– Généralités

• Définitions
  • Bactériémie: présence de bactéries dans le sang (en pratique = hémocultures positives)
  • Sepsis: š de réponse inflammatoire systémique (ŠRIS) sur une infection définie
  • Sepsis sévère: sepsis avec PAs < 90mmHg ou lactates > 2mM ou ≥ 1 dysfonction d’organe
  • Choc septique: sepsis + hypoTA persistante malgré une expansion volémique bien menée
  • !! Remarque sur « septicémie »
    • = bactériémie + signes cliniques septiques graves (sepsis sévère ou choc septique)
    • !! n’est plus utilisé désormais; il faut dire: bactériémie compliquée par sepsis/choc
• Epidémiologie
  • Incidence d’une bactériémie = 1% des patients hospitalisés (8% en USI)
  • Sepsis sévère ou choc septique compliquent 25% des bactériémies
  • Mortalité globale = 20-30% (55% en USI)
• Physiopathologie
  • Phase d’invasion
    • 3 origines possible de la bactériémie: veineuse / lymphatique / endocarditique
    • Colonisation locale puis libération +/- régulière des bactéries dans la circulation
  • Phase de réponse
    • Activation de l’immunité cellulaire (macrophages / PNN) et humorale (complément)
    • → libération de cytokines inflammatoires = réponse inflammatoire systémique (SRIS)

– Etiologies

• Trois types de germes prédominants
  • Sepsis à staphylocoques (30%) → portes d’entrée:
    • Matériel étranger: cathéter / prothèse / pace-maker..
    • Autres: cutanée / ORL / gynécologique
    • Cas particulier: toxic-shock syndrome (cf item 314)
  • Sepsis à BGN (E. Coli / 30%) → portes d’entrée:
    • Infection urinaire
    • Infection digestive
  • Sepsis à streptocoques (10%) → portes d’entrée:
    • Pneumocoque = pneumopathie infectieuse
    • SGA = cutanée (érysipèle) / ORL (angine)
    • SGB = infection urinaire / gynécologique
• Autres étiologies de sepsis
  • Sepsis à germes anaérobies
    • Porte d’entrée digestive ++ : péritonite / cholécystite, etc.
    • Autres; infection dentaire / pneumopathie +/- pleurésie purulente, etc.
  • Sepsis sur candidémie
    • Porte d’entrée: cathéter (80% !) / candidose digestive
    • Sepsis sévère: mortalité = 40%..
  • Sepsis sur cryptococcose
    • Porte d’entrée pulmonaire / tableau clinique de méningo-encéphalite
    • Sur terrain immuno-déprimé (SIDA / hémopathie / transplanté)

– Diagnostic

• Clinique
  • Terrain
    • Rechercher hospitalisation récente / présence de matériel étranger / voyage
    • FdR d’immuno-dépression: atcd / traitement (IS) / asplénisme / neutropénie
    • Foyer infectieux connu / pathologie sous-jacente: tare chronique / valvulopathie..
  • Stade
    • ŠRIS / sepsis
      • ŠRIS si ≥ 2 critères parmi
      • θ > 38,3°C ou < 36°C
      • FC > 90/min (ou > 2DS // âge si c’est un enfant)
      • FR > 20/min ou PaCO2 < 32mmHg (hyperventilation)
      • Leuco > 12 000/mm3 ou < 4 000/mm3 (ou immatures > 10%)
      • Sepsis si en plus
      • Hémoc ou foyer (infection « cliniquement ou microbiologiquement documentée »)
      • Tous les ŠRIS ne sont pas forcément infectieux → ex: sur AVC / inflammatoire / IDM ...
    • Sepsis grave (ou sévère / compliqué) si ≥ 1 critère parmi
      • HypoTA avant remplissage (PAs < 90mmHg ou PAm < 65mmHg)
      • Lactates > 2 mmol/L (seuil à 4mmol/L pour le collège)
      • Dysfonction
        • Rénale: oligurie (< 0.5mL/kg/h) / créatininémie > 177 μM
        • Respi: SpO2 < 90% / PaO2 < 60mmHg / PaO2/FiO2 < 300
        • Neuro: troubles de la conscience = Glasgow < 14
        • Hémato: TP < 50% / P < 100 000/mm3
        • Hépato: bilirubinémie >78μM (ou INR > 4)
    • Choc septique (cf item 200) si
      • HypoTA persistante malgré remplissage bien mené
      • Tt vasoconstricteur nécessaire pour maintenir une PAM > 65mmHg
      • En pratique rechercher des signes de choc quand même +++
      • Oligurie / marbrures-cyanose-↑TRC / FC > 120-sueurs-polypnée
  • P.e (PMZ)
    • Urinaire: BU / palpation lombaire / TR
    • Cutanée: KT / dermo-hyperdermite
    • Respi: crépitants / expectorations
    • Digestif: défense / ictère / contracture
  • Localisation IIaire (PMZ)
    • Endocardite: souffle → ETO
    • Spondylodiscite: rachialgie → IRM médullaire
    • Abcès cérébraux: examen neuro → IRM cérébrale
    • Abcès profonds (psoas..) → TDM TAP injectée
• Paraclinique SRT
  • !! En urgence: ne doivent pas retarder la prise en charge thérapeutique
  • Pour diagnostic positif = hémocultures +++
    • Conditions de prélèvement
      • !! Avant toute antibiothérapie / asepsie stricte / pendant pic fébrile si possible
      • 2 paires ([aérobies + anaérobies] x2) dans les 1ères 24h à 30min d’intervalle
    • Critères diagnostiques
      • Bactériémie affirmée si ≥ 2 hémocultures positives au même germe +++
      • Remarque: 1 seule suffisante si germes pathogènes exclusifs (ex: salmonella)
      • !! N’élimine pas le diagnostic si négatives: bactériémie transitoire = répéter
  • Pour évaluation du retentissement / gravité
    • = recherche de défaillance d’organe (idem choc)
      • circulatoire: lactates / troponine
      • rénale: créatinine / iono / urée
      • respiratoire: GDS artériels / radio thorax (SDRA)
      • hépatique: transaminases / PAL-GGT / facteur V
      • hématologique: NFS / plaquettes / D-dimères / TP / fibrinogène
  • Pour diagnostic étiologique = bilan infectieux
    • = recherche de la porte d’entrée
      • ECBU / mise en culture de la sonde urinaire si présente
      • Radio thorax +/- fibroscopie (LBA / PDP) ou antigénurie Pc/L
      • Si KT: ablation et envoi en bactério pour mise en culture (PMZ)
      • Selon la clinique: prélèvements cutanés / ORL / coprocultures / PL, etc.
  • Pour rechercher une localisation secondaire
    • Aucun n’est systématique, bilan selon la clinique (cf supra)
    • ETO: si souffle à l’auscultation ou sepsis à staphylocoque ++
    • Autre: TDM thoraco-abdominale / TDM cérébrale, etc.
  • Pour bilan pré-thérapeutique
    • ECG de repos / hCG si femme en âge de procréer
    • Bilan pré-transfusionnel: Gpe-Rh-RAI (2 déterminations)

– Traitement

• Mise en condition
  • Hospitalisation en urgence / mise en jeu du pronostic vital
  • En médecine si sepsis sans SdG / en REA si sepsis sévère ou choc
  • Pose 2 VVP ou VVC / libération des voies aériennes / monitoring et scope ECG
  • Isolement de contact: si neutropénique ou BMR (staph MétiR)
• Traitement
  • Symptomatique
    • Tt choc (cf item 200) ↔ PAM ≥ 65 mmHg
      • Remplissage ± NAd
      • Si échec: ± dobutamine / si toujours échec: ± adrénaline
      • Protéine C activée (Xigris®) si choc avec ≥ 2 défaillances d’organe (retirée du marché)
    • Oxygénothérapie pour obtenir SpO2 ≥ 95% +/- IOT pour VM si instabilité
    • Antalgique/antipyrétique: paracétamol en IV selon tolérance
    • Rééquilibration hydro-électrolytique: selon ionograme (cf item 219)
    • Tt symptomatique d’une décompensation: rénale / respiratoire / cardiaque, etc.
  • Antibiotique
    • Modalités
      • En urgence / dans les 3H après admission / après hémocultures mais avant résultats
      • Bithérapie / voie parentérale / bactéricide / probabiliste / II adaptée à l’ABG (48h)
    • En probabiliste si pas de foyer
      • sepsis communautaire: C3G (ceftriaxone) + aminoside (gentamicine)
      • sepsis nosocomial: C3G anti-pyocyanique (ceftazidime) + gentamicine
    • En probabiliste selon le foyer
      • sepsis sur cathéter: vancomycine (contre staph. métiR) + gentamicine
      • porte d’entrée digestive/gynéco: ceftriaxone + métronidazole + gentamicine
      • porte d’entrée urinaire: fluoroquinolone (ofloxacine) + aminoside (gentamicine)
      • porte d’entré pulmonaire: Augmentin® + lévofloxacine (FQ anti-PSDP): cf item 86
    • !! Et dans tous les cas
      • Ajout d’un anti-pyocyanique si nosocomial (ceftazidime ou imipénème)
      • Réévaluation et adaptation selon l’antibiogramme à +48H +++ (PMZ)
  • Étiologique
    • P.e (PMZ)
    • Si KT → ablation du KT en urgence / si sonde urinaire: ablation de la sonde, etc.
    • Si abcès: discuter drainage radio ou écho-guidé à visée diagnostique et thérapeutique
• MA
  • En cas de choc: hémisuccinate d’hydrocortisone (HSHC) en prévention de l’ISA
  • Insulinothérapie: le contrôle strict de la glycémie est pronostique dans le choc septique
  • Si patient en réanimation: [IPP pour ulcère / HBPM-bas pour MTEV / nursing]
  • Prise en charge des facteurs étiologiques au décours (rééquilibrer un diabète, etc)
  • Déclaration au CCLIN (signalement interne) si infection nosocomiale grave et à l'InVS (signalement externe) (PMZ)
• Surveillance
  • Clinique: constantes (T° / PA / FC / FR) / diurèse / état de conscience / signes de choc
  • Paraclinique: hémocultures répétées si fièvre persistante / bilan biologique du retentissement

– Synthèse pour questions fermées

• La présence d'une hypoTA est-elle nécessaire pour porter le diagnostic de sepsis sévère ?
  - Non: sepsis sévère = sepsis + défaillance d'ogane / un sepsis associé à une confusion est un sepsis sévère, même si il n'y a pas d'hypoTA
• Quelle est la définition d'un choc septique ?
  - Sepsis grave avec hypoTA persistante malgré remplissage bien mené ou si nécessité d'un Tt vasoconstricteur pour maintenir une PAM > 65mmHg
• Quelles sont les 2 mesures associées dans le traitement d'un choc septique ?
  - équilibre glycémique stric : insulinothérapie / hémisuccinate d'hydrocortisone
• Quels sont les 5 objectifs (surveillance) à atteindre dans le Tt d'un choc septique ?
  - PAM > 65mmHg / absence d'hypoperfusion clinique / diurèse > 0,5ml/kg/h / SvO2 > 70% / lactates < 4 mmol/L