– Définitions

• Pyélonéphrite simple
• Pyélonéphrite compliquée (idem cystite): fē enceinte / co-morbidité / uropathie sous-jacente

– Diagnostic

• Clinique
  • Interrogatoire
    • Terrain: atcd de cystites / de PNA / uropathie / diabète, etc.
    • Ananmèse: ancienneté / évolution / cystite simple première
    • Signes fonctionnels
      • douleur lombaire: unilatérale ++ / irradiant vers OGE
      • signes associés: signes digestifs (!) / hématurie / urines troubles
      • !! Remarque: si pas de cystite associée (H) pas de brûlures mictionnelles
  • Examen physique
    • Prise des constantes: température: fièvre (PMZ) / PA / FC
    • Signes positif: douleur provoquée à l’ébranlement lombaire / BU positive
    • Signes de gravité: AEG / sepsis / oligurie / signes de choc septique
  • !! Remarque
    • Si douleur d’installation brutale + hématurie à la BU = CN fébrile +++
    • Echo en urgence à la recherche de la dilatation CPC → dérivation des urines
• Paraclinique
  • Pour diagnostic positif
    • Bandelette urinaire: positive (nitrites + et leucocytes +)
    • ECBU +++ : pose le diagnostic de PNA si bactériurie > 10^4 UFC/mL
  • Pour rechercher un obstacle  sur les voies urinaires
    • Echographie rénale et des voies urinaires
      • Indication: systématique et en urgence (sous 24h si ambulatoire)
      • Signes positifs: oedème / hypotonie des CPC / dé-≠° cortico-médullaire
      • Pour retentissement
        • Rechercher une dilatation des cavités pyélocalicielles (PMZ)
        • Complications locales: rechercher un abcès rénal
    • Uroscanner (TDM AP sans puis avec injection: temps précoce et tardif)
      • !! Contre indication formelle de l’iode si insuffisance rénale aiguë (PMZ)
      • Indications: compliquée / échec thérapeutique / PNA récidivante
      • Positif: hypodensité parenchymateuse triangulaire à base corticale (foyer)
      • Au décours: peut visualiser une « cicatrice corticale » (infarctus): irréversible
    • Abdomen sans préparation
      • Pour rechercher un calcul lithiasique si 1er épisode de PNA (ECN 07)
  • Pour évaluation du retentissement
    • NFS-pCR: hyperleucocytose neutrophile / syndrome inflammatoire
    • Iono-urée-créatinine: recherche IRA / troubles hydro-électrolytiques
    • Hémocultures: devant toute fièvre ≥ 38.5°C / positives dans 30-50% des cas
  • Pour bilan pré-thérapeutique
    • hCG plasmatiques: systématique si femme jeune: FQ tératogènes (PMZ)

– Evolution

• Histoire naturelle sous Tt
  • Si ABT précoce: évolution le plus souvent favorable en 48-72h
• Complications
  • Locales: abcès rénal / phlegmon péri-néphrétique / PNA emphysémateuse (ECN 07)
  • Générales: bactériémie → sepsis +/- sepsis sévère +/- choc septique +/- décès (!)
  • Récidives ± pyélonéphrite chronique → néphropathie interstitielle fibrosante +/- IRC
• Devant des PNA récidivantes (du même côté)
  • Rechercher un reflux vésico-urétéral → cystographie rétrograde (idem enfant)

– Traitement

• Prise en charge
  • Hospitalisation / en urgence / en médecine si (AFSSAPS 08)
    • signes de gravité (mauvaise tolérance du sepsis notamment)
    • forme hyperalgique / doute diagnostique / dilatation des CPC
    • impossibilité de réaliser le bilan (ECBU, échographie) en ambulatoire
    • vomissements rendant impossible un traitement par voie orale
    • conditions socio-économiques médiocres
    • doute concernant l’observance du traitement
    • évolution non favorable (non apyrétique à J3 de l’ABT)
  • En pratique, traitement ambulatoire ssi
    • sujet jeune / sans SdG / sans co-morbidité / observance satisfaisante

• Antibiothérapie
  • Si PNA simple ambulatoire
    • ABT probabiliste / après ECBU / active contre germes urinaires (E. Coli)
    • → Fluoroquinolone: ofloxacine (Oflocet®) / PO / pendant 7 jours (200mg x2)
    • Si C3G (céfotaxime ou ceftriaxone) en IM: durée 10 à 14J
  • Si PNA compliquée ou hospitalisée
    • ABT probabiliste / après ECBU / parentérale / double / active contre E. coli
    • → C3G (ceftriaxone) ou FQ (ofloxacine) +/- aminoside (gentamicine)
    • Puis relais PO après 48h d’apyrexie par FQ seuls / durée totale 2 à 3 semaines
  • !! Remarque: PNA chez femme enceinte
    • C3G (ceftriaxone) IV +/- aminoside (gentamicine) si signes de gravité
    • Puis relais par amoxicilline ou C3G orale (cefixim) / durée ≥ 14J
• Tt symptomatique
  • Ré-équilibration hydro-électrolytique: hydratation PO (≥ 2L/24h) ou IVL
  • Antalgique-antipyrétique: paracétamol PO ou IV / 3 à 4x1g/24h
  • Si besoin: anti-émétique (métoclopramide) / anti-spasmodique (spasfon®)
• Si obstruction: dérivation des urines +++ (PMZ)
  • Si dilatation des cavité pyélo-calicielles à l’échographie
    • (= CN fébrile) = urgence médico-chirurgicale potentiellement vitale
    • Dérivation des urines en amont / en urgence:
      • Drainage par sonde urétérale (JJ ou non / en 1ère intention si femme ++)
      • Alternative: néphrostomie percutanée (si échec / PNA chez l’homme ++)
    • NPO Tt étiologique à distance: LEC ou NLPC après bilan
• Mesures associées
  • Prévention des IU
    • Apport hydrique suffisant (≥ 1.5L/j)
    • Mictions non retenues / fréquentes
    • Régularisation du transit
    • ± miction post-coïtale si post-rapports
  • Autres mesures habituelles
    • Education: consulter en cas de SFU +/- fièvre +++
    • Hygiène générale: se laver les mains après toilettes, etc.
    • Hygiène périnéale régulière mais sans excès
    • Eviter les vêtements moulants / synthétiques
    • Toilette dans le sens antéro-postérieur après les selles
    • Traiter les infections génitales potentielles
• Surveillance
  • Clinique: consutlation de contrôle à J3
    • Indispensable si prise en charge ambulatoire (PMZ) / efficacité et tolérance
    • ± adapatation II à l’ABG ou hospitalisation si apyréxie toujours pas obtenue
  • Paraclinique
    • Pas d’ECBU de contrôle recommandé si PNA simple
    • ECBU à +48-72h et 4 à 6 semaines après la fin du Tt si PNA compliquée
    • Si gentamicine: dosage du taux sérique résiduel des aminosides (cf IRA ++)

– Synthèse pour questions fermées

• Quels sont les 2 buts de l'antibiothérapie au cours d'une pyélonéphrite ? - éviter la dissémination bactérienne / limiter le risque de cicatrices rénales