– Unités

• Pour une vitesse de déroulement à 25mm/s
  • En abscisse: 1 petit carreau = 40ms (= 0.04s) / 1 grand carreau = 200ms
  • En ordonnée: 1 petit carreau = 0.1mV

– Valeurs normales

	physiologie	valeur normale
onde P	dépolarisation auriculaire
intervalle PR	conduction auriculo-ventriculaire	120-200ms
complexe QRS	dépolarisation ventriculaire	< 80 ms
segment ST	repolarisation ventriculaire	isoélectrique
onde T	repolarisation ventriculaire	positive (sauf en VR)
intervalle QT	activité ventriculaire totale	300-450ms

– Correspondances

Dérivations	Anatomie	Territoire vasculaire
D2 / D3 / VF	VG: paroi postéro-inf.	a. coronaire D
V1 / V2	VG: paroi antérieure	IVA
V3	septum inter-ventriculaire
V4	VG: apex
D1 / VL	VG: paroi latérale haute	a. circonflexe
V5 / V6	VG: paroi latéral basse
V7 / V8 / V9	VG: paroi postéro-basale	a. coronaire D
VR / V3R / V4R	VD	a. coronaire D

• Dérivations périphériques: D1/D2/D3/VR/VL/VF → plan frontal
• Dérivations précordiales: V1/V2/V3/V4/V5/V6 → plan transversal
• Principe fondamental
  • si courant se dirige vers l’électrode → onde positive
  • si courant s’éloigne de l’électrode → onde négative

– Interprétation (toujours dans le même ordre +++)

1. Fréquence
   • Méthode: diviser 300 par l’espace RR en nombre de grand carreaux
   • Alternative (si arythmie ++): nombre de QRS sur 15cm x10 (cf 1cm = 400ms)
   • N = 60-100/min: bradycardie si FC < 60/min et tachycardie si FC > 100/min
2. Rythme
   • Rythme sinusal
     • ondes P présentes / régulières
     • positives en D2 (origine noeud sinusal)
     • toujours suivies d’un QRS
   • Rythme régulier
     • intervalle PP constant
     • intervalle RR constant
   • Sinon: arythmie (cf item 325)
3. Onde P
   • Absence d’onde P
     • intermittente: bloc sino-auriculaire de type 2 (BSA2)
     • permanente: bloc sino-auriculaire de type 3 (BSA 3)
   • Hypertrophie atriale gauche (HAG)
     • P trop large (> 120ms en D2) +/- biphasique en V1 / bifide en D2
     • Etiologies: rétrécissement mitral / cardiopathie dilatée
   • Hypertrophie atriale droit (HAD)
     • P trop ample (> 0.25mV en D2) +/- pointue
     • Etiologies: coeur pulmonaire chronique (BPCO, etc)
   • !! Remarque
     • les « hypertrophies » atriales ne sont qu’électriques
     • en pratique, une oreillette ne peut que se dilater
4. Intervalle PR
   • PR long (> 200ms) → bloc auriculo-ventriculaire type 1 (BAV1)
   • PR court (< 120ms) → syndrome de Wolff-Parkinson-White
   • sous-décalage du PR → péricardite (stade aigu précoce)
5. Complexe QRS
   • Durée
     • Valeurs seuils
       • QRS < 80ms : conduction ventriculaire normale
       • QRS = 80-120ms: bloc de branche incomplet
       • QRS > 120ms: bloc de branche complet
     • !! Etiologies d’élargissement des QRS (4)
       • Troubles de la conduction: bloc de branche « vrai »
       • Dyskaliémies: hyper ou hypokaliémie
       • Intoxication: effet stabilisant de membrane
       • Insuffisance cardiaque au stade terminal
   • Axe
     • Détermination

       

       • axe = vecteur moyen du QRS donc
         • si QRS > 0 (pas de S) → axe = celui de la dérivation
         • si QRS < 0 (pas de R) → axe = opposé à la dérivation
         • si R = S → axe = perpendiculaire à la dérivation
       • En pratique, on peut se contenter de regarder D1 et VF +++
         • D1+ et VF+ = axe normal (entre les 2: 0 à 90°)
         • D1+ et VF- = axe gauche (avant D1: 0 à -30°)
         • D1- et VF+ = axe droit (après VF: 90 à 120°)
         • D1- et VF- = axe hyperdévié (< -30° ou >120°)
     • Etiologies
       • Déviation axiale gauche
         • Axe gauche (0 à -30°): > 50ans / obèse / HVG / BBG
         • Axe hypergauche (< -30°: D2 négatif): HBAG +++
       • Déviation axiale droite
         • Axe droit (+90° à +120°): enfant / longiligne / HVD / BBD
         • Axe hyperdroit (>120°): HBPG +++
   • Amplitude
     • Hypertrophie ventriculaire gauche (HVG)
       • Indice de Sokolov: SV1(2) + RV5(6) > 35mm / déviation axiale gauche
       • Etiologies
         • « HVG systolique » (ondes T négatives en V5/V6): RAo / HTA / CMH
         • « HVG diastolique » (ondes T positives en V5/V6): IM / IAo
     • Hypertrophie ventriculaire droite (HVD)
       • Déviation axiale droite (axe > 90°) / R>S en V1-V2 et R
       • Signe de gravité: aspect S1Q3 (onde S en D1 et onde Q en D3)
       • Etiologies: coeur pulmonaire chronique (BPCO, HTAP, fibrose, etc.)
     • Microvoltage
       • QRS < 5mm en frontal (D1-Vf) et < 10mm en précordial (V1-V6)
       • Etiologies: épanchement péricardique / épanchement pleural-PTx / obésité / surcharge (amylose, HC..)
   • Morphologie
     • Onde Q
       • physiologique en VR (Q) et V5-V6 (q)
       • pathologique si amplitude > 1/3 de R (0.1mV) et si durée > 40ms
       • Etiologies: nécrose myocardique +++ / BBG (V1/3) / EP (D3)
     • Onde R
       • Normalement: ↑ progressive de l’amplitude de V1 à V6 (et S ↓)
       • Rabotage de R = pas d’augmentation progressive de V1 à V3
       • Etiologies: séquelle d’IDM antéro-septal / BBG / HVG
6. Segment ST
   • !! Tout bloc de branche rend impossible l’interprétation du ST (dont ST+ si IDM)
   • Sous-décalage ST (= lésion sous-endocardique)
     • Ischémie myocardique (angor stable ou SCA ST-) +++
     • Miroir d’un SCA ST+
     • Hypokaliémie
     • Trouble de la repolarisation (BBG / HVG)
     • Imprégnation digitalique (cupule)
   • Sus-décalage ST (= lésion sous-épicardique)
     • IDM (« onde de Pardee »: englobe T / convexe en haut)
     • Péricardite (concave en haut / pas de miroir)
     • Anévrisme du VG (persistance post-IDM > 15 jours)
     • Repolarisation précoce
     • Spasme coronaire
     • Š de Brugada (maladie AD): sus-décalage V1-V2-V3 / BBD / risque = TV-FV ⇒ DAI
7. Onde T
   • Si amples et pointues
     • Hyperkaliémie +++
     • Ischémie
   • Si négatives
     • Localisées: ischémie +++ / pré-excitation (WPW) / HVG-BB
     • Diffuses: hypokaliémie / péricardite
8. Intervalle QT
   • QTcorrigé = QTmesuré / √(RR) = 300 – 450ms (!! RR en secondes)
   • !! QT long = risque de torsade de pointe ± FA (cf item 325)
   • Causes de QT long: hypokaliémie / intoxication (tricycliques, ESM ++) / congénital...
   • Cause de QT court: hypercalcémie

– Synthèse pour questions fermées

• Quel est le premier diagnostic à évoquer devant une tachycardie à QRS large ? - TV
• Quelle est la première cause à évoquer devant une tachycardie irrégulière à QRS fins ? - FA