- Généralités

• Définitions
  • Définition OMS: ostéoporose = maladie diffuse du squelette caractérisée par:
    • ↓ densité osseuse / détérioration micro-architecture osseuse (trabéculaire)
    • → fragilité osseuse et donc d’une augmentation du risque de fracture
  • Définition ostéodensitométrique:
    • Ostéoporose si T-Score < -2.5 DS (cf infra)
• Epidémiologie
  • L’ostéoporose est une pathologie
    • fréquente: 10% des femmes à 50ans / 50% après 80ans
    • grave: 50 000 fractures du fémur / 40 000 du poignet / 120 000 vertébrales
    • coûteuse: coûts dus à l’ostéoporose = 1 milliard d’euros /an
  • Facteurs de risque +++
    • facteurs de risque d’ostéoporose (2×4)
      • facteurs intrinsèques
        • Sexe féminin / âge élevé (> 50 ans)
        • Ménopause (carence oestrogénique) / si précoce (< 40ans): +++
        • Atcd familiaux d’ostéoporose / ethnie (caucasienne / asiatique)
        • Facteurs anthropométriques: faible poids et petite taille (IMC < 19)
      • facteurs extrinsèques
        • Sédentarité / immobilisation
        • Intoxication tabagique ou alcoolique
        • Apports calciques insuffisants / carence en vitamine D (soleil)
        • Iatrogène: corticothérapie au long cours (≥ 3 mois)
    • facteurs de risque de fractures ostéoporotiques
      • Densité minérale osseuse (DMO) basse
      • Atcd personnel de fracture ostéoporotique
      • FdR de chutes: iatrogènes / environnement (cf item 62)
      • Corticothérapie et tabagisme
• Physiopathologie
  • Rappels physiologiques
    • Os compact (os cortical) ≠ os trabéculaire (os spongieux)
    • Remodelage osseux permanent = « turn-over » (sur 3M)
      • 1. ostéoclastes = résorption (lacunes de Howship)
      • 2. ostéoblastes = ostéosynthèse (deviennent ostéocytes une fois enmurés)
      • 3. minéralisation secondaire par cristaux d’hydroxyapatite
    • Evolution physiologique de la masse osseuse
      • Pic de masse osseuse entre 20 et 30ans puis ↓ avec l’âge
      • H: -0.4% /an ≠ F: idem mais accélération après ménopause: -2% /an
  • Ostéoporose post-ménopausique
    • Ménopause = carence oestrogénique → ostéoclastes = résorption osseuse
    • D’où libération de Ca → PTH ↓ + absorption digestive de Ca ↓: ostéosynthèse ↓
    • Lorsque résorption > ostéosynthése → DMO ↓ = ostéoporose

- Etiologies

• Ostéoporose primitive (+++)
  • = ostéoporose post-ménopausique ou liée à l’âge / !! diagnostic d’élimination
  • → d’abord rechercher une néoplasie et une ostéoporose secondaire (PMZ)
• Ostéoporose secondaire
  • Carentielle
    • Carence en vitamine D +/- calcium: ostéomalacie +++
    • Malabsorption / IHC par cirrhose quelle que soit la cause
  • Endocrinienne (6)
    • Hyperthyroïdie / hyperparathyroïdie primitive / hypogonadisme
    • Hypercorticisme (Cushing) / acromégalie / hémochromatose
  • Iatrogène
    • Corticothérapie: DMO dès que corticothérapie à 7.5mg/j sur ≥ 3 mois
    • Autres: agoniste de la LH-RH (hypogonadisme II) / anti-aromatase
  • Inflammatoire / tumorale
    • Polyarthrite rhumatoïde / spondylarthropathies
    • !! Toujours éliminer un myélome multiple +++

- Diagnostic

• Clinique
  • Interrogatoire
    • Terrain: en pratique: toute femme ménopausée d’âge élevé est à risque / poids
    • Prises: corticothérapie (dès que durée ≥ 3M à ≥ 7.5mg/j) / GnRH / tabagisme
    • Anamnèse: circonstance de la fracture (faible traumatisme)
    • Signes fonctionnels: rachialgies / douleurs osseuses (diagnostic ≠)
  • Découverte lors d’une fracture ostéoporotique
    • = toute fracture hors trauma violent (dont chute de sa hauteur +++)
    • !! Ne concerne jamais: rachis cervical / crâne / main / orteils
    • Fracture vertébrale (= « tassement vertébral »: terme à éviter)
      • # ostéoporotique la plus fréquente / asymptomatiques dans 2/3 des cas
      • A évoquer systématiquement devant:
        • rachialgies d’horaires mécaniques: ↓ décubitus / ↑ mobilisation
        • déformation du rachis en cyphose / perte de taille (> 3 cm)
    • Fractures de l’extrémité inférieure du radius (cf item 238)
      • Type Pouteau-Colles +++: fracture sus-articulaire à déplacement postérieur
      • Type Goyrand-Smith: fracture sus-articulaire à déplacement antérieur
    • Fractures de l’extrémité supérieure du fémur (cf item 239)
      • Fractures cervicales vraies (Garden) ou trochantérienne
  • Découverte par ostéodensitométrie
    • Devant la présence de facteurs de risque (indications précises: cf infra)
• Paraclinique
  • Pour diagnostic positif = ostéodensitométrie
    • Indications +++ (HAS 2006)
      • dans la population générale quels que soient le sexe et l’âge
        • fracture vértébrale ou périphérique sans traumatisme majeur
        • corticothérapie systémique ≥ 3 mois consécutifs et ≥ 7.5mg/j
        • hyperthyroïdie non traitée / hypercorticisme / hypogonadisme
      • chez la femme ménopausée (y compris sous THS), ajouter:
        • IMC < 19kg/m2
        • Atcd familal au 1er degré de fracture du col fémoral
        • Ménopause avant 40ans (quelle que soit la cause)
    • Modalités
      • Mesure de la DMO par absorptiométrie biphotonique à rayons X (DEXA)
      • Mesure sur deux sites: rachis lombaire et extrémité supérieure du fémur
      • T-score: DS // valeur de référence chez l’adulte jeune (< 30ans)
      • Z-score: DS // valeur de référence dans la population du même âge
    • Résultats
      

      DMO normale	T-score > -1 DS
      Ostéopénie	T-score = -1 à -2.5 DS
      Ostéoporose	T-score < -2.5 DS
      Ostéoporose sévère	T-score < -2.5 DS + atcd de fracture

    • Remarques
      • -1 DS du T-score = risque de fracture x2
      • Si DMO rachis > fémur: évoquer arthrose lombaire ou tassements
      • Si DMO fémur > rachis: ostéoporose débutante (perte os trabéculaire)
  • Pour rechercher une ostéoporose secondaire (PMZ)
    • !! On ne conclut à une ostéoporose post-ménopausique que s’il est normal
    • Bilan de 1ère intention (5) +++
      • Bilan phospho-calcique (sang-urine)
      • Dosage de la 25-OH-D3 (carence)
      • PTH 1-84 (hyperparathyroïdie)
      • TSH – T4L (hyperthyroïdie)
      • VS-CRP / EPP / protéinurie des 24h / créatinine (myélome)
    • Selon contexte clinique
      • Cortisol libre urinaire (hypercorticisme)
      • Oestrogènes + FSH/LH (hypogonadisme)
      • CST +/- ferritine (hémochromatose)
  • Pour rechercher des complications
    • Fracture vertébrale ostéoporotique
      • Radios rachis dorsal + lombaire / F+P (7)
        • Signes positifs (en faveur d’une origine ostéoporotique)
          • aspect symétrique et homogène / cunéiforme ou biconcave
          • localisation au-dessous de D4 (ou D6) / jamais le rachis cervical
          • fractures multiples > uniques / ostéotransparence diffuse
        • Signes négatifs +++ (≠ fracture pathologique) (PMZ)
          • absence d’ostéolyse: corticale reconstituable (« signe du puzzle »)
          • respect du mur et de l’arc postérieur (pas d’atteinte médullaire)
          • absence d’anomalie des parties molles / absence d’épidurite en IRM
    • Fractures de fatigue (= fractures de fragilité)
      • Radiographies standards
        • Le plus souvent normales (≥ pendant 3-4S)
        • Puis trait de fracture intra-cortical radiotransparent
      • IRM +++ (T1-T2)
        • Examen de référence: systématique si radiographies normales
        • Trait de fracture hypoT1 / hypoT2 (non cortico-cortical: ≠ ostéonécrose)
        • Oedème osseux péri-fracturaire hypoT1 et hyperT2
• Différentiel
  • Myélome multiple des os (PMZ) (cf item 166)
    • Clinique: douleurs osseuses diffuses (nocturnes ++) + AEG
    • Paraclinique: VS ↑ / pic monoclonal à l’EPS / lacunes à la radio
  • Métastases vertébrales (cf item 154)
    • Rappel: cancers ostéophiles = poumon / prostate / rein / sein / thyroïde
    • Clinique: douleurs osseuses nocturne / AEG / signes du cancer primitif
    • Paraclinique: VS ↑ / métastase lytique ou condensante à la radio
  • Hyperparathyroïdie primitive (cf item 319)
    • Clinique: syndrome d’hypercalcémie (s. digestifs / cardio / neuro)
    • Paraclinique: hypercalcémie-hypophophorémie + confirmation par PTH
  • Ostéomalacie (déficit en vitamine D)
    • Clinique: faiblesse musculaire / démarche « dandinante » (syndrome myogène)
    • Paraclinique: hypocalcémie-hypophosphorémie / ↑ PAL / 25-OH-D3 ↓

- Traitement

• Généralité : La décision de traitement est prise sur l’évaluation du risque de fracture : 
  • Age
  •  ATCD personnels de fracture : le plus important++ , date ++
  • facteurs de risque de chute
  • DMO
  • L’outil FRAX permet une estimation du risque de fracture

• Prise en charge
  • Ambulatoire / long cours / pluri-disciplinaire (MT ++)
  • Hospitalisation si complications (fractures +++)
• Mesures hygiéno-diététiques / éviction des FdR +++
  • Arrêt du tabac et de l’alcool
  • Activité physique régulière et adaptée
  • Apports vitamino-calciques suffisants: à évaluer
  • Maintien poids et IMC satisfaisants
• Supplémentation vitamino-calcique
  • Calcium = 1g /jour et vitamine D = 800 UI /jour
  • Forme combinée PO quotidienne ou [calcium 1x/J + Uvédose® 1 ampoule/3M] (++)
  • !! Correction des carences avant de débuter tout Tt anti-ostéoporotique (PMZ)
• Tt anti-ostéoporotique (objectif = prévenir la survenue de fracture)
  • Indications (reco 2012)+++
    
  • Options thérapeutiques
    • Bisphosphonates (++)
      • Modalités
        • PO / à jeun / 1/2h avant petit-déjeuner / sans s’allonger après (RGO)
        • à distance de la prise vitamino-calcique / avec un grand verre d’eau
      • Spécialités: acide zolédronique en 1ère intention chez les patients avec une fracture de hanche
      • Contre-indications: IRC avec clairance < 30ml/min / hypocalcémie / RGO
      • Effet secondaire: ostéonécrose de la mâchoire (!! CI si atcd radioT ou bucco-dentaires)
      • Durée: 1cp /semaine pendant ≥ 5ans (réévaluation à 5 ans +++)
    • Ranélate de strontium
      • Modalités: indication large: même si non fracturaire / CI: DFG < 30mL/min
      • Spécialités: Protélos®1 sachet/j pendant ≥ 4ans
    • Raloxifène (SERM)
      • Modalités: PO / ES: MTEV et varices / !! non efficace sur # du col
      • Spécialités: raloxifène = Evista® ou Optruma® / 1cp/j pendant ≥ 4 ans
    • Tériparatide (PTH-1:34)
      • Modalités: seulement pour ostéoporose sévère avec ≥ 2 fractures vertébrales
      • Spécialités: Forstéo® auto-injection SC 1x/j 20μg/j pendant 18M au maximum
• Tt préventif
  • Prévention des chutes (6) +++ (cf item 62)
    • Diminution de la iatrogénie
    • Aménagement de l’environnement / ergothérapeute
    • Rééducation et prévention du syndrome post-chute
    • Prise en charge des FdR intrinsèques (appareillage, etc)
    • Soutien psychologique
    • Aides au maintien à domicile (3)
  • Tt hormonal substitutif (THS) (cf item 55)
    • !! Indications limitées / au cas par cas / balance bénéfice-risque
    • CI absolues: atcd de cancer hormono-dépendant (sein / endomètre) / MTEV
    • Modalités: oestrogène + progestatif en schéma séquentiel ou continu
• Tt des complications
  • Fracture vertébrale +++
    • Mise en décharge / repos au lit / HBPM préventif – bas de contention
    • Antalgique niveau I ou II / myorelaxant (tétrazépam) si besoin
    • Lever précoce +/- coquille ou corset à la reverticalisation
    • Rééducation rachidienne à distance / lutte contre cyphose
  • Fracture périphérique
    • Fracture du radius: cf item 238
    • Fracture du fémur: cf item 239
• Mesures associées
  • Education du patient et de son entourage: modalités de prises / observance
  • Recherche et correction des FdR de chutes (vision, anti-HTA..) (cf item 62)
  • !! L’ostéoporose n’est pas une ALD (possible 100% en ALD « 32″ si sévère)
• Surveillance
  • Clinique
    • Consultation régulière avec MT / recherche rachialgies / mesure de la taille
    • réévaluation de traitement à 5 ans (reco 2012)
    • En cas d'un échec médicamenteux, un avis auprès d'un spécialiste de l'os est recommandé
  • Paraclinique
    • Remarque: radios et ostéodensitométrie inutiles pour suivi (≥ 18M entre 2 DMO ++)

– Synthèse pour questions fermées

• Quels sont les 5 critères pour évaluer le risque de fracture ?
  - âge / atcd personnels de fracture (le plus important) / FdR de chute / DMO / outil FRAX
• Quel est le traitement de 1ère intention de l’ostéoporose pour les patients avec une fracture de hanche ?
  - acide zolédronique
• Au bout de combien de temps un traitement de l’ostéoporose doit être réévalué ?
  - 5 ans
• Quelles sont les 3 plus fréquentes localités des fractures ostéoporotiques (par ordre croissant) ?
  - vertébrales (120 000) > fémur (50 000) > poignet (40 000)