– Syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil

• Généralités
  • 5% de la population générale / hō > fē (sex ratio = 4) / âge moyen = 50-60ans / FdR = obésité++
  • Apnée: interruption totale du flux ventilatoire ≥ 10 secondes / hypopnée: ↓ flux ventilatoire ≥ 50% avec ↓ SpO2 ≥ 3%
  • IAH: Index d'apnées-hypopnées (SAHOS = IAH ≥ 5/h)
• Diagnostic
  Clinique
  • Terrain : facteur favorisant (obésité-HTA-š métabolique) / aggravant (RCV-anomalie anatomique)
  • Signes nocturnes: ronflements / apnées / insomnie / réveils nocturnes / nycturie / agitation et sueurs nocturnes
  • Retentissement diurne (PMZ): somnolence excessive (Epworth) / céphalées matinales / irritabilité / tr. attention-libido
  Paraclinique
  • Oxymétrie nocturne: dépistage des désaturations nocturnes
  • Polygraphie ventilatoire nocturne: diagnostic (IAH ≥ 5/h) / sévérité (mineur:5-15 ; modéré:15-30 ; sévère:30-50)
  • Polysomnographie nocturne (PSG = EEG + polygraphie + EMG, etc): retentissement sur le sommeil
• Complications
  • RCV (PMZ): HTA++ / athérosclérose / !! mais aussi: IC-ICoro-TdC-TdR-MS ...
  • Hypersomnolence / accidents (AVP ...)
  • š dysmétabolique
  • Troubles mnésique / de la concentration / de la libido
• Traitement
  • MHD (PMZ): réduction pondérale +++ / arrêt de l’alcool / sevrage BZD / hygiène du sommeil
  • P.e.c. FdR CV
  • Ventilation en pression positive continue+++: masque nasal ou facial / ≥ 4h/nuit / toutes les nuits
  • Orthèse d’avancée mandibulaire: seulement si SAOS modéré et/ou rétrognathisme
  • Chirurgie (uvulo-palato-pharyngoplastie / désobstruction nasale): seulement si SAOS modéré avec FdR anatomiques
  • MA: CI de la conduire en cas de somnolence / arrêt de travail puis TME obligatoire si professionnel (chauffeur)
  • Surveillance: observance (PPC) / C° (CV++) / retentissement

– Insomnie

• Définition: critères diagnostiques (4)
  • Altération de la quantité : difficulté à initier ou à maintenir le sommeil
  • et/ou altération de la qualité du sommeil: sommeil non réparateur
  • ayant un retentissement diurne (socio-professionnel) +++
  • et se produisant ≥ 3x/semaine malgré des conditions de sommeil favorables
  • Remarque: insomnie dite chronique si > 6 mois
• Etiologies
  • Insomnie primaire
    • Insomnies transitoires
      • Fréquentes / réactionelles à un stress / occasionnelles et réversibles
    • Insomnie psychophysiologique (« persistante primaire »)
      • Insomnie acquise à la suite d’un épisode transitoire par conditionnement négatif
      • (cf anxiété anticipatoire entretient l’insomnie: cercle vicieux..)
  • Insomnie secondaire
    • Etiologies médicamenteuse et toxiques
      • Alcool +++ / caféine / tabac, etc.
      • Sevrage en BZD ou hypnotiques, corticoïdes, etc.
    • Etiologies organiques
      • Toute pathologie douloureuse: maladies rhumatismales, cancers ++
      • Hyperthyroidie
      • Polyurie quelque soit l'étiologie
      • Maladies neurologiques: Parkinson / Alzheimer
      • Troubles du sommeil: SAOS / jambes sans repos / mouvements périodiques
    • Etiologies psychiatriques
      • Trouble thymique: dépression (réveil précoce) / manie (endormissement tardif)
      • Trouble anxieux: insomnie d’endormissement, ruminations anxieuses, etc.
      • Trouble psychotique: schizophrénie: maintien de l’éveil par délire
• Diagnostic
  • Examen clinique = interrogatoire +++
    • Terrain: atcd somatiques / psychiatriques / chronotype du patient
    • Prises: médicamenteuses (BZD) / toxique (alcool)
    • Anamnèse: facteur déclenchant / ancienneté / évolution
    • Signes fonctionnels
      • caractériser l’insomnie: d’endormissement / de maintien / de réveil
      • rechercher des signes associés: ronflements / apnées / dépression..
      • évaluer le retentissement: asthénie / somnolence / professionnel ( PMZ )
  • Examens complémentaires
    • Agenda du sommeil +++
      • Auto-évaluation par le patient pendant ≥ 1 mois
      • Note: heure d’endormissement, éveils nocturnes, réveil
    • Actimétrie
      • Objective le temps de sommeil en enregistrant les mouvements
    • Polysomnographie
      • !! Non indiquée dans le cadre d’une insomnie sauf ( PMZ )
        • suspicion d’un autre trouble du sommeil (SAOS / SIMI)
        • insomnie sans cause évidente résistante aux traitements
• Traitement
  • Traitement étiologique
    • !! Toujours rechercher et traiter une cause d’insomnie secondaire
    • Prise médicamenteuse / d’alcool / BZD / douleur / pathologie psychiatrique..
  • Mesures hygiéno-diététiques: « hygiène du sommeil » +++ ( PMZ )
    • Pas d’excitants / supprimer la sieste / contrôle de l’environnement au coucher
    • Ne se coucher que si on a sommeil / Ne pas rester au lit si éveil nocturne
    • Se lever à heure fixe quelle que soit la nuit / marquer le réveil (douche, lumière)
  • Psychothérapie: thérapies cognitivo-comportementales ++
    • Contrôle du stimulus / Restriction de sommeil
    • Thérapie cognitive / Relaxation
  • Tt médicamenteux = hypnotiques
    • En 2nde intention seulement si échec MHD/TCC bien conduit pendant > 6 mois
    • BZD (1/2 courte): durée courte : 3-5J si occasionnelle / 28 jours max si transitoire
    • Hypnotiques (ex: zolpidem: Stilnox®) 28 jours maximum en continu +++ ( PMZ )
    • Informer le patient des effets secondaires +++
      • → accoutumance-tolérance / dépendance / rebond et syndrome de sevrage
  • Surveillance
    • Avec le médecin traitant / agenda du sommeil ++

 

– Hypersomnie

• Définition
  • Hypersomnie: altération de la vigilance en quantité (temps de sommeil ↑)
  • Somnolence: altération de la vigilance en qualité (qualité de la veille ↓)
• Etiologies
  • Hypersomnies primitives
    • Naracolepsie (syndrome de Gélineau) / tétrade caractéristique
      • Somnolence: accès brutaux et irrésistibles
      • Cataplexie: abolition soudaine et complète du tonus
      • Hallucinations: hypnogogiques (endormissement) et hypnopompiques (réveil)
      • Paralysies du sommeil: impossibilité de bouger malgré l’éveil (nuit)
    • Hypersomnie primaire idiopathique
      • Rare / débutant dans l’adolescence / « ivresse du sommeil »
  • Hypersomnies secondaires (+++)
    • Privation de sommeil: fréquent et non pathologique / somnolence compensatrice
    • Troubles du sommeil: hypersomnie secondaire à tout type d’insomnie (cf supra)
    • Troubles psychiatriques: EDM atypique / schizophrénie (syndrome déficitaire), etc.
    • Hypersomnie iatrogène: hypnotiques / anti-dépresseurs / anxiolytiques (effet anti-H1)
    • Troubles somatiques: encéphalite (trypanosomiase africaine) / AVC..
• Diagnostic
  • Examen clinique = interrogatoire
    • Terrain: atcd psychiatriques / autres troubles du sommeil: insomie +++
    • Prises: médicamenteuse (BZD) / toxique
    • Anamnèse: ancienneté / facteur déclenchant / évolution
    • Signes fonctionnels
      • Caractériser l’hypersomnie: échelle d’Epworth hypersomnie si > 10/24
      • Rechercher des signes associés: céphalées-irrabilité (SAOS) / paresthésies..
      • Evaluer le retentissement: socio-professionnel / conduite de véhicule ( PMZ )
    • &rarr Information médico-légale
      • !! Contre-indication à la conduite si pathologie de la vigilance
  • Examens complémentaires
    • Rechercher une insomnie: agenda du sommeil / actimétrie / PSG
    • Tests diurnes
      • Test de maintien d’éveil (TME): évaluation de la vigilance
      • Test de latence d’endormissement (TLE): évaluation de la somnolence
      • Narcolepsie si endormissement < 8 minutes
• Traitement
  • Médico-légal: commission du permis de conduire (interdiction si TME+) ( PMZ )
  • Tt étiologique: chaque fois que possible (notamment Tt d’une insomnie: cf supra)
  • Tt médicamenteux: Psychostimulant Moafinil (Modiodal®) / prescription initiale par specialiste seulement / IRS pour la cataplexie
  • Mesures associées: ALD 30 / Education du patient / MHD

 

– Parasomnies

• Définition
  • Parasomnie = troubles du comportement survenant au cours du sommeil
  • !! Pas de retentissement sur la qualité de la veille (;≠ insomnies / hypersomnies)
• Parasomnies par troubles de l’éveil = enfant +++
  • Eveils confusionnels
    • Apparition progressive / chez l’enfant jeune: < 5ans +++
    • = épisodes confusionnels au réveil
      • désorientation / comportements inadaptés +/- stéréotypés
      • !! pas de peur / pas d’hallucinations / pas de souvenir le lendemain
      • (= « ivresse du sommeil » si l’épisode a lieu le matin au réveil)
  • Somnambulisme
    • !! Fréquent: 15% des enfants à 15ans auront fait ≥ 1 crise de somnambulisme
    • = activité motrice complexe nocturne
      • Se lève / yeux grands ouverts / visage inexpressif / déambulation lente
      • Enfant docile: se laisse facilement reconduire dans son lit
  • Terreurs nocturnes
    • p = 1 – 3% chez l’enfant
    • = hurlements associé à des manifestations neurovégétatives intenses
      • Hurlement incohérent / yeux ouverts / angoisse intense
      • Signes neurovégétatifs: tachycardie / pilo-érection / hypersudation / mydriase
      • Anamnèse: 1ère partie de nuit / altération du contact au réveil / amnésie de l’épisode
      • Différentiel avec le cauchemar: non complètement réveillable / amnésie de l'épisode / non conscience de la présence des parents
• Parasomnies associées au sommeil paradoxal (SP) = adultes +++
  • Cauchemars
    • = rêves effrayants et angoissants / si répétés: rechercher une trouble psychologique
    • !! diagnostic différentiel avec terreurs nocturnes car:
      • réveillent le dormeur / pas d’amnésie / pas de troubles neurovégétatifs
  • Troubles nocturnes de l’érection
    • = douleur associée aux érections du SP (érections pendant SP = physiologique)
  • Troubles du comportement en SP
    • = patients vivent et agissent leurs rêves
    • H > 50ans +++ / !! comportements violents ou dangereux possibles
• Autres parasomnies
  • Sursaut de sommeil: myoclonies à type de secousses brutales à l’endormissement
  • Somniloquie: le fait de parler pendant son sommeil (de sons à conversations entières)
  • Crampes nocturnes des membres inférieurs: contractions douloureuses involontaires
  • Bruxisme: contractions musculaires involontaires de la mâchoire (!! altération dentaire)

 

– Autres dyssomnies

• Syndrome d’impatience des membres inférieurs (= syndrome de jambes sans repos)
  • !! Fréquent (8.5% de la population) / prédominant à l’âge mûr / F > H
  • Critères diagnostiques obligatoires (4)
    • Besoin impérieux de bouger les jambes
    • Amélioré transitoirement par la marche/étirement
    • Survenant ou exacerbé par le repos / inactivité
    • Survenant ou exacerbé le soir / la nuit
  • Critères diagnostiques associés
    • Accompagné de paresthésies (brûlures/fourmillement)
    • !! mais examen neurologique normal
  • Traitement
    • Tt médicamenteux = agonistes dopaminergiques (ropirinole: Adartel®)
    • Prescription d’une ferritinémie : supplémentation si carence martiale
• š des mouvements périodiques des membres
  • Mouvements cloniques (sursaut) involontaires des jambes et répétitifs: > 15x/h
  • Signes associés: extension de l’hallux / dorsiflexion du pied / flexion du genou / hanche
  • Diagnostic par PSG (EMG) / Tt par agonistes dopaminergiques

– Synthèse pour questions fermées

• Quel est le trouble du sommeil le plus fréquent en France ? SAOS
• 1 examen biologique à réaliser devant un š des jambes sans repos ou mouvement périodique des jambes ? ferritinémie (recherche carence martiale)