– Généralités

• Définition
  • Infection nosocomiale (IN)
    • = infection apparaissant au cours ou à la suite d’une hospitalisation
    • et qui était absente au moment de l’admission à l’hôpital
    • En pratique: infection survenant ≥ 48h après l’admission
  • Cas particuliers
    • Infections du site opératoire: délai = 30 jours après l’intervention
    • Si pose d’une prothèse ou implant: délai = 1an après l’intervention
    • Classiquement: infection non nosocomiale si > 30J après la sortie
• Epidémiologie
  • Prévalence globale des IN = 10% des hospitalisations (20% en réanimation)
  • IN les plus mortelles = pneumopathies / les plus fréquentes = infections urinaires
  • Sites infectieux et facteurs de risque
    • Infections urinaires (40% / FdR = sondage vésical)
    • Pneumopathies (20% / FdR = ventilation mécanique)
    • Infections du site opératoire (10% / FdR = opération)
    • Infections liées au cathéter (3% / FdR = pose de VVP)
• Physiopathologie
  • Germes fréquents
    • 3 fréquents: E. Coli (20%) / staph. aureus (15%) / pseudomonas (10%)
    • Autres: entérocoques / proteus mirabilis (IU) / champignons, virus, etc.
  • Mécanismes
    • IN endogène: infection du patient par ses propres germes (sur acte invasif ++)
    • IN exogène: infection par un germe manuporté ou dans l’environnement
• Aspect médico-légaux
  • Le principe d’aléa thérapeutique s’applique (Loi du 4 Mars 2002; cf item 3)
  • « Responsabilité sans faute » si critères: imprévisibilité / imputabilité / gravité
  • → procédure judiciaire ou à l’amiable (CRCI) / indemnisation par l’ONIAM

– Prise en charge

• Infections urinaires nosocomiales (IUN)
  • Généralités
    • IN les plus fréquentes (40%) / par mécanisme ascendant ou lors de la pose
    • Germes: E. coli (endogène) le plus souvent / autres: entérocoque, staph, etc.
  • Diagnostic
    • IU nosocomiale = association de
      • ECBU positif: bactériurie ≥ 10^3 CFU/ml (!! sans sondage// cf item 93)
      • et symptômes: fièvre / pollakiurie / brûlures / douleur sus-pubienne, etc.
      • !! Si sondage en cours ou dans les 7j: bactériurie ≥ 10^5 CFU/ml
    • !! Ne sont pas une infection urinaire: (donc pas d’ABT +++) (PMZ)
      • ECBU(+) sans symptôme = bactériurie asymptomatique (colonisation)
      • Leucocyturie (≥ 10^4/mL) sans bactériurie = aucune signification +++ (contamination)
  • Traitement
    • Antibiothérapie adaptée à l’ABG de l’ECBU (pas de Tt probabiliste +++)
    • Durée: ≥ 7J si cystite / ≥ 14 J si PNA / ≥ 3S si prostatite
    • Ablation de la sonde vésicale (changement à défaut mais à J2-3 de l’ABT) (PMZ)
• Infections pulmonaires nosocomiales (IPN)
  • Généralités
    • IN les plus fréquentes en réa (20% si IOT > 48h) / létalité la plus importante
    • Germes: staph. aureus (+/- métiR) / pseudomonas / pneumocoque / autres BGN
    • On distingue les pneumopathies nosocomiales (ou PAVM: pneumopathies acquises sous ventilation mécanique)
      • précoces: délai < 5J → germes extra-hospitaliers ++ (pneumocoque)
      • tardives: délai > 5J → germes intra-hospitaliers ++ (staph / pseudomonas)
  • Diagnostic
    • Pneumopathie nosocomiale = association de:
      • Opacités parenchymateuses récentes et évolutives à la RTx ou TDM Tx
      • et ≥ 1 critère parmi:
        • des expectorations purulentes d’apparition récente
        • une fièvre d’apparition récente (> 39°C) sans autre cause
        • un prélèvement positif (ECBC / LBA / ponction pleurale/d’abcès)
        • une hémoculture positive (en l’absence d’autre foyer: KT ++)
        • une sérologie positive ou antigénurie légionnelle/pneumocoque
  • Traitement
    • Urgence thérapeutique vitale / transfert en REA si signes de gravité
    • Antibiothérapie
      • PAVM précoce (
      • PAVM tardive > 5j et/ou FdR BMR (hospitalisation dans les 90j, hospitalisation actuelle > 5j, immunodéprimé, centre de dialyse): Ceftazidime ou Tazocilline ou Carbapénème +/- Aminosides +/- Vancomycine
• Infections du site opératoire (ISO)
  • Généralités
    • ISO = infection dans les 30J après l’intervention (!! 1an si pose de matériel)
    • FdR: score ASA / type de chirurgie (propre ≠ septique) / durée de l’opération
  • Diagnostic
    • 3 types d’ISO
      • Infection superficielle de l’incision: foyer situé au-dessus de l’aponévrose
      • Infection profonde de l’incision: foyer situé au-dessous de l’aponévrose
      • Infection touchant l’organe: implique l’organe/espaces autres que l’incision
    • En pratique, ISO si ≥ 1 critère parmi:
      • Ecoulement purulent (par l’incision ou par le drain)
      • Réouverture par le chirurgien devant une fièvre/inflammation
      • Prélèvement avec mise en culture identifiant un germe
      • Diagnostic clinique d’infection établi par un médecin
      • Signes d'infection lors de la réintervention
    • En cas d’ISO profonde
      • Confirmation par prélèvements bactériologiques profonds peropératoires
      • (pas de valeur des prélèvements superficiels) / !! avant toute ABT
  • Traitement
    • Antibiothérapie: adaptée à l’ABG / non systématique si ISO superficielle
    • Reprise chirurgicale: pour débridement, drainage, etc: selon contexte
    • !! Si matériel étranger (prothèse, etc): toujours discuter l’ablation
• Infections liées au cathéter (ILC)
  • Généralités
    • Représentent 1/3 des bactériémies (KT central > PAC > KT périphérique)
    • Germes: staph. (coagulase négative ++) / entérobactéries / pseudomonas
    • FdR: durée / site (fémoral/jugulaire) / type de KT (PVC) / manipulations
  • Diagnostic
    • les ILC comprennent:
      • infection locale sur KT: écoulement purulent au niveau du cathéter
      • infection sur KT avec bactériémie: idem + hémoculture positive au même germe
    • critères de bactériémie sur KT
      • Hémocultures périphériques positives
      • ET ≥ 1 critères parmi:
        • délai de positivation différentiel > 2H (hémoC sur KT avant hémoC périph)
        • prélèvement local avant retrait positif au même germe que l’hémoculture
        • culture du KT après retrait positif au même germe que l’hémoculture
    • !! ne sont pas des ILC (PMZ)
      • contamination du KT: culture du KT < 10^3 ufc/ml sans signe clinique
      • colonisation du KT: culture du KT > 10^3 ufc/ml sans signe clinique
  • Traitement
    • Ablation immédiate du KT (immédiate en cas de signes locaux francs) (PMZ)
    • ABT probabiliste si pus ou C° (thrombose, endocardite): vancomycine + aminoside
    • !! Remarque
      • si infection locale sur KT non compliquée: retrait + antisepsie locale
      • → si régression rapide (< 48h) de la fièvre: ABT non nécessaire +++

– Prévention

• Mesures générales de prévention
  • Mesures d’hygiène
    • Lavage des mains avec une solution hydro-alcoolique (SHA) (PMZ)
    • Port de gants pour tout geste contaminant (sang, peau lésée, etc)
    • Port de surblouse / lunettes / masque: si risque de projection
    • Matériel piquant/tranchant à usage unique / conteneur adapté
    • Nettoyage et désinfection des surfaces souillées
  • Mesures d’isolement
    • On distingue
      • Isolement protecteur: protéger un patient fragile (ex: neutropénique)
      • Isolement septique: éviter la dissémination d’un germe (ex: BMR)
    • Dans tous les cas (4)
      • Utilisation de protections jetables: blouses + gants + masques
      • Lavage des mains par SHA +++ / matériel de soins adapté ou dédié
      • Circulation des personnes limitée (visites, transport du patient, etc)
      • Chambre seule (ou regroupement si septique) / filtration de l’air, etc.
  • Au niveau de l’hôpital
    • Entretien des locaux / des circuits d’aération / de distribution d’eau
    • Maîtrise des circuits de linge / de déchets / d’alimentation, etc.
  • Dispositifs de surveillance
    • Dans chaque établissement de soin
      • Comités de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) +++
      • Equipe spécialisée et référents en hygiène hospitalière
    • Au niveau régional/national
      • Centres de coordination des CLIN (CCLIN) / DRASS / ministère
  • Missions des CCLIN (2 + 5)
    • Elaboration d’une politique de lutte contre les IN
    • Maîtrise de la résistance bactérienne aux ABT
    • Elaboration d’un programme annuel d’action comprenant (5)
      • Recommandations: rédaction d’un programme d’action
      • Surveillance: épidémiologique continue des IN
      • Formation: des personnels de santé
      • Information: des soignants et des patients
      • Evaluation: actualisation des pratiques de soins
• Mesures spécifiques de prévention
  • Infections urinaires
    • Limitation des indications et de la durée des sondages +++
    • Mesure du RPM par bladder scan (plutot que par sondage aller-retour)
    • Pose de la sonde en condition d’asepsie stricte
    • Sonde urinaire à système clos / poche en position déclive
    • Eviter sondage à demeure: étui pénien ou sondage intermittent
    • Désinfection quotidienne de la sonde/du méat / hydratation ++
    • Vessie neurologique: préférer auto-sondage
    • Suivi épidémiologique
  • Infections pulmonaires
    • Limitation des indications et de la durée des IOT/VM +++
    • Utilisation de matériel à usage unique (sondes / lunette / canule..)
    • Stérilisation du matériel réutilisable après chaque utilisation
    • Patient en position 1/2 assise (pour éviter l’inhalation)
    • Risque exogène: circuits de ventilation à Â à‚  usage unique / filtres humidificateurs / eau stérile
  • Infections du site opératoire
    • en pré-op: éradication des foyers (ORL) / recherche de BMR / antisepsie cutanée / préparation cutanée
    • en per-op: matériel et personnel stériles / ABP péri-op / limiter la durée: geste court
    • en post-op: pansement et drains en asepsie stricte / surveiller ISO +++
    • autres: séjour pré-opératoire court, blocs septiques dédiés, limiter les personnes, bloc avec flux laminaire, etc.
  • Infections liées au cathéter
    • Limitation des indications et de la durée des cathéters +++
    • Pose (VVP / VVC / PAC) en asepsie stricte / pansement occlusif
    • Pour VVP: au membres supérieurs / changement toutes les 72h
    • Pour VVC: voie sous-clavière / changement pansement 1x/72h
• Signalement d’une infection nosocomiale
  • Signalement externe
    • Doit être fait devant toute infection nosocomiale (PMZ)
    • Par n’importe quel professionel de santé (médecin ou non)
    • InVS
  • Signalement interne
    • Par le praticien hygiéniste du CLIN
    • Au CCLIN et à la DDASS
    • Devant toute IN ayant ≥ 1 critère parmi
      • IN ayant entraîné un décès ou une MDO (tuberculose / listériose)
      • IN par germe aquatique ou aérien (légionnellose / aspergillose)
      • IN rare ou particulière: germe rare ou résistant / site inhabituel, etc.
  • !! NPO information du patient (PMZ)
    • Tout patient doit être informé du caractère nosocomial de son infection

– Synthèse pour questions fermées

• Quels sont les 4 facteurs de risque d'infection du site opératoire ? - terrain / durée du séjour pré-op / préparation pré-op / intervention