- Antalgiques des douleurs par excès de nociception

• Antalgiques de palier I = non opioïdes
  • Paracétamol
    • Spécialités: Doliprane® (PO) / Perfalgan® (IV)
    • Posologie:
      • adulte: 1g toutes les 6h / jusqu’à 4g/j (si > 65ans: 3g/j)
      • enfant: 60mg/kg/24h soit 15mg/kg/6h (cf item 68)
    • Voie: PO +++ / IV / rectale
    • ES: !! toxicité hépatique (cf item 214)
  • Aspirine et autres AINS (cf item 174)
    • Posologie
      • aspirine: 500-1000mg /4 à 6h jusqu’à 3g/j
      • ibuprofen: 10mg/kg/8h PO (enfant)
    • Voie: PO / IV
    • ES: toxicité digestive ++ / toxicité rénale ++
  • Néfopam
    • Spécialité: Acupan®
    • Posologie: inj. de 20mg 1x/4h jusqu’à 120mg/j
    • Voie: IV / IM (PO ou SC hors AMM)
    • ES: effets anticholinergiques
• Antalgiques de palier II = opioïdes faibles
  • Tramadol
    • Spécialités: Contramal® / Topalgic® / Ixprim® (+ paracétamol)
    • Posologie: 100 à 400mg/j (ex: Ixprim® 37.5/325mg x2 /6h)
    • Voie: per os
    • ES: nausées / vertiges / constipation / somnolence
  • Codéine
    • Spécialités: Dicodin® LP / Efferalgan codéiné® (+ paracétamol)
    • Posologie: 30 à 120mg/j maximum (ex: Dicodin® 60mg 1x/12h)
    • Voie: per os
    • ES: constipation / somnolence / nausée / dépression respiratoire
  • Dextropropoxyphène (retiré du marché)
    • Spécialités: Di-antalvic® (+ paracétamol) / Propofan® (+ caféine)
    • Posologie: 240mg/j maximum (ex: Di-antalvic®: 1-2 gélules 3x/j max)
    • Voie: per os / rectale pour Di-antalvic®
    • ES: constipation / somnolence / confusiogène / hypoglycémie
• Antalgiques de palier III = opioïdes forts
  • Morphine
    • Spécialités
      • Libération immédiate (LI): Actiskénan® / Sévrédol® / Oramorph®
      • Libération prolongée (LP) : Skénan® LP / Moscontin® LP / Kapanol®
      • !! Remarque: morphine PO = sulfate de morphine / IV = chlorhydrate
    • Voies d’administration
      • !! Equivalence: 3mg PO = 1.5mg SC = 1mg IV
        

        	délai (min)	pic (min)	durée (h)
        IV	3-5	10	4
        SC	10-15	20-30	4
        PO	15-20	40-60	4

    • ES et prise en charge (7) +++
      • Constipation: constante / à prévenir par laxatif systématique (PMZ)
      • Nausées / vomissements: fréquent (1/3) / à traiter par métoclopramide
      • Somnolence: seulement dans les 48h après introduction sauf surdosage
      • Rétention aiguë d’urine: vérifer l’absence de facteurs prédisposants (TR !)
      • Dépression respiratoire: !! ne doit pas se voir si introduction bien faite
      • Syndrome de sevrage: anxiété / irritabilité / diarrhée; arrêt progressif +++
      • Surdosage: myoclonies / somnolence +/- coma / dépression respiratoire
    • Modalités de prescription
      • = titration orale ou parentérale: cf « stratégie thérapeutique » infra
  • Autres paliers III
    • Oxycodone
      • Spécialités
        • libération immédiate: Oxynorm® (pour les interdoses)
        • libération prolongée: Oxycontin® LP (pour le fond: 1x/12h)
      • Indication: douleurs cancéreuses intenses ou rebelles aux antalgiques
      • Posologie: 10mg d’oxycodone = 20mg de morphine (coefficient x2)
    • Fentanyl
      • = morphinomimétique de synthèse 100x plus puissant que la morphine
      • Voie/Spécialités: Durogésic® (transdermique) / Actiq® (transmuqueuse)
      • Indication: douleurs cancéreuses stables rebelles aux autres antalgiques
      • Posologie: débuter à 12μg/h et changer le patch 1x/72h
    • Hydromorphone
      • Spécialité: Sophidone® LP
      • Indication: intolérance ou résistance à la morphine
      • Posologie: 4mg d’hydromorphone = 30mg de morphine (coeff: x 7.5)
    • Agonistes partiels
      • Agoniste partiel: effet plafond = limitation de l’efficacité et des ES ≥ seuil
      • !! Ne pas associer à un autre opiacé car effet antagoniste: inefficacité du Tt
      • Ex: buprénorphine (Temgésic® / Subutex® pour substitution) (coeff: x 30)
    • Agonistes-antagonistes
      • agonistes des récepteurs kappa: donc effet antalgique si utilisés seuls
      • antagonistes des R mu: antagonisent la morphine (!! ne pas associer)
      • Ex: nalbuphine (Nubain®) et pentazocine (Fortal®)

-  Autres thérapeutiques antalgiques

• Traitements des douleurs neuropathiques
  • Antidépresseurs
    • Tricycliques
      • Indication: douleurs continues ++ (brûlures, paresthésies, cancéreuses)
      • Spécialité: amitryptilline (Laroxyl®)
      • Modalités: débuter par 10-25mg/j puis ↑ par pallier/7j jusqu’à 75-100mg/j
      • !! ES cholinergiques: CI formelle si HBP / glaucome, etc (cf item 177)
    • Inhibiteurs de recapture de la sérotonine (IRS)
      • En cas de contre-indication aux tricycliques (mais pas d’AMM)
      • Ex: paroxétine: Deroxat®
  • Anti-épileptiques
    • Indication: douleurs paroxystiques ++ (algies de la face, douleur post-zostérienne)
    • Spécialités:
      • carbamazépine (Tégrétol®): débuter à 200mg PO puis ↑ jusqu’à 1000mg/j
      • clonazépam (Rivotril®) / gabapentine (Neurontin®) / prégabaline (Lyrica®)
  • Neurostimulation
    • Indication: douleurs neuropathiques sévères rebelles aux antalgiques
    • Modalités: impulsions électriques au niveau médullaire (cf « gate-control »)
• Co-antalgiques
  • Corticoïdes
    • Surtout pour les douleurs par compression ou infiltration tumorale
    • En particulier: carcinose péritonéale/ métastases hépatiques ou osseuses
  • Myorelaxants
    • Surtout pour les douleurs musculaires et tendineuses (rétractions)
    • Ex: tétrazépam (Myolastan®) ou baclofène (Liorésal®)
  • Kétamine (Kétalar®)
    • En co-analgésique de la morphine pour diminuer des doses trop importantes
  • Antispasmodiques
    • Dans les douleurs viscérales à types de spasmes. Ex: Spasfon® ou Débridat®
  • Anxiolytiques
    • Pas d’effet antalgique mais bénéfice indirect (cf partie psychogène)
• Thérapeutiques non médicamenteuses
  • Kinésithérapie: massage / drainage / physiothérapie (chaud / froid / électrique)
  • Thérapies comportementales: déconditionnement par TCC / sophrologie / hypnose, etc.
  • Soutien psychologique: cf toujours un retentissement psychologique dans la douleur
  • Chirurgie: ex: thermocoagulation du Gg de Gasser / résection d’un névrome, etc.
  • Autres: acupuncture / radiothérapie / cryothérapie, etc.

- Stratégie thérapeutique

• Principes de prise en charge de la douleur (5)
  • Elle est toujours pluridisciplinaire (équipe mobile spécialisée ++)
  • Elle est toujours globale (rententissement psychologique ++)
  • Elle est toujours médicamenteuse et non médicamenteuse
  • On envisagera toujours des antalgiques et des co-antalgiques
  • Schéma thérapeutique fixe: pas d’antalgie « à la demande »
• Modalités générales de prescription
  • Niveau de l’antalgique selon la douleur
    

    EVA	douleur	palier OMS de l’antalgique
    10 à 30	légère	palier I
    30 à 60	modérée	palier II
    60 à 100	intense	palier III

    • Remarque sur l’EVA
      • En théorie, EVA évaluée sur réglette graduée entre 0 et 100
      • En pratique, souvent remplacée par échelle numérique entre 0 et 10
  • Schéma de fond
    • !! si douleur chronique: jamais de prescription « à la demande » (PMZ)
    • → toujours proposer un schéma thérapeutique continue à doses fixes
  • Réévaluation et modification
    • !! Réévaluation quotidienne (ou plus si titration) de la douleur et tolérance
    • Si douleur persiste (EVA > 30) : vérifier dosage/observance +/- augmenter la dose
  • Association d’antalgiques
    • Souvent: antalgiques de palier I + palier II (!! dose totale de paracétamol)
    • Parfois: paracétamol + palier III ou 2 paliers I (!! éviter AINS et aspirine)
    • Jamais: 2 paliers III ou 2 paliers II ou palier II + palier III (PMZ)
• Instauration d’un traitement par morphine (titration) +++
  • Quelle que soit la voie d’administration
    • Indication
      • Douleurs par excès de nociception (!! inefficace si neuropathique)
      • Après échec des paliers II (EVA > 30) ou d’emblée si EVA > 60
    • Généralités
      • Ordonnance sécurisée / information du patient
      • Kit de naloxone et d’intubation à disposition +++
      • Association systématique d’un laxatif (PMZ)
      • Association avec palier I (antalgie plurimodale)
      • Dilution = 1mg/ml (1 ampoule de 10mg soit 1ml dans 9ml)
    • Surveillance (PMZ)
      • 1x/h (PO) ou 1x/5min (IV) jusqu’à EVA ≥ 3 puis 1x/4h après
      • EVA / FR / échelle de sédation (0-3) / PA / myosis / ES (transit ++)
      • !! Titration supplémentaire que si: EVA > 3 et FR ≥ 12 ; sédation ≤ 2 ; PA stable
  • Procédure de titration morphine PO
    • Dose initiale
      • Morphine LI (Actiskénan®): 1mg/kg/24h soit 60mg/j soit 10mg/4h PO
      • !! 5mg/4h (1/2 dose) si: IRC ou IHC sévères / dénutrition / patient âgé
    • Titration: évaluation 1x/h
      • si EVA > 30: interdose de 1/6 (10mg/h) sans dépasser 4 prises en 4h
      • Exemple: H0 = 10mg ; H1 = 10mg ; H2 = 10mg ; H6 = 30mg puis 1x/4h
    • Relais (J2-3)
      • Tt de fond: morphine LP 1x/12h dose totale sur 24h après titration
      • Interdose: morphine LI 1/6e de la dose totale 1x/4h si besoin
      • Exemple: Skénan® LP 180mg +/- Actiskénan® 30mg/4h si EVA > 30
    • Ajustement
      • Si EVA > 30 avec plus de 4 interdoses sur 24h
      • → augmenter la dose de fond (LP) de 50%
  • Procédure de titration morphine IV
    • Dose initiale (« de charge » = bolus)
      • Chlorhydrate de morphine: 0.1mg/kg en IVL sur 1 à 5min (« bolus »)
    • Adaptation: évaluation 1x/5min
      • si EVA > 30: titration supplémentaire en IVSE (PCA) de 2-3mg/5min
      • !! Dose d’alerte: si charge + titration(s) > 20mg → avis médical
    • Relais PO: !! 1mg IV = 3mg PO (PMZ)
      • Tt de fond: morphine LP 1x/12h dose totale sur 24h après titration
      • Interdose: morphine LI 1/6e de la dose totale 1x/4h si besoin
    • Ajustement
      • Evaluation avant chaque ré-injection (4h après)
      • Si EVA > 30: dose initiale + 2mg/5min jusqu’à EVA < 30
  • Analgésie contrôlée par le patient (ACP = PCA)
    • = administration IVSE de morphine avec bolus déclenchés par le patient lui-même
    • Modalités = 3 paramètres à déterminer ++
      • Taux de base: débit continu IVSE de morphine ; ex: 3mg/h
      • Bolus: déclenchés par le patient en cas d’EVA > 30 / ! même posologie que base
      • Période réfractaire: 5 à 10min en général / nombre de doses maximal par heure
    • En pratique: passage d’un Tt morphine PO à une PCA
      • Convertir la dose totale PO en dose IV: diviser par 3 (ex: 120mg → 40mg)
      • Augmenter la dose de 50% car PO non efficace (ex: 40mg → 60mg)
      • Diviser par 24 = taux de base / la posologie du bolus est la même ! (ex: 2.5mg)
• Modalités spécifiques de prescription des antalgiques de palier III
  • Cadre réglementaire de prescription
    • Ordonnance sécurisée (PMZ)
      • Nom / prénom / âge du patient
      • Date / nom et numéro d’ordre du médecin
      • Nom des médicaments et posologies en toutes lettres
      • Nombre de produits prescrits (carré en bas à droite)
    • Durées maximales de prescription
      • 7 jours: chlorhydrate de morphine injectable / fentanyl buccal
      • 28 jours: morphine PO à libération immédiate ou prolongée
  • Si échec ou ES limitant = rotation des opiacés
    • !! équivalences de doses avec la morphine (coefficient = 1)
    • → oxycodone = 2 / hydromorphe = 7.5 / fentanyl = 150
    • En pratique: rotation devant un ES limitant de la morphine (vomissements ++)
      • Par oxycodone: remplacer LI/LP par Oxynorm/Oxycontin® en divisant par 2
      • Par fentanyl: poser un patch de 25μg/h si LP 30mg x2 / interdose d’Actiq®
  • Sevrage en morphiniques
    • Doit toujours être progressif sinon risque de syndrome de sevrage
    • → diminution par paliers de 30-50% /semaine
  • CAT si surdosage en morphine: FR < 8/min
    • Arrêt de l’opioïde
    • Stimulation du patient / oxygénothérapie
    • Injection de Naloxone 1mL/2min (0.04mg) jusqu’à FR > 10
    • !! l’objectif est de traiter la dépression respiratoire; pas d’annuler l’antalgie
  • !! Particularités chez le sujet âgé
    • Dose maximale de paracétamol ramenée à 3g/24h
    • Associer des laxatifs dès les antalgiques de palier II
    • Posologie initiale des morphiniques rapides à 5mg/4h
    • Inter-doses des 1/10ème avec 6 interdoses/j maximum
    • Et précautions d’emploi classiques du sujet âgé (cf item 171)
      • Attention aux interactions (cf polymédication)
      • Evaluer les fonctions rénale et hépatique +/- adaptation posologique
      • Expliquer les modalités d’emploi / simplifier l’ordonnance
• En pratique, question « prescription de morphine » (3-2-2-3-3 = 13)
  • En pré-thérapeutique
    • Evaluation initiale: douleur nociceptive avec EVA > 60 ou échec palier II
    • Prescription sur ordonnance sécurisée (en toute lettre / 28 jours max)
    • Kit de naloxone et d’intubation à disposition si hospitalier (IV ++)
    • Arrêter ou modifier le traitement antalgique préalable le cas échéant
  • Titration initiale
    • PO: sulfate de morphine à libération immédiate (Actiskénan® LI)
      • dose initiale: 1mg/kg/24h en 6 prises soit 10mg/4h (sauf > 65ans: 5mg)
      • titrations si EVA > 30: interdoses 1/6e: 10mg/h sans dépasser 4 prises en 4h
    • IV : chlohydrate de morphine
      • dose initiale: 0.1mg/kg en IVL sur 3 à 5min (bolus)
      • titrations si EVA > 30: 2-3mg/5min en IVSE +/- PCA
  • Relais à J2-J3
    • traitement de fond: dose initiale + titrations: morphine LP (Skénan®) 1x/12h PO
    • interdoses de 1/6e si EVA > 30: morphine LI (Actiskénan®) 1x/4h PO
    • !! passage IV → PO: multiplier la dose par 3
  • Mesures associées
    • Laxatif systématique +/- anti-émétique
    • Antalgique palier I associé (paracétamol) +/- Tt non médicamenteux
    • Information et éducation du patient ++
  • Surveillance
    • Réévaluer l’efficacité: EVA 1x/h (titration PO) puis quotidien (Tt de fond) (PMZ)
    • Tolérance (6): échelle de sédation (0-3) / FR / PA / transit / N-V / myosis
    • Ajustement: augmenter la dose LP de 50% si > 4 interdoses en 24h