Objectifs CNCI | ||
- Diagnostiquer un pneumothorax - Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge - Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient |
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Recommandations | Mots-clés / Tiroirs | NPO / PMZ |
- RPC: SPLF 04
- Poly national: item 276 |
- PTx spontané: primitif ou secondaire - DT basithoracique brutale / dyspnée - Unilatéral: ↓ MV / ↓ ampliation / ↓ VV - SdG respi (3) / tamponnade / hémoTx - Hyperclareté / ligne pleurale / rétraction - PTx bilat / hémoTx / bride / PTx II - Déviation médiastinale: compressif - Quantifier: grande taille si décollement complet de la ligne bordante - Exsufflation en urgence ou si grande taille - Drainage d’emblée si SdG radios (II) - Symphyse dès la 1ère récidive: C/P - Information patient: risque récidive |
- Pas d'expiration forcée - Arrêt du tabac / substitution - SdG (C: 3 / PC: 5) - PTx avec decollement complet ligne bordante et /ou dyspnée : évacuer l’air - RTx de contrôle H6 et H24 - Bilan étiologique si récidive |
- Physiopathologie
- Brèche parenchymateuse (plus rarement thoracique): fuite d’air dans l’espace pleural
- Non adhésion des 2 feuillets de la plèvre (viscéral et pariétal) → rétraction du poumon
– Etiologies
- PTx spontané
- primitif = sur poumon sain (PTx idiopathique)
- Sujet jeune (< 40ans) / longiline / H > F (x3)
- Tabagisme +++ : retrouvé dans 90% des cas
- Classiquement à l’effort mais en pratique au repos 9 fois sur 10
- secondaire = sur pathologie pulmonaire
- obstructive: BPCO +/- emphysème (centro ou pan-lobulaire) / asthme
- restrictive: PID (sarcoïdose, silicose, FPI, histiocytose ++)
- infectieuse: pneumonie bactérienne / pneumocystose
- tumorale: tumeur pulmonaire primitive ou secondaire
- Devant des PTx récidivants évoquer
- Déficit en α1 anti-trypsine (emphysème pan-lobulaire)
- Maladie du tissu conjonctif (Marfan / Ehlers-Danlos)
- Lymphangio-léïomyomatose (prolifération de c. ML/Vx lymphatiques)
- PID: histiocytose X / fibrose pulmonaire (cf item 120)
- primitif = sur poumon sain (PTx idiopathique)
- PTx traumatique
- iatrogène
- ponction ou biopsie pleurale ou bronchique
- pose d’une VVC sub-clavière / de pace-maker..
- non iatrogène
- AVP +++ / plaie par arme blanche, etc.
- !! Rechercher un hémothorax associé
- iatrogène
– Diagnostic
- Clinique
- Interrogatoire
- Terrain: patient jeune si primitif / rechercher des atcd de PTx +++
- Prise: toxique: tabagisme actif à quantifier en PA
- Anamnèse: facteur déclenchant (« effort à glotte fermée »)
- Signes fonctionnels
- douleur thoracique +++
- brutale / basithoracique / irradiant dans l’omoplate
- inhibant l’inspiration profonde
- signes associés
- !! patient apyrétique / dyspnée variable
- Toux sèche / déclenchée par l’inspiration profonde
- douleur thoracique +++
- Examen physique
- Prise des constantes: FR-SpO2 / PA-FC / température
- Examen respiratoire: signes positifs (4)
- Unilatéraux: seulement du coté du pneumothorax
- inspection: immobilité relative (↓ ampliation thoracique)
- percussion: tympanisme
- palpation: abolition des vibrations vocales
- ausculation: abolition du murmure vésiculaire
- Evaluation du retentissement: signes de gravité (PMZ)
- SdG respiratoires: lutte (tirage) / hypoxémie (cyanose) / hypercapnie (sueurs)
- Tamponnade gazeuse: choc obstructif avec ICD aiguë / pouls paradoxal
- Hémothorax: choc hémorragique avec pâleur / pouls filant / collapsus
- Interrogatoire
- Paraclinique
- Radio thorax face/profil +++
- En 1ère intention: debout / de face / en inspiration
- !! jamaisen expiration forcée: risque vital d’aggravation du PTx
- sauf dans certains cas quand le PTx est suspecté mais non visible sur la Radio de Face
- Pour diagnostic positif (3)
- Hyperclareté apicale (partielle) ou périphérique (complet)
- Ligne pleurale viscérale fine hyperdense bordant le parenchyme
- Rétraction hilaire du poumon (compaction des vaisseaux/bronches)
- Rechercher des signes de gravité radiologiques (PMZ) (5)
- PTx compressif = déviation médiastinale (regarder la trachée)
- Parenchyme sous-jacent pathologique (PTx secondaire)
- Présence d’une bride (parenchyme retenu en un point)
- Présence d’un niveau hydro-aérique (hémothorax ou hydropneumothorax)
- Pneumothorax bilatéral
- Quantifier le pneumothorax
- Pneuomothorax de grande taille = décollement sur toute la hauteur de la ligne axillaire ( CEP)
- ( "décollement de tout le poumon par rapport à la paroi")
- PTx minime → surveillance simple si 1er épisode / bien toléré
- PTx important → geste thérapeutique indiqué systématiquement
- Pneuomothorax de grande taille = décollement sur toute la hauteur de la ligne axillaire ( CEP)
- TDM thoracique
- Si doute diagnostique ou RTx difficile d’interprétation seulement
- !! si négative → élimine formellement le diagnostic de PTx
- Echographie pleurale
- Surtout en réanimation
- Bilan pré-thérapeutique
- Hémostase avant drainage (rechercher troubles de l’hémostase)
- Bilan préopératoire si symphyse pleurale au bloc
- Au décours: bilan étiologique +++ (PMZ)
- NJO de rechercher une cause sous-jacente avant d’étiquetter un PTx « idiopathique »
- → ex. clinique + TDM thoracique +/- endoscopie bronchique (si tabac ++) / EFR
- Radio thorax face/profil +++
- Différentiel
- Bulle d’emphysème
- Pas de PTx mais destruction des alvéoles: !! contre-indication formelle au drainage
- (à distinguer du PTx sur rupture de bulle qui nécessite un drainage d’emblée)
- Bulle d’emphysème
– Traitement
- Prise en charge
- Hospitalisation: si grande taille et/ou dyspnée
- Ambulatoire: ssi [petite taille/ pas de dyspnée/ idiopathique / bonne compréhension/proche d'un hôpital/ sur terrain sain]
- → réévaluation systématique à 24-48h
- Tt symptomatique
- Repos au lit / éviter les efforts / arrêt de travail si besoin
- Antalgiques: selon EVA (paracétamol ou palier II)
- Oxygénothérapie systématique (même si pas d’hypoxémie)
- Anti-tussif: à associer en cas de toux
- Tt curatif: évacuation du PTx
- Exsufflation
- Indications: !! 2 types d’exsufflation
- « de sauvetage »: en urgence si tamponnade ou SdG cliniques (à l’aiguille)
- en 1ère intention : ssi PTx idiopathique (au cathlon)
- Modalités
- En antérieur au 2ème ou 3 ème EIC sur la ligne médio-claviculaire
- Peut se faire à l’aiguille (en urgence) ou avec un cathlon
- Indications: !! 2 types d’exsufflation
- Drainage
- Indications
- en 1ere intention si PTx secondiare / bilatéral / associé à épanchement pleural / patient ventilé
- en 2 eme intention si échec de l’exsufflation
- Si PTx secondaire ou SdG radiologique (dont PTx compressif)
- Modalités
- voie antérieure ( cf exsufflation) ou axillaire ( 4eme ou 5 eme EIC)
- !! après hémostase et plaquettes / sous anesthésie locale
- Spontanément (Valve anti-retour, bocal) / Drain en aspiration douce (-15mmHg)
- Indications
- Exsufflation
- Stratégie thérapeutique devant tout PTx +++
- Présence de signes de gravité clinique (compressif)
- → Exsufflation à l’aiguille en urgence (PMZ) puis drainage
- Absence de signes de gravité clinique
- Pneumothorax spontané sans SdG radiologiques
- petite taille et pas de dyspnée: Tt symptomatique et RTx de contrôle à H6 +/- sortie et RTx à H24
- grande taille et/ou dyspnée : exsufflation au cathlon en 1er +/- drainage si échec (40% des cas)
- Pneumothorax secondaire ouSdG radiologiques
- Drainage en 1ère intention (pas d’exsufflation)
- Pneumothorax spontané sans SdG radiologiques
- Présence de signes de gravité clinique (compressif)
- Au décours: Tt préventif
- Symphyse pleurale
- Indications
- Récidive du même côté ou lors du 1er épisode controlatéral (donc d’emblée si PTx bilatéral)
- Dès le 1er épisode : persistance fuite aérienne en drainage aspiratif >72h ( limite durée d'hospitalisation) / PTx spontané secondaire
- Modalités
- Sous pleuroscopie / patient sous AG donc bilan pré-op +++
- Peut être chimique (talcage) ou physique (abrasion, ablasion partielle de la plèvre pariétale)
- Indications
- Consultation pour bilan étiologique (PMZ)
- Indispensable devant tout pneumothorax récidivant
- notamment TDM Tx pour rechercher un emphysème / cancer
- Symphyse pleurale
- Mesures associées / information et éducation du patient +++
- Arrêt du tabac (PMZ) et aide au sevrage (subsituts nicotiniques)
- Information du patient: risque de récidive (« 1er: 1/3 – 2ème: 2/3 – 3ème: 3/3″)
- Pas de voyage en avion pendant 2-3 semaines (CEP)
- !! ( CEP) Pas de données pour contre-indiquer les efforts à glotte fermée (port de charge lourde / instruments à vent)
- CI A VIE des sports à risque: plongée avec bouteilles / parachutisme..
- Plongée contre-indiquée si détection de lésions bulleuses chez plongeurs aux Atcd de PTx spontanés, même traités chirurgicalement
- Surveillance +++
- Clinique
- si drainage: bullage / oscillation (= intra-pleural)
- constantes / douleur (EVA) / signes de gravité (IVD)
- Paraclinique
- Radio thorax de contrôle à H6 et H24 (PMZ)
- !! systématique quelle que soit la gravité et le traitement
- Clinique
– Synthèse pour questions fermées
- 2 conseils à donner à un patient jeune qui vient de faire un PNI et qui part en avion pour des vacances sportives (mais qui ne fera pas de plongée) ?
- arrêt tabac / pas d'avion avant 2 ou 3 semaines / activité physique OK - Pourquoi draîner/exsuffler à l'extérieur de la ligne médioclaviculaire ?
- pour éviter l'artère mammaire interne - 4 indications du draînage pleural en première intention ?
- PTx spontané IIaire / PTx bilatéral / épanchement pleural associé / patient ventilé - 1 contre-indication à la ventilation mécanique ?
- pneumothorax non drainé - 6 éléments cliniques qui font suspecter un pneumothorax chez le patient intubé ventilé ?
- contexte (pose de KT sous-clavier...) / ↓ SpO2 ou cyanose / ↓ MV / tympanisme à la percussion / asymétrie d'un hémi-thorax / ↑ brutale des pressions d'insufflation