336 - Toux

Objectifs CNCI
- Devant une toux aiguë ou chronique chez l’enfant ou chez l’adulte, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents - Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Recommandations	Mots-clés / Tiroirs	NPO / PMZ
- RPC (nourrisson): AFSSAPS 2010 - Enfant: cours - Poly national (adulte): item 336	- Chronique si ≥ 8S (adulte) - Fréquent: ORL / RGO / asthme - Vaccins / tabac / mdts / atopie / prof. - SdG: Hémoptysie / fièvre / dyspnée - Etio: pyrosis / ORL / crépitants / Gg - Toux chronique = RTx en 1ère int. - Si tabac/mdts: éviction et sevrage - RTx N: cancer-BPCO / RGO-rhinite - Toux productive = kiné respiratoire - Toux sèche = anti-tussif durée limitée - Toux chronique = Tt étiologique +++	- Fumeur + chronique = Kc - Prise médicamenteuse (IEC) - Examen ORL: otoscopie / post - Toux aiguë isolée: AUCUN ex. - CI des anti-tussifs (3)

– Généralités

Symptôme respiratoire le plus fréquent: 20% des Cs de pneumo
10% de « tousseurs » dans la population générale (moitié sèches / moitié productives)
Aiguë si < 3S / subaiguë si 3-8S / chronique si > 8S

– Etiologies

Chez l'adulte
- ⇒ Devant une toux chronique toujours rechercher (par ordre de fréquence):
  - ORL = rhinite-sinusite + rhinorrhée avec jetage post / RGO / asthme
  - Plus chez le fumeur: BPCO / Kc++
Chez l'enfant

– Diagnostic

Clinique
- Interrogatoire
  - Terrain: atcd (asthme / RGO / BK) / atopie / vaccins (BCG-Coq) / profession
  - Prises: médicaments (IEC / IFNα / BB / ARA2) / tabagisme / alcool
  - Anamnèse: aiguë ou chronique / brutale ou progressive / notion de contage
  - Caractères
    - horaire: matin (BPCO) ; nuit (RGO ou asthme)
    - sèche ou productive: si expectorations: aspect
    - facteurs déclenchant ++
      - changements de position: pleurésie / PTx
      - en décubitus: RGO / sinusite / ICG
      - repas: troubles déglutition / fistule oeso-trachéale
  - Signes associés
    - fièvre (pneumonie) / hémoptysie (cancer-EP-DDB)
    - pyrosis (RGO) / AEG (cancer ou BK) / dysphonie (cancer)
- Examen physique
  - Constantes
    - FR-SpO2 / FC-PA / température
  - SdG (PMZ)
    - Dyspnée / douleur thoracique / hémoptysie / fièvre
    - ID / AEG / insuffisance respiratoire (aiguë / chronique)
  - Orientation étiologique
    - Examen ORL +++ : rhinite / sinusite / otite / écoulement postérieur
    - Examen respiratoire: crépitants ou sibilants / syndrome pleural ou PTx
    - Examen général: ex. des aires ganglionnaires / signes d’appel (métastases)
Paraclinique
- Devant une toux aiguë sans signes associés ou de gravité
  - AUCUN examen paraclinique: étiologie ORL bénigne +++ (PMZ)
- Devant une toux chronique ou toux aiguë avec signes associés
  - Radio thorax face/profil +++
    - Systématique en 1ère intention devant toute toux non isolée
    - Recherche une pneumonie / pleurésie / PTx / CE des VAS, etc
  - +/- selon orientation étiologique
    - Si suspicion de CE: rechercher trapping sur RTx dynamique
    - Si suspicion d’EP: angio-TDM ou scintigraphie V/P
    - Si hémoptysie: fibroscopie bronchique + TDM systématiques
    - Si pneumopathie: TDM +/- fibro avec LBA
- Devant une toux chronique avec radio thorax normale
  - Si tabagisme ou prise médicamenteuse
    - En 1ère intention: arrêt du tabac et/ou éviction du médicament +++
    - Si persistance malgré observance: rechercher cancer et BPCO
      - Cancer → TDM Tx + fibroscopie avec biopsie bronchique
      - BPCO → EFR: TVO (VEMS/CV < 70%) non réversible
  - Si pas de tabagisme / pas de médicaments
    - 3 causes = 90% des cas +++
      - Rhinite chronique (écoulement post.) → rhinoscopie / nasofibroscopie
      - Reflux gastro-oesophagien → pH-métrie +/- EOGD pour oesophagite
      - Asthme (HRB / TEA) → EFR et test à la métacholine (ssi pas de BPCO)
    - Si bilan négatif: examens de 2nde intention
      - PCR pour coqueluche
      - ECBC pour tuberculose
      - EOGD pour cancer ORL

– Traitement

Toux aiguë productive
- Kiné respiratoire de drainage bronchique +++
- Respecter la toux (défense): pas d'anti-tussif (PMZ)
Toux aiguë sèche
- Anti-tussif / sauf (PMZ): âges extrêmes (< 3ans et > 65ans) / IRsC / toux productive
- Ssi invalidante / et toujours en durée limitée
Toux chronique
- Tt étiologique +++ : le Tt de la toux est celui de sa cause ( Arrêt Tabac+++)
- Anti-tussifs indiqués dans les toux sèches invalidantes (mais service médical rendu = modéré à insuffisant)
- En pratique: si toux incoercible: opioïde (codéine) 10mg/J possible
- Si toux productive : kinésithérapie respiratoire de drainage bronchique

– Synthèse pour questions fermées

3 diagnostics à évoquer systématiquement devant une toux chronique chez l'adulte ? - tabac / médicaments / coqueluche
3 diagnostics devant une toux chronique à thorax normal chez le non-fumeur ? - rhinorrhée chronique avec jetage postérieur / RGO / asthme
1 diagnostic évoquer devant une toux récente chez un hypertendu ? - EI des IEC
1 cause rare de toux chronique chez une personne âgée ? - Horton

	Sèche		Productive
Aiguë	Pneumothorax Pleurésie	Asthme++		Pneumonie Bronchite
Chronique	RGO++ Médicament Tabagisme Sarcoïdose Coqueluche	ORL++ Cancer		BPCO BK DDB

	Sèche		Productive
Aiguë	Coqueluche CE	Asthme++ Pneumonie		Rhinopharyngite Bronchiolite
Chronique	RGO++ Médicament Tabagisme passif	ORL++ TEA / HRB		Mucoviscidose BK DDB