- Généralités

• Douleur (IASP)
  • « expérience sensorielle ou émotionnelle désagréable
  • associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle »
• Définitions
  • Allodynie: douleur à une stimulation non douloureuse
  • Analgésie: absence de douleur à un stimulus douloureux
  • Anesthésie: absence de sensation à un stimulus
  • Hyperalgésie: augmentation de l’intensité à un stimulus douloureux
• Types de douleurs
  • Douleur par excès de nociception
    • liée à une stimulation des récepteurs nociceptifs (« nocicepteurs »)
    • par une lésion viscérale / traumatique / inflammatoire
  • Douleur neuropathique
    • liée à une lésion du système nerveux (SNP ou SNC)
    • douleur le plus souvent à type de brûlures ou fulgurances
  • Douleur sine materia
    • psycho-somatiques: douleurs fonctionnelles (abdominales, céphalée..)
    • psycho-pathologiques: hystérie, dépression, hypochondrie, etc.
  • Douleur neuro-végétative
    • liée à un dysfonctionnement du système sympathique
    • Ex: neuroalgodystrophie (cf item 221): signes végétatifs ++

- Bases neurophysiologiques de la douleur

• Stimulus et message nociceptif
  • Stimulation peut être: mécanique / thermique / chimique / électrique
  • Activation directe des récepteurs nociceptifs périphériques
  • Libération locale de molécules algogènes (« soupe inflammatoire »)
  • → bradykinine / substance P / histamine / 5-HT / prostaglandines, etc.
• Voies nociceptives périphériques
  • Fibres Aδ
    • peu myélinisées / conduction moyenne / terminaison libre
    • Mécano-récepteurs (parfois polymodaux): stimulés par pression forte
    • → douleur épicritique: rapide / localisée / à type de piqûre
  • Fibres C
    • non myélinisées / conduction lente / terminaison libre
    • Récepteurs polymodaux: pression / température / chimique (« soupe »)
    • → douleur protopathique: lente / diffuse / à type de brûlure
  • !! Remarque: fibres Aα et Aβ
    • très myélinisées / condution rapide / termination libre
    • Sensation tactile et proprioceptive / pas de nociception
• Voies nociceptives centrales
  • Médullaires
    • 1er neurone (Gg rachidien): va vers la corne postérieure de la moelle
    • 2nd neurone (corne postérieure): relais puis décussation immédiate
      • neurone « à convergence »: non spécifiques
        • afférences viscérales (d’où douleurs projetées, ex: IDM)
        • afférences descendantes (d’où contrôle supra-médullaire)
      • neurones nocicepteurs spécifiques
        • ne répond qu’à des stimulus nociceptifs à partir d’un seuil
    • Faisceaux médullaires
      • Faisceau spino-thalamique: cordon antéro-latéral / vers thalamus
      • Faisceau spino-réticulo-thalamique: vers la substance réticulée
  • Supra-médullaire
    • 3ème neurone: du thalamus latéral ou substance réticulée vers
      • Cortex somesthésique (pariétal): intégration spatiale de la douleur
      • Système limbique: intégration émotionnelle et comportementale
      • Tronc cérébral: contrôle descendant / réponse au stress
      • …et probablement de nombreux autres « centres de la douleur »
• Sensibilisation de la nociception
  • Hyperalgésie primaire = périphérique
    • Sensibilisation des nocicepteurs par les molécules de la « soupe inflammatoire »
    • Ex: réflexe d’axone
      • = sécrétion antidromique de substance P par la stimulation des fibres C
      • → diminution du seuil nociceptif, entretien et extension de la douleur
  • Hyperalgésie secondaire = centrale
    • Sensibilisation des neurones médullaires par stimulation répétée des fibres C
    • par stimulation des R-NMDA par glutamate → NO: hyperactivation
• Inhibition de la nociception
  • Contrôles inhibiteurs diffus induit par la nociception (CIDN)
    • = inhibition des n. à convergence par les fibres C et Aδ hors de leur zone
    • → explique le fait qu’on ne perçoit que la plus forte de 2 douleurs
  • Médullaire (= segmentaire): « gate control »
    • = inhibition des n. nociceptifs à convergence par fibres sensitives (Aα-Aβ)
    • → explique le rôle antalgique des massages, neurostimulation, etc.
  • Supra-médullaire: inhibition descendante
    • = inhibition des n. nociceptifs dans SG péri-acqueducale par 5-HT
    • → explique le rôle antalgique des IRS (anti-dépresseurs)

- Evaluation clinique de la douleur aiguë et chronique

• Caractériser la douleur
  • Interrogatoire +++ (7)
    • Anamnèse: ancienneté / circonstances de survenue / chronique si > 3 mois
    • Topographie: siège / irradiation / systématisation neurologique
    • Type: neuropathique (brûlure, décharges électriques..) ou nociceptif
    • Intensité: selon EVA / QDSA / échelles numérique, comportementale..
    • Facteurs modifiants: position antalgique / efficacité des traitements
    • Signes associés: fièvre / inflammation locale / AEG / agitation, etc.
    • Retentissement: sur le sommeil / qualité de vie / socio-professionnel
  • Examen physique
    • Rechercher: attitudes antalgiques / impotences fonctionnelles
    • Examen neurologique: sensibilité cutanées (modes) / déficit sensitivo-moteur
    • Examen général: lésion éventuelle sur le trajet douloureux / SdG associés
• Echelles d’évaluation
  • Echelles d’auto-évaluation de l’intensité (uni-dimensionnelles)
    • Echelle verbale simple (EVS)
      • demander au patient de qualifier sa douleur par un adjectif
      • ex: douleur absente (0) / faible (1) / moyenne (2) / intense (3)
    • Echelle numérique (EN)
      • demander au patient de noter sa douleur de 1 à 10
      • 0: pas de douleur / 10: douleur extrême
    • Echelle visuelle analogique (EVA) +++
      • !! abbréviation « EVA » non autorisée par le CNCI
      • = réglette avec face médecin graduée et face patient continue
        

        EVA	douleur	palier OMS de l’antalgique
        0 à 30	légère	palier I
        30 à 60	modérée	palier II
        60 à 100	intense	palier III

  • Echelles d’auto-évaluation multidimensionnelles
    • Evaluent l’intensité / les caractéristiques / le retentissement de la douleur
    • Ex: Questionnaire Douleur de Saint-Antoine (QDSA) / Mc Gill Pain
  • Echelles d’hétéro-évaluation comportementales
    • Indiquées chez les patients non communicants: enfants (item 68), vieux..
    • Ex: chez les personnes âgées: échelles DOLOPLUS2 ou ECPA
• Evaluer le retentissement
  • !! Toujours évaluer la retentissement fonctionnel, psychique et professionnel
  • Et prendre en compte le patient dans son contexte culturel et social