309.a - Interprétation des ECG


Objectifs CNCI
- Argumenter les principales indications de l’ECG et discuter l’interprétation des résultats
Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ
- Poly national: item 309 - Interprétation dans l’ordre
- FC = 300/RR = 50-100/min
- Rythme: sinusal (P) / régulier (RR)
- Onde P: en D2 / HAG-HAD / BSA
- PR: court (WPW) / long (BAV1) / ↓
- QRS durée: BB incomplet / complet
- QRS axe: D1-Vf / hyperG = HBAG
- Sus-décalage ST: IDM / péricardite
- Sous-décalage ST: ischémie / miroir
- Ondes T pointues: hyperK / ischémie
- Ondes T négatives: diffus ou localisé
- PR allongé: hypoK / congénital / Mdt



– Unités

  • Pour une vitesse de déroulement à 25mm/s
    • En abscisse: 1 petit carreau = 40ms (= 0.04s) / 1 grand carreau = 200ms
    • En ordonnée: 1 petit carreau = 0.1mV


– Valeurs normales

      physiologie valeur normale
    onde P
    dépolarisation auriculaire
     
    intervalle PR
    conduction auriculo-ventriculaire
    120-200ms
    complexe QRS
    dépolarisation ventriculaire
    < 80 ms
    segment ST
    repolarisation ventriculaire
    isoélectrique
    onde T
    repolarisation ventriculaire
    positive (sauf en VR)
    intervalle QT
    activité ventriculaire totale
    300-450ms


– Correspondances

    Dérivations Anatomie Territoire vasculaire
    D2 / D3 / VF
    VG: paroi postéro-inf.
    a. coronaire D
    V1 / V2
    VG: paroi antérieure
    IVA
    V3
    septum inter-ventriculaire
    V4
    VG: apex
    D1 / VL
    VG: paroi latérale haute
    a. circonflexe
    V5 / V6
    VG: paroi latéral basse
    V7 / V8 / V9
    VG: paroi postéro-basale a. coronaire D
    VR / V3R / V4R
    VD
    a. coronaire D
  • Dérivations périphériques: D1/D2/D3/VR/VL/VF → plan frontal
  • Dérivations précordiales: V1/V2/V3/V4/V5/V6 → plan transversal
  • Principe fondamental
    • si courant se dirige vers l’électrode → onde positive
    • si courant s’éloigne de l’électrode → onde négative


– Interprétation (toujours dans le même ordre +++)

  1. Fréquence
    • Méthode: diviser 300 par l’espace RR en nombre de grand carreaux
    • Alternative (si arythmie ++): nombre de QRS sur 15cm x10 (cf 1cm = 400ms)
    • N = 60-100/min: bradycardie si FC < 60/min et tachycardie si FC > 100/min
  2. Rythme
    • Rythme sinusal
      • ondes P présentes / régulières
      • positives en D2 (origine noeud sinusal)
      • toujours suivies d’un QRS
    • Rythme régulier
      • intervalle PP constant
      • intervalle RR constant
    • Sinon: arythmie (cf item 325)
  3. Onde P
    • Absence d’onde P
      • intermittente: bloc sino-auriculaire de type 2 (BSA2)
      • permanente: bloc sino-auriculaire de type 3 (BSA 3)
    • Hypertrophie atriale gauche (HAG)
      • P trop large (> 120ms en D2) +/- biphasique en V1 / bifide en D2
      • Etiologies: rétrécissement mitral / cardiopathie dilatée
    • Hypertrophie atriale droit (HAD)
      • P trop ample (> 0.25mV en D2) +/- pointue
      • Etiologies: coeur pulmonaire chronique (BPCO, etc)
    • !! Remarque
      • les « hypertrophies » atriales ne sont qu’électriques
      • en pratique, une oreillette ne peut que se dilater
  4. Intervalle PR
    • PR long (> 200ms) → bloc auriculo-ventriculaire type 1 (BAV1)
    • PR court (< 120ms) → syndrome de Wolff-Parkinson-White
    • sous-décalage du PR → péricardite (stade aigu précoce)
  5. Complexe QRS
    • Durée
      • Valeurs seuils
        • QRS < 80ms : conduction ventriculaire normale
        • QRS = 80-120ms: bloc de branche incomplet
        • QRS > 120ms: bloc de branche complet
      • !! Etiologies d’élargissement des QRS (4)
        • Troubles de la conduction: bloc de branche « vrai »
        • Dyskaliémies: hyper ou hypokaliémie
        • Intoxication: effet stabilisant de membrane
        • Insuffisance cardiaque au stade terminal
    • Axe
      • Détermination

        • axe = vecteur moyen du QRS donc
          • si QRS > 0 (pas de S) → axe = celui de la dérivation
          • si QRS < 0 (pas de R) → axe = opposé à la dérivation
          • si R = S → axe = perpendiculaire à la dérivation
        • En pratique, on peut se contenter de regarder D1 et VF +++
          • D1+ et VF+ = axe normal (entre les 2: 0 à 90°)
          • D1+ et VF- = axe gauche (avant D1: 0 à -30°)
          • D1- et VF+ = axe droit (après VF: 90 à 120°)
          • D1- et VF- = axe hyperdévié (< -30° ou >120°)
      • Etiologies
        • Déviation axiale gauche
          • Axe gauche (0 à -30°): > 50ans / obèse / HVG / BBG
          • Axe hypergauche (< -30°: D2 négatif): HBAG +++
        • Déviation axiale droite
          • Axe droit (+90° à +120°): enfant / longiligne / HVD / BBD
          • Axe hyperdroit (>120°): HBPG +++
    • Amplitude
      • Hypertrophie ventriculaire gauche (HVG)
        • Indice de Sokolov: SV1(2) + RV5(6) > 35mm / déviation axiale gauche
        • Etiologies
          • « HVG systolique » (ondes T négatives en V5/V6): RAo / HTA / CMH
          • « HVG diastolique » (ondes T positives en V5/V6): IM / IAo
      • Hypertrophie ventriculaire droite (HVD)
        • Déviation axiale droite (axe > 90°) / R>S en V1-V2 et R
        • Signe de gravité: aspect S1Q3 (onde S en D1 et onde Q en D3)
        • Etiologies: coeur pulmonaire chronique (BPCO, HTAP, fibrose, etc.)
      • Microvoltage
        • QRS < 5mm en frontal (D1-Vf) et < 10mm en précordial (V1-V6)
        • Etiologies: épanchement péricardique / épanchement pleural-PTx / obésité / surcharge (amylose, HC..)
    • Morphologie
      • Onde Q
        • physiologique en VR (Q) et V5-V6 (q)
        • pathologique si amplitude > 1/3 de R (0.1mV) et si durée > 40ms
        • Etiologies: nécrose myocardique +++ / BBG (V1/3) / EP (D3)
      • Onde R
        • Normalement: ↑ progressive de l’amplitude de V1 à V6 (et S ↓)
        • Rabotage de R = pas d’augmentation progressive de V1 à V3
        • Etiologies: séquelle d’IDM antéro-septal / BBG / HVG
  6. Segment ST
    • !! Tout bloc de branche rend impossible l’interprétation du ST (dont ST+ si IDM)
    • Sous-décalage ST (= lésion sous-endocardique)
      • Ischémie myocardique (angor stable ou SCA ST-) +++
      • Miroir d’un SCA ST+
      • Hypokaliémie
      • Trouble de la repolarisation (BBG / HVG)
      • Imprégnation digitalique (cupule)
    • Sus-décalage ST (= lésion sous-épicardique)
      • IDM (« onde de Pardee »: englobe T / convexe en haut)
      • Péricardite (concave en haut / pas de miroir)
      • Anévrisme du VG (persistance post-IDM > 15 jours)
      • Repolarisation précoce
      • Spasme coronaire
      • Š de Brugada (maladie AD): sus-décalage V1-V2-V3 / BBD / risque = TV-FV ⇒ DAI
  7. Onde T
    • Si amples et pointues
      • Hyperkaliémie +++
      • Ischémie
    • Si négatives
      • Localisées: ischémie +++ / pré-excitation (WPW) / HVG-BB
      • Diffuses: hypokaliémie / péricardite
  8. Intervalle QT
    • QTcorrigé = QTmesuré / √(RR) = 300 – 450ms (!! RR en secondes)
    • !! QT long = risque de torsade de pointe ± FA (cf item 325)
    • Causes de QT long: hypokaliémie / intoxication (tricycliques, ESM ++) / congénital...
    • Cause de QT court: hypercalcémie


– Synthèse pour questions fermées

  • Quel est le premier diagnostic à évoquer devant une tachycardie à QRS large ? - TV
  • Quelle est la première cause à évoquer devant une tachycardie irrégulière à QRS fins ? - FA