– Classification

• Psycholeptiques (sédatifs et anxiolytiques): opiacés / sédatifs / alcool
• Psychodysleptiques (hallucinogènes): cannabis / LSD et autres hallucinogènes
• Psychoanaleptiques (psychostimulants): cocaïne / amphétamines

– Opiacés

• Généralités
  • Opiacés = héroïne / morphine / codéine
  • Substituts : Méthadone® / Subutex® (buprénorphine)
  • Prévalence = 160 000 usagers réguliers en France
• Diagnostic
  • Intoxication aiguë aux opiacés
    • Effets immédiats (5 min après IV): euphorie et plaisir intense (« flash »)
    • Effets rapides (quelques heures): facilitation intellectuelle / bien-être
  • Intoxication chronique aux opiacés
    • Agitation psychomotrice / troubles du comportement
    • Syndrome déficitaire: apragmatisme / émoussement affectif / aboulie
  • Intoxication (overdose): toxidrome opioïde (cf item 214)
    • Myosis serré bilatéral
    • Dépression respiratoire +/- hypothermie
    • Troubles de la conscience +/- coma
    • Bradycardie sinusale +/- hypotension
  • Syndrome de sevrage +++
    • 6-10h après dernière injection / persistance ~ 7J sans Tt / souvent intolérable +++
    • Signes ophtalmologiques: mydriase bilatérale / catarrhe oculo-nasale
    • Signes généraux: myalgies diffuses intenses / déshydratation extra-cellulaire
    • Signes digestifs: diarrhée / vomissements / douleurs abdominales / spasmes
    • Signes cardiovasculaires: tachycardie / hypertension artérielle (modérée)
    • Signes neuropsychologiques: anxiété / craving / angoisse / insomnie
• Complications
  • Complications somatiques
    • Liées à la drogue elle-même: overdose / syndrome de sevrage (cf supra)
    • Infectieuses +++ VIH / VHC / VHB / endocardite / pneumopathies (PMZ)
    • Autres: obstétricales / épilepsie / HTA / amaigrissement / asthénie, etc.
  • Complications psychiatriques
    • Syndrome déficitaire (apragmatisme et émoussement affectif)
    • Troubles de l’humeur (dépression) / troubles anxieux / psychoses
    • Co-addictions: moins de 10% d’héroïnomanes exclusifs
  • Complications sociales +++
    • Marginalisation / désinsertion socio-professionnelle
    • Délinquance / prostitution / isolement affectif
• Bénéfices attendus d’un sevrage
  • Bénéfices individuels
    • Diminution de la mortalité (overdose) / des conduites à risque
    • Diminution et Tt des comorbidités: infections / psychiatriques
  • Bénéfices collectifs
    • Favoriser l’insertion socio-professionnelle / familiale
    • Limiter les comportements illégaux associés (vol, prostitution..)
• Modalités d’un sevrage aux opiacés (= les 10points-clés)
  • Prise en charge
    • Globale et pluridisciplinaire / Cs spécialisée en addictologie
    • Sevrage en ambulatoire (CSST) ou milieu hospitalier (++)
    • CSST: centre de soins spécialisé pour les toxicomanes
  • Evaluation pré-sevrage (5)
    • Evaluation de la consomation (durée ; type ; quantité ; circonstances)
    • Evaluation de la dépendance (échelles ; tolérance psychique et physique)
    • Evaluation de la motivation (raisons d’arrêter / décision prise par le patient)
    • Evaluation du terrain: co-addictions (alcool / tabac) / co-morbidités (VIH-VHC)
    • Recherche de complications: somatiques / psychiques / sociales (PMZ)
  • Contrat thérapeutique
    • Entretien motivationnel: le patient décide lui-même d’arrêter
    • Fixer une date d’arrêt en accord avec le patient
  • Sevrage complet initial
    • Arrêt total de toute consommation: dès le début de la cure +++
  • Tt symptomatique du syndrome de sevrage (NPO)
    • Réhydratation: orale / abondante
    • Tt antalgique: paracétamol ou aspirine (!! pas de morphiniques)
    • Tt anxiolytique/sédatif: neuroleptique sédatif (Tercian®) (!! pas de BZD)
    • Tt spasmolytique: phloroglucinol (spasfon®)
    • Tt anti-émétique: dompéridone (motilium®) +/- anti-diarrhéiques
    • Anti-hypertenseur central: clonidine (Catapressan®) (cf hyperSe α2)
  • Tt substitutif: pour maintien du sevrage
    • Modalités
      • débuter dès le sevrage / diminution progressive après stabilisation
      • délivrance limitée: quotidienne au début / pour 7 jours max après +++
      • Réévaluation régulière de l’intérêt de la substitution ++ / éviter le deal
    • Buprénorphine (Subutex®)
      • agoniste-antagoniste: à forte dose effet inverse donc dose létale élevée
      • dose initiale: 0.8 à 4mg/j / dose d’entretien 8mg/j / voie sub-linguale
      • sur ordonnance sécurisée / prescription par tout médecin
      • prescription pour 28J max / délivrance par 7 jours max
      • Risque principal = mésusage
    • Méthadone
      • agoniste μ / !! dose létale de 1mg/kg chez un patient naïf (PMZ)
      • prescription spécialisée / par médecin de CSST / syrop ou gélule
      • titration progressive / posologie d’entretien ~ 60-100mg/j
      • prescription pour 14J / délivrance quotidienne au début puis 7J max
      • Risque principal = surdosage
  • Psychothérapie
    • Thérapie cognitivo-comportementale / entretiens motivationnels
    • Thérapie de soutien / prise en charge psychiatrique si besoin
  • Mesures associées
    • Mesures hygiéno-diététiques ++ : exercice physique régulier
    • Prise en charge sociale (assistante sociale): facteur principal de succès (PMZ)
    • Proposer adhésion à une association / groupes de parole
  • Surveillance
    • Suivi pendant sevrage: Cs rapprochées / tests urinaires (bandelette) si substitution
    • Suivi au décours: au long cours / recherche et P° des rechutes / insertion sociale
• Prise en charge d’une intoxication aux opiacés (cf item 214)
  • Mise en condition: !! urgence thérapeutique vitale / pose VVP / REA
  • Tt symptomatique: libération des voies aériennes / ventilation au masque +/- IOT
  • Tt étiologique
    • Test diagnostique et antidote = injection IV de naloxone (Narcan®)
    • Si réveil: titration de la naloxone (en éviter réveil total: cf agressivité)
    • Si échec: répéter 1x et si toujours échec, probable co-intox au Subutex® +++
  • Surveillance: diamètre pupillaire / Glasgow
• Prise en charge d’un syndrome de sevrage
  • Tt symptomatique: paracétamol / spasfon / neuroleptique sédatif / hydratation
  • !! mais pas de substitution: réorientation vers le CSST qui le suit (PMZ)

– Cannabis

• Epidémiologie
  • Substance active dans cannabis = tétra-hydro-cannabinol (THC)
  • 50% de la population a déjà consommé ≥ 1 fois du cannabis
  • Consommation quotidienne = 10% (H
• Diagnostic
  • Intoxication aiguë au cannabis
    • Euphorie / accès de rire / sentiment de bien-être / hyperesthésie sensorielle
    • Désorientation temporo-spatiale / troubles mnésiques / hyperphagie
    • Hyperhémie conjonctivale / semi-mydriase / xérostomie / obnubilation
    • Tachycardie / hypotension orthostatique / agressivité
  • Intoxication chronique au cannabis
    • Troubles mnésiques / diminution des performances / troubles de la concentration
    • !! Tous les signes liés à l’intoxication chronique au tabac (cf tabac dans joints)
    • Syndrome amotivationnel +++: asthénie / désinvestissement affectif / échec scolaire
  • Syndrome de sevrage
    • Signes psychiques: agitation psychomotrice / anxiété / dysphorie / insomnie
    • Signes physiques: sueurs / nausées / tremblements des extrémités / diarrhées
• Complications
  • Complications psychiatriques
    • Troubles anxieux: attaque de panique (« bad trip ») / TAG
    • Boufée délirante aiguë: dépersonnalisation et déréalisation / hallucination..
    • Aggravation d’une schizophrénie (++) / d’un trouble de l’humeur
  • Complications somatiques
    • Toutes les complications liées au tabagisme !
    • → respiratoires / cardiovasculaires / oncologiques / dermato / gynéco…
• Traitement
  • Bilan préthérapeutique
    • Consultation spécialisée en addictologie / information / entretien motivationnel
    • Rechercher complications somatiques/psychiatriques / rechercher co-addictions
  • Psychothérapie: cognitivo-comportementale ++ / thérapie familiale si ados
  • Mesures associées: Tt médicamenteux seulement si sevrage ou co-morbidités
  • Surveillance: au long cours / rechutes / implication de la famille ++

– Psychostimulants

• Définitions
  • Cocaïne: alcaloïde (feuille de coca) / crack = cristaux dérivés de la cocaïne
  • Amphétamines: psychoanaleptique (« accélérateur ») / ex: ecstasy (MDMA)
  • Hallucinogènes: psychodysleptiques (« distorteur ») / ex: LSD, mescaline
• Epidémiologie
  • 1% de la population a déjà essayé la cocaïne / 5% l’ecstasy (en ↑)
  • cocaïne en milieux aisés / crack en milieux défavorisés
• Diagnostic
  • Intoxication aiguë à la cocaïne
    • signes psychiques: euphorie / plaisir intense / hyper-vigilance / désorientation
    • signes somatiques: mydriase / tachycardie / HTA / hyperthermie / anorexie
  • Intoxication aiguë aux amphétamines
    • signes psychiques: euphorie / bien-être / désinhibition / hyper-vigilance
    • signes somatiques: tachycardie / HTA / hyperthermie / myoclonies / Sd 5HT
  • Intoxication aiguë aux hallucinogènes
    • signes psychiques: distorsions sensorielles (déformations / intensification..)
    • signes somatiques: tachycardie / HTA / nausées et vomissements
  • !! Syndrome de sevrage
    • Pas d’addiction physique à proprement parler mais dépendance psychologique
    • → « craving » : sensation de malaise générale / anhédonie / troubles du sommeil..
• Complications
  • de la consommation chronique de cocaïne
    • psychiatriques: troubles du comportement / troubles anxieux / psychose chronique
    • somatiques: infections (sniff)/ HTA / IDM / AVC / épilepsies / pré-éclampsie…
    • socio-profesionnelles: désinsertion / retentissement affectif / endettement
• Traitement
  • Bilan pré-thérapeutique
    • Cs spécialisée en addictologie / Entretien motivationnel / information
    • Recherche de C° somatiques / psychiatriques / co-addictions ++
  • Sevrage thérapeutique
    • En ambulatoire en 1ère intention / en hospitalier si échec ou co-morbidité
    • !! Pas de Tt symptomatique ni substitutif (pas de syndrome physique de sevrage)
    • → Psychothérapie +++ : cognitivo-motivationnelle / soutien / groupe / motivationnelle
  • Mesures associées
    • Prise en charge socio-professionnelle / adhésion à une association
    • Tt médicamenteux seulement si troubles associés (en pratique: anxiolytiques)
  • Surveillance
    • Post-cure de consolidation / suivi au long cours / prévention des rechutes