- Généralités

• Définitions
  • Spondylarthropathies (Sp) = groupe de rhumatismes inflammatoires chroniques
    • Caractérisés par (4) points communs
      • Atteinte axiale: syndrome pelvi-rachidien
      • Atteinte articulaire périphérique: arthrite inflammatoire
      • Atteinte enthésopathique périphérique
      • Atteinte extra-articulaire: variable (iritis; psoriasis..)
    • Regroupe
      • spondylarthrite ankylosante (SPA)
      • rhumatisme psoriasique (cf item 123)
      • rhumatismes associés aux entéro-colopathies (MICI: cf item 118)
      • arthrites réactionnelles (post-infectieuses)
      • SAPHO = synovite / acné / pustulose palmo-plantaire / hyperostose / ostéite
  • !! Remarques: enthèses
    • = zones d’ancrage dans l’os des structures fibreuses
    • → tendons / ligaments / fascias / capsules articulaires
  • Dénomination
    • Il vaut mieux dire « spondylarthrites » que « spondylarthropathies » (HAS 08)
• Epidémiologie
  • SPA = 2ème rhumatisme inflammatoire le plus fréquent après la PR
  • Ensemble des sondylarthropathies: p = 1% / pour la SPA: p  = 0.3%
  • Facteurs de risque
    • Sexe: H > F (sex ratio = 3x dans SPA / 1.3 pour l’ensemble des SP)
    • Age: début entre 20 et 25ans / avant 40ans dans 90% des cas
    • Facteurs génétiques: HLA B27 +++ : RR x200 (8% de la population / 90% des SPA)
• Physiopathologie
  • Facteurs étiologiques
    • Facteur endogène = allèle HLA B27 / facteurs exogènes = infectieux +++ (bactéries)
    • Hypothèse auto-immune: HLA B27 ~ Ag bactériens = mimétisme moléculaire
    • Si infection → rupture de tolérance = inflammation auto-entretenue = SP
  • Mécanismes lésionnels = 2 phases +++
    • Inflammation des enthèses (enthésite) et de la synoviale (arthrite)
    • Puis ossification cicatricielle = syndesmophytes / raideur / ankylose

– Diagnostic

• Clinique
  • Interrogatoire
    • Terrain: homme > femme / jeune (20-30ans) / atcd familiaux de Sp/SpA / entérocolopathie/ psoriasis / uvéite antérieur
    • Prises: efficacité des AINS sur les douleurs inflammatoires ++
    • Anamnèse: épisodes: évolution paroxystique / atcd infectieux
    • Signes fonctionnels = douleurs inflammatoires
      • Sacro-iliite +++
        • !! Révélatrices de la SPA dans 2/3 des cas
        • « pseudo-sciatiques »: lombalgies +/- fessialgies / à bascule ++
        • Horaire inflammatoire: insomniantes / non calmées par repos
        • Dérouillement matinal prolongé (> 30 min) / sensibles aux AINS
      • Autres atteintes
        • Talalgies: douleurs du pied / au 1er pas le matin puis amélioration
        • Autres atteintes rachidiennes = cervicalgies / dorsalgies
        • Douleurs thoraciques antérieures ou latérales
        • Arthrites périphériques
  • Examen physique (3×2)
    • Atteinte axiale = syndrome pelvi-rachidien
      • = limitation des mobilités axiales +/- raideur
      • atteinte du rachis
        • cervical: ↑ distance nuque-mur / ↑ distance menton-sternum
        • dorsal: ↓ rotation en bassin bloqué / ↓ ampliation thoracique
        • lombaire: ↓ indice de Schöber / ↑ distance mains-sol / ↓ lordose lombaire
      • atteinte du pelvis (sacro-iliaque)
        • Douleur à la pression / écartement des sacro-iliaques
        • Douleur à la flexion / adduction forcées de la hanche
        • Douleur au sautillement monopodal
    • Atteinte périphérique = enthèses / arthrite
      • enthésopathie périphérique
        • !! palpation et mise en tension systématique de toutes les enthèses
        • atteinte calcanéenne (→ talalgies)
          • Localisation la plus fréquente d’enthésites périphériques
          • Talalgie plantaire à la palpation = aponévrose plantaire
          • Talalgie postérieure = enthésopathie du tendon achiléen
      • atteinte articulaire périphérique
        • Dactylite: orteil ou doigt « en saucisse » = tuméfaction globale des 3 rayons
        • Oligoarthrite asymétrique: membres inférieurs (genou / cheville / orteils)
        • Coxite +/- bilatérale = ↓ mobilité de la hanche / boiterie à la marche
    • Signes associés non articulaires
      • Atteintes extra-articulaires de la SPA
        • Uvéite antérieure aiguë: oeil rouge douloureux avec BAV (cf item 212)
        • Cardio-vasculaire: trouble conduction (BAV-BB) / valvulopathie (IAo-IM)
        • Dermatologique : dermatose neutrophilique type pyoderma gangrenosum
      • Arguments pour une autre spondylarthropathie +++
        • Psoriasis: examen du cuir chevelu / ongles / fesses (cf item 123)
        • SAPHO
        • Inflammation digestive: cf MICI ou arthrite réactionnelle (25% des cas)
        • Infection uro-génitale: arthrites réactionnelles à la suite d’une IG (25%)
• Paraclinique
  • Pour diagnostic positif
    • Radiographies standards +++
      • Incidences à demander (4)
        • Radio du bassin de face (articulations sacro-iliaques)
        • Radios du rachis: cervical / dorsal / lombaire F+P
        • Radios des pieds de profil (incidence sur épines calcanéennes)
        • Radio thorax face / profil: évaluation de l’ampliation thoracique
        • En pratique: cliché De Sèze (bassin + rachis lombaire) en 1ère intention
      • Atteinte rachidienne
        • Spondylite: vertèbre « mise au carré » par érosion (vertèbre de Romanus)
        • Syndesmophytes: ossification des enthèses après la phase inflammatoire
        • Ankylose: au maximum aspect de « colonne bambou » ou « en rail »
      • Atteinte sacro-iliaque
        • Stade 1: ostéopénie (hypertransparence): pseudo-élargissement
        • Stade 2: érosion: berges irrégulières + début d’apposition périostée
        • Stade 3: condensation (entésophyte = ossification cicatricielle de l’enthèse)
        • Stade 4: ankylose: fusion de l’interligne (sacro-iliaque)
      • Atteinte calcanéenne
        • Radio des pieds: rechercher une érosion des épines calcanéennes
    • Recherche Ag HLA B27 de classe 1
      • Pas systématique: si doute diagnostique surtout (SPA débutante ++)
      • !! Limites
        • Son absence n’élimine pas une SPA (10% des SPA négatives)
        • Sa présence ne pose par une SPA (8% de la poulation générale positive)
    • Imagerie: autres examens
      • IRM rachis et bassin +++
        • Indispensable si radio normale pour recherche d’une sacro-iliite débutante
        • cf atteinte inflammatoire = hypersignal T2 / réhaussement en T1+gado
      • TDM: pour atteintes osseuses: érosions/ syndesmophytes / ankylose
      • Scintigraphie osseuse: bonne Se mais Sp ↓
      • EchoD des A° périphériques: pour recherche arthrite périphérique
      • Radio de thx : normal, maladie bulleuse des sommets
  • Pour rechercher une atteinte extra-articulaire +++
    • Examen opthalmologique: à la recherche d’une uvéite
    • ECG de repos: rechercher un BAV
  • Pour rechercher un diagnostic différentiel
    • Bilan inflammatoire: VS/CRP: Sd inflammatoire modéré (≠ PRR / PR)
    • Bilan immunologique: FR et anti-CCP (pour PR) / AAN (LED)
  • Pour bilan pré-thérapeutique
    • Pré-AINS: NFS-P / hémostase / bilan rénal ++ / bilan hépatique
    • Bilan pré-anti-TNFα
      • Antécédents: [BK / néoplasie / SEP / IC / auto-immunité] / foyer infectieux
      • BK: IDR et radiographie thorax +/- BK-tubage ou ECBC si crachat (PMZ)
      • Bilan infectieux: EPP-NFS / VHB-VHC et VIH / ECBU +/- sinus-panoramique
• Critères diagnostiques
  • critères d’AMOR: spondylarthropathie si ≥ 6 critères (/12)
    • Douleur nocturnes ou raideur matinale de siège lombaire ou dorsal
    • Oligo-arthrite asymétrique
    • Douleurs fessières sans précision ou à bascule
    • Doigt ou orteil en saucisse
    • Talalgie ou autre entésopathie
    • Iritis (uvéite)
    • Urétrite non gonococcique ou cervicite < 1M avant arthrite
    • Diarrhée < 1M avant arthrite
    • Présence ou antécédent de psoriasis / balanite / entéro-colopathie
    • Sacro-iliite radiologique unilatérale (stade 3) ou bilatérale (stade 2)
    • Présence HLA B27 et/ou atcd familial de SPA / Reiter / psoriasis / uvéite
    • Efficacité rapide (< 48h) des AINS ou rechute rapide (< 48h) après arrêt
• Différentiel
  • Autres spondylarthropathies +++
    • Rhumatisme psoriasique (cf item 123)
      • Rechercher psoriasis cutané
      • Atteinte sacro-iliaque asymétrique ++
    • Rhumatisme associé aux entéro-colopathies
      • sur MICI: Maladie de Crohn (+++) ou RCH (cf item 118)
    • Arthrite réactionnelle
      • = arthrite réactionnelle à une infection récente avec liquide aseptique +++
      • Tableau d’oligo-arthrite aiguë aseptique asymétrique des membres inférieurs
      • Rechercher infection génitale (25%) ou digestives (25%) récente (3S)
      • → PCR du 1er jet d’urine (chlamydia) + coprocultures et sérologies
      • Sd de Fiessinger-Leroy-Reiter: arthrite + conjonctivite + urétrite/cervicite
    • Syndrome SAPHO
      • Sur acné sévère avec pustulose palmo-plantaire (cf item 232)
  • Rhumatismes hors spondylarthropathies
    • Devant un rhumatisme axial
      • Arthrose rachidienne
      • Maladie de Forestier (hyperostose vertébrale ankylosante)
    • Devant l’atteinte sacro-iliaque
      • Sacro-iliite infectieuse
      • Arthrose sacro-iliaque
    • Devant l’oligo-arthrite périphérique
      • Oligo-arthrite infectieuse
      • Polyarthrite rhumatoïde

– Evolution

• Histoire naturelle
  • Evolution chronique paroxystique (poussées / rémissions)
  • Forme fruste ou abortive fréquente
  • Facteurs de mauvais pronostic dans la SPA
    • Attteinte coxo-fémorale (coxite)
    • Atteinte périphérique (dactylite)
    • Sexe M / âge de début < 16ans / tabac
    • Syndrome inflammatoire: VS > 30mm
    • Résistance aux AINS
• Complictations rhumatologiques = ankylose
  • Ankylose axiale
    • Clinique: ↓ lordose lombaire / ↑ cyphose dorsale / ↓ ampliation thoracique
    • Radio: fusion de l’articulation sacro-iliaque / rachis en « colonne bambou »
  • Ankylose périphérique
    • Clinique: boiterie / impotence / ↓ périmètre de marche
    • Radio: coxite destructrice +/- ossifiante
• Complications extra-rhumatologiques +++
  • Ophtalmologique: uvéite (iritis / iridocyclite) modérée mais récidivante
  • Osseuses: fractures vertébrales fréquentes
  • Neurologiques: compression médullaire +/- syndrome de la queue de cheval
  • Respiratoires: IRespC par TVR secondaire à la diminution de l’ampliation thoracique
  • Néphrologiques: GN sur amylose AA / GN à IgA (secondaire): cf item 264
  • Cardiologiques: insuffisance aortique et BAV associés dans 10% des cas
  • Iatrogènes: UGD par AINS ++
• Echelles fonctionnelles
  • Echelle d’activité = BASDAI (/10)
    • EVA [asthénie / douleur axiale-périphérique-enthéses / raideur matinale]
  • Echelle fonctionnelle = BASFI (/10)
    • EVA activités quotidiennes (ramasser un stylo, mettre ses chaussettes..)
• Sévérité d’une SPA: une SPA est dite sévère si (3) (HAS 08)
  • Manifestation sévère évidente: arthrite destructrice (coxite) ; extra-Ar: [MICI-uvéite-BAV]
  • Constatation à ≥ 3M d’intervalle et sous AINS de: 3 A° atteintes ; BASDAI > 4 ; BASFI > 4
  • Prise permanente d’AINS à dose maximale tolérée pour contrôler les symptômes

– Traitement

• Prise en charge
  • En ambulatoire / pluri-disciplinaire et globale / avec médecin traitant
• Mesures hygiéno-diététiques / éducationdu patient
  • Dormir sur matelas ferme / en décubitus ventral / sans oreiller (pour cyphose)
  • Activité physique régulière et adaptée (natation ++) 30min 3x/semaine
  • Repos +/- arrêt de travail lors d’une poussée
• Rééducation fonctionnelle (PMZ)
  • Objectifs (6) (HAS 08)
    • entretien des mobilités / de la force musculaire / de la forme physique générale
    • prévention des déformations / lutte contre la douleur / conservation respiratoire
  • Modalités
    • Kinésithérapie rachidienne et respiratoire (ampliation thoracique ++)
    • Auto-exercices: apprentissage éducation posturale / auto-agrandissement
    • Autres: kiné-balnéothérapie / ergothérapie / correction posturale..
• Tt symptomatique
  • Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) +++ (P)
    • Tt de base: efficacité (70% des cas) = argument diagnostique pour SPA
    • A dose minimale efficace / à limiter aux périodes douloureuses si possible
    • Ex: Indocid® 50mg le matin / forme LP (ex: Chrono-Indocid® 75mg) le soir
    • !! NPO mesures associées aux AINS (cf infra)
  • Tt antalgique
    • Paracétamol +/- codéiné / en association avec AINS (diminue la dose)
    • Tramadol: antalgique de niveau II non antipyrétique: intérêt si fièvre ++
  • Tt local par infiltrations
    • Infiltration de corticoïdes: si échec des AINS / seulement suspensif
    • !! Remarque: corticoïdes systémiques à éviter au maximum (PMZ)
• Tt de fond = immuno-suppresseur
  • Indication = 2nde intention
    • 4 critères sont nécessaires +++ (HAS 08)
      • Diagnostic de SPA avéré (confirmé par un spécialiste)
      • SPA active: BASDAI > 4 sur 2 consultations à ≥ 3 mois d’intervalle
      • SPA sévère: atteinte systémique – BASFI > 4 – AINS en permanence
      • Echec d’au moins 3 AINS à dose maximale tolérée sur 3 mois
  • Modalités
    • Si tous les critères sont réunis: anti-TNFα en parentéral (si forme axiale ++)
    • S’il manque ≥ 1 critère: sulfasalazine PO (d’autant plus que atteinte périphérique)
    • Si atteinte périphérique prédominante: débuter par sulfasalazine / léflunomide / MTX
    • !! anti TNF alpha d'emblée si spondylarthrite associé aux MICI
• Mesures associées
  • MA aux AINS au long cours +++ (cf item 174)
    • Protection gastrique par IPP si sujet > 65ans ou atcd d’UGD
    • Contrôle de la fonction rénale / éviter diurétiques et IEC
    • Contrôle de la PA si patient avec HTA
  • Mesures de soutien
    • Soutien psychologique (cf forme sévère invalidante)
    • Adaptation +/- reclassement professionnel ; demande RQTH (CDAPH)
    • Prise en charge à 100% au titre des ALD
  • Tt des complications
    • Corset si cyphose majeure, PTH si coxite, etc.
• Surveillance
  • Clinique +++
    • Consultation tous les 3/6M / échelles fonctionnelles (BASDAI-BASFI) / EVA
    • Métrologie: Schober / distance mains-sol / distance L3-mur / menton-sternum
    • Ampliation thoracique / taille / lordose et cyphose
    • Consommation médicamenteuse et tolérance (épigastralgies +++)
  • Paraclinique
    • Bilan inflammatoire (VS-CRP) et radios rachis/bassin réguliers (1x/2ans)

– Synthèse pour questions fermées

• Quels sont les 4 critères nécessaires pour discuter l’instauration d’un Tt de fond IS dans la SPA ?
  - SPA avérée (confirmée par spécialiste) / active / sévère / après échec de 3 AINS ≠