– Généralités

• Définitions
  • Cystite simple
  • Cystite compliquée: fē enceinte / co-morbidité (diabète-IRn-ID) / uropathie sous-jacente (résidu vésical-tumeur-lithiase-acte...)
• Physiopathologie
  • Mécanisme: migration des germes depuis le réservoir digestif par voie ascendante
  • Germe: E. Coli (entérobactérie: BGN) dans 80% des cas si 1er épisode d’IU
  • Facteurs favorisants +++
    • Infection génitales / période pré-menstruelle / grossesse
    • Troubles du transit / insuffisance ou excès d’hygiène
    • Apports hydriques insuffisants / immuno-dépression / diabète
    • Uropathie sous-jacente (reflux ou obstacle) / sondage urinaire
    • Chez l’homme (prostatite): hypertrophie bénigne de prostate

– Diagnostic

• Clinique
  • Interrogatoire
    • Anamnèse: nb épisode / dernier épisode / cystite récidivante (≥ 4x/an)
    • SFU: brûlures mictionnelles / pollakiurie / impériosités mictionnelles
    • Signes associés: dysurie (cystite compliquée) / urines troubles ou hématurie (≠ SdG)
  • Examen physique
    • Signes négatifs de PNA (PMZ): apyrétique / pas de douleur à l’ébranlement lombaire
    • BU systématique
      • BU(+) = leucocyturie > 10^4/mL et nitrites > 10^5 germes/mL
      • VPN ↑↑ : (> 95%): une BU négative élimine (quasiment) une IU
      • VPP ↓ : BU positive → ECBU systématique (sauf cystite simple)
• Paraclinique
  • Pour diagnostic positif: ECBU
    • Indication
      • Inutile si: cystite aiguë simple (non compliquée) et non récidivante
      • Systématique si: cystite compliquée/récidivante ou suspicion de PNA
    • Modalités
      • !! Avant toute AbT / ≥ 4h après dernière miction (ou au matin)
      • Après toilette périnéale (Dakin®) / milieu de jet / flacon stérile (ne pas toucher le bord)
    • Interprétation (AFSSAPS 08)
      • Leucocyturie: signficative si leucocytes > 10^4/mL
      • Bactériurie: signficative si > 10^3 UFC/mL si cystite à E Coli ou IU nosocomiale / 10^5 UFC/ml sinon
  • Pour rechercher une uropathie sous-jacente
    • Indications
      • Cystite récidivante (> 4x/an) ou compliquée (dysurie)
      • Echec de l’ABT minute et Tt conventionnel (7-10J)
    • Modalités
      • Echographie rénale et des voies urinaire systématique
      • ± bilan uro-dynamique / cystoscopie / urographie (ou uroscan)
  • Pour bilan pré-thérapeutique
    • hCG plasmatiques: systématique avant FQ si femme jeune (PMZ)
• Formes cliniques (AFSSAPS 08)
  • Cystite aiguë simple
    • Terrain sans particularité (femme jeune / pas de comorbdités, etc)
    • Pas d’uropathie suspectée (absence de syndrome dysurique ++)
    • Pas de récidives: < 4 cystites/an (et dernier épisode > 3 mois)
  • Cystite compliquée
    • Définition: est compliquée toute cystite sur
      • Terrain particulier: femme enceinte / homme (à considérer comme prostatite)
      • Co-morbidité associée: diabète / immuno-dépression / insuffisance rénale
      • Uropathie sous-jacente: lithiase / sténose / tumeur / résidu post-miction / reflux
    • → Rechercher une uropathie +++ (bilan au cas par cas selon contexte)
      • Echographie / BUD / cystoscopie / uroscanner
    • !! Remarques
      • La cystite chez la femme > 65ans sans comorbidité n’est pas compliquée
      • Toute dysurie est une uropathie et donc une cystite compliquée JPDC +++
  • Cystite récidivante
    • Définition
      • ≥ 4 épisodes/an de cystite non compliquée
      • et absence de critères pour une cystite compliquée
    • → Rechercher des facteurs favorisants +++
      • Infection génitales / période pré-menstruelle / grossesse
      • Troubles du transit / insuffisance ou excès d’hygiène
      • Apports hydriques insuffisants / sondage
• Différentiel
  • Pyélonéphrite aiguë
    • à éliminer systématiquement: prise température / ébranlement lombaire (PMZ)
  • Autres causes d’irritation vésicale
    • Par compression extrinsèque: utérus gravide / tumeur pelvienne
    • Par inflammation de voisinage: appendicite / sigmoïdite / salpingite
    • Par un calcul: lithiase urérérale ou vesicale
    • Par tumeur vésicale: carcinome iS, carcinome urothélial
  • Colonisation urinaire (ex- »bactériurie asymptomatique »)
    • = ECBU positif (B > 10^4/mL et L > 10^4/mL) sans signe clinique d’IU
    • !! fréquent: 30-50% des sujets instutionalisés ou âgés à domicile
    • CAT: pas d’ABT sauf femme enceinte (risque de PNA +/- atteinte foetale)
  • Leucocyturie aseptique
    • = ECBU avec leucocytes > 10^4/mL mais bactériurie < 10^4/mL
    • Etiologies: cystite décapitée +++ / germes intra-c. (chlamydia, mycoplasme..) / période péri-menstruelle / néphropathie interstitielle / tuberculose uro-génitale

– Evolution

• Histoire naturelle
  • Cystite aiguë non compliquée et non récidivante = bénigne
  • Evolution favorable le plus souvent y compris si pas de traitement
  • Evolution sous traitement habituellement favorable en 2 à 4 jours
  • Si persistance ou agravation des symptômes, évoquer:
    • Mauvaise observance ou réalisation du Tt initial +++
    • Recontamination (non observance des MHD)
    • En dernier: résistance bactérienne
• Complications
  • Pyélonéphrite aiguë: en général rare sauf si grossesse
  • Récidives +++: 20-30% des cas (dont 50% par le même germe)

– Traitement

• Prise en charge
  • En ambulatoire dans tous les cas (après élimination d’une PNA +++)
• Antibiothérapie (AFSSAPS 08)
  • Cystite aiguë simple: non compliquée non récidivante
    • !! possible que si terrain non à risque / pas de dysurie / pas de récidives
    • AbT probabiliste / Tt « minute »: dose unique / active contre entérobactéries
    • En 1ère intention: fosfomycine-trométamol (Monuril®) dose unique
    • En 2nde intention: fluoroquinolones en monodose (Monoflocet®) ou 3J
  • Cystite compliquée (terrain à risque ou uropathie)
    • !! sauf grossesse (cf infra) ou > 65ans isolé (= simple) ou homme (= prostatite)
    • !! différer le traitement pour l’adapter à l’ABG si possible (ECBU systématique)
    • En 1ère intention: nitrofurantoïne (Furadantine®) PO / durée ≥ 7 jours
    • En 2nde intention: fluoroquinolones: ofloxacine PO / durée ≥ 5 jours
  • Cystite récidivante (≥ 4x/an)
    • Tt de l’épisode: idem cystite simple +++ (Monuril® minute ou FQ 3J)
    • MHD: apport hydrique > 1.5L/j ; mictions régulières ; régulariser le transit
    • AbT: au cas par cas ++ / pour ≥ 6 mois / seulement si cystites invalidantes
      • → co-trimoxazole (pas de FQ car résistances)

• Mesures hygiéno-diététiques +++
  • Recommandées (AFSSAPS 08)
    • Apport hydrique suffisant (≥ 1.5L/j)
    • Mictions non retenues
    • Régularisation du transit
    • +/- miction post-coïtale si cystites post-rapports
  • Autres mesures habituelles
    • Hygiène générale: se laver les mains après toilettes, etc.
    • Hygiène périnéale régulière mais sans excès
    • Eviter les vêtements moulants / synthétiques
    • Toilette dans le sens antéro-postérieur après les selles
    • Traiter les infections génitales potentielles
• Tt étiologique
  • Si cystite compliquée: recherecher et traiter une uropathie sous jacente
  • Si cystite récidivante: rechercher et traiter un facteur favorisant (cf supra)
• Surveilance = autosurveillance par la patiente
  • Si persistance des s. urinaires à J3-4 → Cs MT: ECBU + ABT adaptée pendant 7-10J
  • Si persistance après ABT conventionnelle: bilan urinaire à la recherche d’une étiologie
  • Si bilan étiologique négatif: 2 possibilités
    • IU répétées invalidantes → antibioprophylaxie continue
    • IU peu invalidantes → ABT à chaque épisode

– Cas de la femme enceinte ++ (AFSSAPS 08)

• Bactériurie asymptomatique
  • !! Seul cas où elle doit être traitée systématiquement (risque de PNA)
  • Antibiothérapie = amoxicilline (ou céfixime) PO pendant 5 jours
  • Surveillance: ECBU 8 à 10J après le Tt puis ECBU mensuel
• Cystite gravidique
  • ECBU systématique pour adaptation secondaire (cf résistance ++)
  • ABT probabiliste = céfixime PO sur ≥ 5J ou nitrofurantoïne PO ≥ 7J
  • !! FQ contre-indiquées pendant la grossesse / amoxicilline plus recommandée
  • Surveillance: ECBU 8 à 10J après l’arrêt du Tt puis ECBU mensuel
• PNA gravidique
  • Hospitalisation / ECBU systématique / échographie / retentissement foetal
  • ABT probabiliste: C3G (ceftriaxone) IV +/- aminoside (gentamicine)1-3J si SdG
  • Puis relais par amoxicilline ou C3G orale (cefixim) / durée ≥ 14J
  • Surveillance: ECBU à +48h  puis 8 à 10J après l’arrêt du Tt puis ECBU mensuel

– Synthèse pour questions fermées

• Quel est le taux de résistance d'E. Coli à l'Amoxicilline ? - 50%
• Quelle est l'antibiothérapie de choix en cas de cystite aiguë gravidique ? - Nitrofurantoïne ou C3G orale: Céfixime p.o.
• Quelle est la seule plante utilisable comme traitement prophylactique des cystites récidivantes ? - Canneberge