– Généralités

• Définition
  • = infection du disque inter-vertébral et des corps vertébraux adjacents
  • Remarque: spondylodiscite = discospondylite (terme obsolète)
• Physiopathologie
  • Modes de contamination
    • Par voie hématogène ++ : bactériémie sur foyer infectieux à distance
    • Par inoculation directe: iatrogénique = sur geste chirurgical ou ponction
  • Germes responsables
    • Pyogènes: staphylocoque (50%) >> E.Coli > streptocoque
    • Tuberculose: BK = près de la moitié des spondylodiscites +++
    • Autres: brucellose (sur morsure) / salmonelle (sur diarrhée) / candida (ID-toxico)
    • Si contexte post op : staph doré : 40% / staph coagulase négative : 10-30% / autres : entérobactéries
• Localisation
  • Lombaire +++ (> 70% des cas) > dorsal (20%) > cervical (10%)

– Diagnostic

• Clinique
  • Interrogatoire
    • Terrain: idem arthrite: rechercher ID / geste invasif ++ / corticoïdes
    • Anamnèse: évolutivité (aiguë: pyogène / chronique: BK) / notion de contage / morsure (brucellose) / diahrrée (salmonelle)
    • Signes fonctionnels
      • Douleur: rachidienne / horaires inflammatoires (insomniante) / résistante
      • Impotence fonctionnelle: sensation de blocage (cf raideur paravertébrale)
      • Signes généraux: fièvre (!! inconstante) / frissons / AEG
  • Examen physique
    • Prise des constantes: température / PA-FC / FR-SpO2
    • Diagnostic positif = syndrome rachidien
      • Raideur rachidienne: contraction localisée majeure des m. paravertébraux
      • Douleur « exquise » à la palpation de l’apopyse épineuse en regard du disque
    • Evaluation du retentissement = neurologique
      • Rechercher une complication par abcès épidural (PMZ)
        • Compression médullaire (cf item 279)
        • Si tableau de cruralgie (L4): évoquer un abcès du psoas (sur BK ++)
    • Orientation étiologique
      • Pyogènes = porte d'entrée (PMZ)
        • cardiaque (souffle) / pulmonaire / cutanée / ORL / BU
      • Tuberculose = anamnèse
        • AEG / fièvre vespérale / terrain / contage / toux / ADP..
• Paraclinique
  • Pour diagnostic positif
    • NFS-CRP: ↑↑ si pyogène / moins si germe intra-cellulaire (BK ou brucellose)
    • Radiographies standards
      • Rachis face + profil / répétées si besoin (retard radio ++)
      • !! Peuvent être normales: n’élimine pas le diagnostic
      • Signes positifs en faveur
        • Pincement discal: diminution de l’espace inter-vertébral
        • Erosion (ostéolyse) du corps vertébral / irrégularités en miroir ++
        • Effacement du liseré cortical / épaississement des parties molles
      • Retentissement / complication
        • Rechercher image en fuseau = abcès para-vertébral ++
    • IRM du rachis +++ (PMZ)
      • Examen de référence en précoce / systématique pour confirmation
      • Pour le diagnostique différentiel (ECN09)
      • Recherche autres localisations
      • Signes positifs en faveur
        • Disque et corps vertébraux en: hypoT1 / hyperT2 / réhaussé en T1-Gado
        • Erosion vertébrale en T1 / image en « miroir » / oedème (hypoT1/hyperT2)
      • Retentissement: complications (2): médullaire et des parties molles
        • Epidurite +/- recul du mur postérieur comprimant la moelle (hyperT2)
        • Abcès paravertébral: masse liquidienne en antérieur si sagital (hyperT2)
  • Pour diagnostic étiologique +++
    • Hémocultures (PMZ)
      • Systématiques / aérobies-anaérobies / conditions stricte d’asepsie
      • !! A répéter immédiatement après la ponction-biopsie vertébrale ++
    • Ponction biopsie disco-vertébrale
      • si hémocultures négatives (ce qui est le plus souvent le cas)
      • Percutanée (trocart) / sous AL / sous TDM / si négative: répéter !
      • Envoi en bactério / mycobactérie (BK) / anapath. +++
      • Après vérification du bilan d'hémostase
      • Complété par des hémocultures après le geste
    • Recherche de la porte d’entrée (PMZ)
      • Bilan infectieux: radio thorax / ECBU / prélèvements locaux / ETT
      • Si orientation vers une tuberculose: ECBC (ou tubages) + IDR + RTx
      • +/- sérologies: ASLO / Wrigth (brucellose) / Felix &Widal (salmonella), etc.
    • Rechercher des FdR = évaluation du terrain +++
      • Rechercher ID: sérologie VIH (PMZ) / glycémie / EPP / IDR-ECBC…
  • Pour évaluation du retentissement
    • Bilan biologique standard: NFS-P / hémostase / créatinine / ionogramme, etc.
    • Rechercher une endocardite II: ETT quasi-systématique / cf hématogène ++
    • TDM: pour étude fine de la corticale / pour recherche d’un abcès
  • Pour bilan pré-thérapeutique
    • Hémostase: avant la ponction biopsie vertébrale
    • Bilan pré-op: (si indication): pré-transfusionnel / Cs anesthésie / ECG
• Formes cliniques
  • Spondylosdiscite à BK = Mal de Pott
    • A évoquer devant toute évolution chronique +++ / tableau moins bruyant
    • Clinique: AEG et fièvre modérée / tableau souvent discret / terrain typique
    • Paraclinique: ponction biopsie : Zielh-Nielsen / Lowenstein / anapath: granulome
  • Autres formes atypiques
    • Brucellose: agriculteur ou vétérinaire / pas de Sd inflammatoire / leucopénie
    • Salmonella: drépanocytaire / pas de Sd inflammatoire / leucopénie
• Différentiel
  • Néoplasie vertébrale: métastases / myélome..(mais disque non atteint)
  • Ostéite vertébrale: pas d’atteinte du disque à la radio
  • SpA: rechercher ossification des enthèses, atteinte sacro-iliaque chez l’homme jeune
  • Autres: discarthrose érosive / chondrocalcinose articulaire / maladie de Sheuermann

– Evolution

• Histoire naturelle
  • Pronostic selon la rapidité de la prise en charge +++
  • Guérison sous Tt en général si rapide / évolution défavorable en l’absence de Tt: C°
• Complications
  • septiques: abcès paravertébral ou épidural ++ / bactériémie / sepsis / choc septique
  • neurologiques: compression médullaire ou radiculaire (queue de cheval ++) (5%)
  • rhumatologiques: déformation rachidienne séquellaire invalidante (cyphoscoliose)
  • Autres: décompensation de tare / complications de décubitus / récidive / décès..

– Traitement

• Mise en condition
  • Hospitalisation en urgence / en rhumatologie ou orthopédie
  • Maintenir patient à jeun / pose VVP
  • Repos strict au lit initial (cf instabilité rachidienne)
• Tt symptomatique
  • Tt antalgique-antipyrétique: paracétamol IV / hydratation
  • Immobilisation du rachis: corset plâtré (effet antalgique + limite cyphose) (PMZ)
• Antibiothérapie +++
  • En urgence / adaptée si possible sauf sepsis sévère (probabiliste) / double
  • Si staphylocoque méti-S
    • ABT initiale: pénicilline M (oxacilline) + aminoside (gentamicine) en IV
    • Relais PO: après ~ 2S en IV : relais PO (FQ + RMP) pendant ≥ 6 à 12S (2-3M)
  • Si méti-R: vancomycine + gentamicine / Si BGN: C3G + gentamicine (E. Coli)
  • Si BK: quadrithérapie 2M puis bithérapie (INZ+RMP) pour total de 9 à 12M
  • Si BGN : C3G + gentamycine (E.Coli)
• Tt chirurgical
  • Avis chirurgical  / chirurgie indiquée seulement si complication
  • Evacuation d’un abcès / décompression / fixation si instabilité, etc.
• Tt étiologique (PMZ)
  • Rechercher et traiter la porte d’entrée: ABT adaptée au prélèvement local, etc.
  • NPO de rechercher une localisation secondaire: endocardite +++
• Rééducation et kinésithérapie (PMZ)
  • Contre-indiquée à la phase aiguë (instabilité rachidienne: risque d’aggravation)
  • Mais à débuter dès amélioration de la douleur / lever progressif avec corset
  • Précoce / progressive / douce / en respectant la règle de non-douleur +++
  • Prévention amyotrophie musculaire et ankylose articulaire
• Mesures associées
  • Prescription de corset à la phase aiguë (pour au moins 1 mois)
  • Immobilisation = C° de décubitus: HBPM + bas de contention
  • Si tuberculose: déclaration obligatoire + isolement + sujets contacts (PMZ)
• Surveillance
  • Clinique
    • constantes (fièvre) / examen neuro + noté dans le DM : cotation motrice et sensitive / état local / sepsis
    • récupération fonctionnelle / tolérance de l’ABT
    • surveillance dans un centre où il y a des chirurgien orthopédique (ou neurochirurgiens) 24h/24 en cas de compression médullaire
  • Paraclinique
    • NFS-CRP 1x/S / créatinine + dosage sérique si aminoside / radios à +M1 et +M3
    • IRM de contrôle: seulement si épidurite / abcès paravertébral / évolution défavorable

– Synthèse pour questions fermées

• Que recherche t-on à l’examen physique pour le diagnostique positif de spondylodiscite ? - š rachidien
• Quelles sont les 2 principales complications recherchées à l’IRM dans une spondylodiscite ? - médullaire: épidurite / des parties molles: abcès paravertébral