      • en 1ere intention si PTx secondiare / bilatéral / associé à épanchement pleural / patient ventilé
      • en 2 eme intention si échec de l’exsufflation
      • Si PTx secondaire ou SdG radiologique (dont PTx compressif)
    • Modalités
      • voie antérieure ( cf exsufflation) ou axillaire ( 4eme ou 5 eme EIC)
      • !! après hémostase et plaquettes / sous anesthésie locale
      • Spontanément (Valve anti-retour, bocal) / Drain en aspiration douce (-15mmHg)
• Stratégie thérapeutique devant tout PTx +++
  • Présence de signes de gravité clinique (compressif)
    • → Exsufflation à l’aiguille en urgence (PMZ) puis drainage
  • Absence de signes de gravité clinique
    • Pneumothorax spontané sans SdG radiologiques
      • petite taille et pas de dyspnée: Tt symptomatique et RTx de contrôle à H6 +/- sortie et RTx à H24
      • grande taille et/ou dyspnée : exsufflation au cathlon en 1er +/- drainage si échec (40% des cas)
    • Pneumothorax secondaire ouSdG radiologiques
      • Drainage en 1ère intention (pas d’exsufflation)
• Au décours: Tt préventif
  • Symphyse pleurale
    • Indications
      • Récidive du même côté ou lors du 1er épisode controlatéral (donc d’emblée si PTx bilatéral)
      • Dès le 1er épisode : persistance fuite aérienne en drainage aspiratif >72h ( limite durée d'hospitalisation) / PTx spontané secondaire
    • Modalités
      • Sous pleuroscopie / patient sous AG donc bilan pré-op +++
      • Peut être chimique (talcage) ou physique (abrasion, ablasion partielle de la plèvre pariétale)
  • Consultation pour bilan étiologique (PMZ)
    • Indispensable devant tout pneumothorax récidivant
    • notamment TDM Tx pour rechercher un emphysème / cancer
• Mesures associées / information et éducation du patient +++
  • Arrêt du tabac (PMZ) et aide au sevrage (subsituts nicotiniques)
  • Information du patient: risque de récidive (« 1er: 1/3 – 2ème: 2/3 – 3ème: 3/3″)
  • Pas de voyage en avion pendant 2-3 semaines (CEP)
  • !! ( CEP) Pas de données pour contre-indiquer les efforts à glotte fermée (port de charge lourde / instruments à vent)
  • CI A VIE des sports à risque: plongée avec bouteilles / parachutisme..
    • Plongée contre-indiquée si détection de lésions bulleuses chez plongeurs aux Atcd de PTx spontanés, même traités chirurgicalement
• Surveillance +++
  • Clinique
    • si drainage: bullage / oscillation (= intra-pleural)
    • constantes / douleur (EVA) / signes de gravité (IVD)
  • Paraclinique
    • Radio thorax de contrôle à H6 et H24 (PMZ)
    • !! systématique quelle que soit la gravité et le traitement

– Synthèse pour questions fermées

• 2 conseils à donner à un patient jeune qui vient de faire un PNI et qui part en avion pour des vacances sportives (mais qui ne fera pas de plongée) ?
  - arrêt tabac / pas d'avion avant 2 ou 3 semaines / activité physique OK
• Pourquoi draîner/exsuffler à l'extérieur de la ligne médioclaviculaire ?
  - pour éviter l'artère mammaire interne
• 4 indications du draînage pleural en première intention ?
  - PTx spontané IIaire / PTx bilatéral / épanchement pleural associé / patient ventilé
• 1 contre-indication à la ventilation mécanique ?
  - pneumothorax non drainé
• 6 éléments cliniques qui font suspecter un pneumothorax chez le patient intubé ventilé ?
  - contexte (pose de KT sous-clavier...) / ↓ SpO2 ou cyanose / ↓ MV / tympanisme à la percussion / asymétrie d'un hémi-thorax / ↑ brutale des pressions d'insufflation