Objectifs CNCI | ||
- Argumenter les principales indications de l’ECG et discuter l’interprétation des résultats | ||
Recommandations | Mots-clés / Tiroirs | NPO / PMZ |
- Poly national: item 309 | - Interprétation dans l’ordre - FC = 300/RR = 50-100/min - Rythme: sinusal (P) / régulier (RR) - Onde P: en D2 / HAG-HAD / BSA - PR: court (WPW) / long (BAV1) / ↓ - QRS durée: BB incomplet / complet - QRS axe: D1-Vf / hyperG = HBAG - Sus-décalage ST: IDM / péricardite - Sous-décalage ST: ischémie / miroir - Ondes T pointues: hyperK / ischémie - Ondes T négatives: diffus ou localisé - PR allongé: hypoK / congénital / Mdt |
– Unités
- Pour une vitesse de déroulement à 25mm/s
- En abscisse: 1 petit carreau = 40ms (= 0.04s) / 1 grand carreau = 200ms
- En ordonnée: 1 petit carreau = 0.1mV
– Valeurs normales
physiologie | valeur normale | |
onde P
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dépolarisation auriculaire
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intervalle PR
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conduction auriculo-ventriculaire
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120-200ms
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complexe QRS
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dépolarisation ventriculaire
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< 80 ms
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segment ST
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repolarisation ventriculaire
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isoélectrique
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onde T
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repolarisation ventriculaire
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positive (sauf en VR)
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intervalle QT
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activité ventriculaire totale
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300-450ms
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– Correspondances
- Dérivations périphériques: D1/D2/D3/VR/VL/VF → plan frontal
- Dérivations précordiales: V1/V2/V3/V4/V5/V6 → plan transversal
- Principe fondamental
- si courant se dirige vers l’électrode → onde positive
- si courant s’éloigne de l’électrode → onde négative
Dérivations | Anatomie | Territoire vasculaire |
D2 / D3 / VF
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VG: paroi postéro-inf.
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a. coronaire D |
V1 / V2
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VG: paroi antérieure
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IVA |
V3
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septum inter-ventriculaire | |
V4
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VG: apex
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D1 / VL
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VG: paroi latérale haute
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a. circonflexe |
V5 / V6
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VG: paroi latéral basse
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V7 / V8 / V9
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VG: paroi postéro-basale | a. coronaire D |
VR / V3R / V4R
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VD
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a. coronaire D |
– Interprétation (toujours dans le même ordre +++)
- Fréquence
- Méthode: diviser 300 par l’espace RR en nombre de grand carreaux
- Alternative (si arythmie ++): nombre de QRS sur 15cm x10 (cf 1cm = 400ms)
- N = 60-100/min: bradycardie si FC < 60/min et tachycardie si FC > 100/min
- Rythme
- Rythme sinusal
- ondes P présentes / régulières
- positives en D2 (origine noeud sinusal)
- toujours suivies d’un QRS
- Rythme régulier
- intervalle PP constant
- intervalle RR constant
- Sinon: arythmie (cf item 325)
- Rythme sinusal
- Onde P
- Absence d’onde P
- intermittente: bloc sino-auriculaire de type 2 (BSA2)
- permanente: bloc sino-auriculaire de type 3 (BSA 3)
- Hypertrophie atriale gauche (HAG)
- P trop large (> 120ms en D2) +/- biphasique en V1 / bifide en D2
- Etiologies: rétrécissement mitral / cardiopathie dilatée
- Hypertrophie atriale droit (HAD)
- P trop ample (> 0.25mV en D2) +/- pointue
- Etiologies: coeur pulmonaire chronique (BPCO, etc)
- !! Remarque
- les « hypertrophies » atriales ne sont qu’électriques
- en pratique, une oreillette ne peut que se dilater
- Absence d’onde P
- Intervalle PR
- PR long (> 200ms) → bloc auriculo-ventriculaire type 1 (BAV1)
- PR court (< 120ms) → syndrome de Wolff-Parkinson-White
- sous-décalage du PR → péricardite (stade aigu précoce)
- Complexe QRS
- Durée
- Valeurs seuils
- QRS < 80ms : conduction ventriculaire normale
- QRS = 80-120ms: bloc de branche incomplet
- QRS > 120ms: bloc de branche complet
- !! Etiologies d’élargissement des QRS (4)
- Troubles de la conduction: bloc de branche « vrai »
- Dyskaliémies: hyper ou hypokaliémie
- Intoxication: effet stabilisant de membrane
- Insuffisance cardiaque au stade terminal
- Valeurs seuils
- Axe
- Détermination
- axe = vecteur moyen du QRS donc
- si QRS > 0 (pas de S) → axe = celui de la dérivation
- si QRS < 0 (pas de R) → axe = opposé à la dérivation
- si R = S → axe = perpendiculaire à la dérivation
- En pratique, on peut se contenter de regarder D1 et VF +++
- D1+ et VF+ = axe normal (entre les 2: 0 à 90°)
- D1+ et VF- = axe gauche (avant D1: 0 à -30°)
- D1- et VF+ = axe droit (après VF: 90 à 120°)
- D1- et VF- = axe hyperdévié (< -30° ou >120°)
- axe = vecteur moyen du QRS donc
- Etiologies
- Déviation axiale gauche
- Axe gauche (0 à -30°): > 50ans / obèse / HVG / BBG
- Axe hypergauche (< -30°: D2 négatif): HBAG +++
- Déviation axiale droite
- Axe droit (+90° à +120°): enfant / longiligne / HVD / BBD
- Axe hyperdroit (>120°): HBPG +++
- Déviation axiale gauche
- Détermination
- Amplitude
- Hypertrophie ventriculaire gauche (HVG)
- Indice de Sokolov: SV1(2) + RV5(6) > 35mm / déviation axiale gauche
- Etiologies
- « HVG systolique » (ondes T négatives en V5/V6): RAo / HTA / CMH
- « HVG diastolique » (ondes T positives en V5/V6): IM / IAo
- Hypertrophie ventriculaire droite (HVD)
- Déviation axiale droite (axe > 90°) / R>S en V1-V2 et R
- Signe de gravité: aspect S1Q3 (onde S en D1 et onde Q en D3)
- Etiologies: coeur pulmonaire chronique (BPCO, HTAP, fibrose, etc.)
- Microvoltage
- QRS < 5mm en frontal (D1-Vf) et < 10mm en précordial (V1-V6)
- Etiologies: épanchement péricardique / épanchement pleural-PTx / obésité / surcharge (amylose, HC..)
- Hypertrophie ventriculaire gauche (HVG)
- Morphologie
- Onde Q
- physiologique en VR (Q) et V5-V6 (q)
- pathologique si amplitude > 1/3 de R (0.1mV) et si durée > 40ms
- Etiologies: nécrose myocardique +++ / BBG (V1/3) / EP (D3)
- Onde R
- Normalement: ↑ progressive de l’amplitude de V1 à V6 (et S ↓)
- Rabotage de R = pas d’augmentation progressive de V1 à V3
- Etiologies: séquelle d’IDM antéro-septal / BBG / HVG
- Onde Q
- Durée
- Segment ST
- !! Tout bloc de branche rend impossible l’interprétation du ST (dont ST+ si IDM)
- Sous-décalage ST (= lésion sous-endocardique)
- Ischémie myocardique (angor stable ou SCA ST-) +++
- Miroir d’un SCA ST+
- Hypokaliémie
- Trouble de la repolarisation (BBG / HVG)
- Imprégnation digitalique (cupule)
- Sus-décalage ST (= lésion sous-épicardique)
- IDM (« onde de Pardee »: englobe T / convexe en haut)
- Péricardite (concave en haut / pas de miroir)
- Anévrisme du VG (persistance post-IDM > 15 jours)
- Repolarisation précoce
- Spasme coronaire
- Š de Brugada (maladie AD): sus-décalage V1-V2-V3 / BBD / risque = TV-FV ⇒ DAI
- Onde T
- Si amples et pointues
- Hyperkaliémie +++
- Ischémie
- Si négatives
- Localisées: ischémie +++ / pré-excitation (WPW) / HVG-BB
- Diffuses: hypokaliémie / péricardite
- Si amples et pointues
- Intervalle QT
- QTcorrigé = QTmesuré / √(RR) = 300 – 450ms (!! RR en secondes)
- !! QT long = risque de torsade de pointe ± FA (cf item 325)
- Causes de QT long: hypokaliémie / intoxication (tricycliques, ESM ++) / congénital...
- Cause de QT court: hypercalcémie
– Synthèse pour questions fermées
- Quel est le premier diagnostic à évoquer devant une tachycardie à QRS large ? - TV
- Quelle est la première cause à évoquer devant une tachycardie irrégulière à QRS fins ? - FA