– Généralités

• Germe = parasite: Toxoplasma Gondii / réactivation de kystes latents
• Fréquent: cf 80% de la population générale séropositive pour la toxoplasmose
• Signe neurologique chez VIH = toxoplasmose JPDC (PMZ)

– Diagnostic

• Clinique
  • Interrogatoire
    • Terrain: CD4 < 200/mm3 / pas de prophylaxie
    • Anamnèse: signes neurologiques rapidement progressifs (jours)
    • Signes fonctionnels
      • signes généraux: fièvre modérée (< 38.5°C) / inconstante (!)
      • HTIC: céphalée / nausée-vomissement / troubles visuels
  • Examen physique
    • Examen neuro: rechercher signe focal: déficit sensitivo-moteur, etc.
    • !! Rechercher une localisation extra-neurologique (10%)
      • Chorio-rétinite: non hémorragique au FO / ponction de CA si doute
      • Pulmonaire: pneumopathie intersitielle (toux / dyspnée fébrile)
      • Autres: cardiaque (péricardite), hépatique, musculaire, etc.
• Paraclinique
  • Sérologie toxoplasmose
    • Elimine le diagnostic si négative mais insuffisante si positive
  • TDM cérébrale sans et avec injection +++ (PMZ)
    • Abcès = « image en cocarde »: hypodensité centrale / réhaussement périphérique
    • Localisation hémisphérique ++ / unique ou multiple / complications (HTIC..)
    • !! abcès au TDM chez patient VIH = suffit pour débuter un Tt d’épreuve +++
  • !! Remarque: autres examens
    • IRM seulement en 2nde intention si TDM négative
    • Biopsie stéréotaxique: à discuter si échec du Tt d’épreuve
    • PL: !! CI si HTIC (PMZ) / aspécifique / PCR LCR possible
• Différentiel
  • Toujours: lymphome / tuberculomes / abcès à pyogènes / métastases
  • Plus rare: ME herpétique / ME listériose / cryptococcose / LEMP (pas d'HTIC, pas de d'épilepsie, pas de fièvre)

– Traitement

• Mise en condition
  • Hospitalisation / en urgence / médecin ou REA
• Tt symptomatique
  • BZD ± anti-épileptique si crise ou risque de comitialité
  • Mannitol ± IOT si HTIC avec troubles de la conscience
• Tt curatif
  • Pyriméthamine (Malocide®) + sulfadiazine (Adiazine®) PO
  • Tt d’attaque 6 semaines puis relais à 1/2 dose prophylaxie II (Tt d’entretien)
  • !! NPO acide folinique (Léderfoline®) pour prévention hématotoxicité (PMZ)
  • Si allergie aux sulfamides (adiazine)
    • remplacer par clindamycine (Dalacine®) en biT avec pyriméthamine
    • !! pas de Bactrim au décours: prévention I par pentamidine (aérosols)
    • Déclaration à la pharmacovigilance
• Mesures associées
  • Anti-rétroviraux: poursuivre si en cours / instaurer au relais à S6 sinon
  • Prophylaxie II: même bithérapie à 1/2 dose jusqu’à CD4 > 200 pendant ≥ 6 mois
  • !! NPO d’associer prophylaxie I de la pneumocystose par Bactrim® faible
  • Déclaration anonyme du stade SIDA (catégorie C) à l'ARS ++++
• Surveillance
  • Clinique: examen neuro / GCS / tolérance (allergie immédiate ou retardée)
  • Paraclinique: TDM à 3 et à 6 semaines (fin Tt d’attaque) pour efficacité