– Physiopathologie

• Insuffisance VO2 = Qc × Hb × 1,34 × (SaO2 – SvO2) (cf item 198)
  • Avec Qc = FC × VES / le VES étant fonction de
    • Pré-charge: VTD ou remplissage
    • Post-charge: résistances systémiques
    • Contractilité
  • Et SvO2 N = 75% / ↓ en début de choc (< 70%) / ↑ lorsque sidération (> 80%)
• → Hypoperfusion (périph++) & hypoxie (cérébrale++)
• Etapes (∀ type de choc)
  1. Acidose lactique par hypoxie tissulaire (métabolisme anaérobie): choc débutant
  2. Compensation: par hyperventilation respi / vasoC-T♥ (NAd/Ad) / oligurie (SRA): choc compensé
  3. Nécrose & autres csq de l'ischémie prolongée = hyperK+ / CIVD: choc progressif
  4. Lésions irréversibles viscérales et cérébrales → décès: choc réfractaire

– Classification (Hinshaw et Cox)

• Choc hypovolémique
  • = par insuffisance du volume circulatoire (choc le plus fréquent) → compensation sympathique (inotrope/tachycarde/vasoC)
  • DE₡ (cf item 219): pertes digestives / rénales / cutanées / 3ème secteur
  • Hémorragie (cf item 201 et item 205): digestive ++ / traumatisme / chirurgie
• Choc cardiogénique
  • = par insuffisance de la pompe cardiaque → compensation sympathique / élévation des pressions systémiques en aval
  • ICA G ±D (cf item 250): décompensation cardiopathie congénitale / valvulopathie / IC / IDM+++
  • Myocardite: Kawasaki / ...
  • Choc cardioG droit (éventuellement classé à part = « choc obstructif »)
    • = par obstruction à la circulation sanguine cardiaque (tamponnade) ou pulmonaire (EP)
    • EP massive (cf item 135)
    • Tamponnade (cf item 274) péricardique / ou gazeuse sur PnTx (cf item 276)
    • ICA D (cf item 250): décompensation d'un cœur pulmonaire chronique
• Choc distributif
  • = par vasodilatation périphérique massive et brutale (vasoplégie)
  • Choc neurogénique (cf item 201): sur traumatisme médullaire → dysautonomie aiguë
  • Choc anaphylactique (cf item 211): choc mixte += hypoV par extravasation
  • Choc septique (cf item 104): par activation Cplt et sécrétion NO / choc mixte += hypoV + cardioG

– Diagnostic

• Clinique
  • Signes de choc
    • 1. Hypoperfusion périphérique
    • Oligurie (diurèse < 0.5ml/kg/h) / troubles de la conscience
    • ± Vasoconstriction réflexe (!! peu si distributif): marbrures / cyanose / ↑TRC chez l'enfant++
    • 2. Compensation de l'hypoperfusion + hypoxie cérébrale
    • FC > 120/min / polypnée / sueurs
    • 3. Décompensation (σ tardifs+++)
    • PAs < 90mmHg (ou < 30%) / ± ↓PAd (si distributif - conservée sinon)
  • Retentissement (défaillances d’organes)
    • Complications (cf infra)
  • Orientation
    • HypoV: DE₡ / trauma / hémorragie / PA pincée
    • CardioG: OAP / signes droits (RHJ-TJ-HMG) / PA pincée (par ↓VES) / galop
    • AnaphyL: rash / bronchospasme / hypersialorrhée / Quincke / contexte allergique / peau reste rose++
    • Septique: fièvre / ŠRIS / foyer / raideur méningée / purpura / PA élargie (par ↓PAd)
• Paraclinique SRT
  • SdG (défaillances d’organes)
    • Circulatoire: lactates (PMZ) / ECG-tropo (PMZ) / CPK (rhabdomyolyse)
    • Respiratoire: GDS (PMZ) / RTx (ŠDRA)
    • Rénale: IUC (hyperK+ et IRA sur NTA)
    • Hépatique: BH (cytolyse et cholestase sur « foie de choc »)
    • Hématologique: TP-p-fibri-D² (CIVD)
    • Glycémie: hyperglycémie initiale (stress) puis hypoglycémie si persistance
  • Orientation étiologique
    • Bilan infectieux: hémoc (PMZ) / pCR / BU-ECBU / RTx ± PL, etc.
    • ECG-tropo-CPKm: ŠCA / péricardite / surcharge droite ...
    • ETT: tamponnade / évaluation FEVG
    • Cathétérisme artériel pulmonaire (Swan-Ganz): profil hémodynamique / discuté
  • Pour bilan pré-thérapeutique
    • Bilan pré-transfusionnel: groupe-Rh-RAI (2 déterminations)
• Différentiel
  • Choc vaso-vagal (cf item 209)
    • HypoTA avec sueurs/lipothymie mais sans signes physiques (droit ou OAP)
    • !! classique dans les IDM (inférieurs ++)

– Evolution

C° du bas débit

• Globales
• Acidose lactique (cf item 219): hypoxie tissulaire = métabolisme anaérobie
• Cardiaques
• ŠCA (cf item 132): par ischémie ₥♥
• ICA (cf item 250): par ischémie / métabolisme anaérobie / dilatation-dépression ₥♥ (facteur humoral non identifié)
• ACR (cf item 185)
• Cérébrales
• Encéphalopathie de bas débit par hypoperfusion
• C° thrombotiques
• Pulmonaires
• ŠDRA (cf item 193)
• Rénales
• IRA (cf item 252): fonctionnelle puis organique par NTA ± toxicité rhabdomyolyse
• HyperK+ (cf item 219)
• Hépatiques
• Cytolyse et cholestase de bas débit (« foie de choc »)
• Hémato
• CIVD (cf item 339): D² > 500ng/ml + TP < 50% ou P < 50 000/mm3
• Dig
• Ischémie du grêle ou du colon / translocation bactérienne → sepsis IIaire

Pronostic

• Survie: mortalité tous types de choc confondus = 50%
• Facteur pronostique principal: rapidité de la prise en charge +++

– Traitement

• Mise en condition ++
  • Hospitalisation / urgence vitale / en réanimation (PMZ)
  • O2 systématique / Pose 2 VVP ± 1 KTC ou 1 intra-osseuse (pour passer les amines vasopressives++)
  • Pose SU (diurèse) ± SNG
  • Scope cardio-tensionnel / oxymétrie de pouls / ECG
  • ± IOT devant un grand choc
• Tt symptomatique
  • Stabilisation hémodynamique: PAm ≥ 65 mmHg (PAm = 1/3 PAs + 2/3 PAd)
    1. Remplissage vasculaire (1ère heure)
       • Cristalloïdes: NaCl isotonique (0.9%) / Ringer-Lactate
       • Colloïdes: macromolécules (Plasmion® ou Elohes®)
       • En pratique: 500mL/15min jusqu’à PAm ≥ 65mmHg / 20 à 60 ml/kg toutes les 20 min chez l'enfant
       • IVD: remplissage prudent: 100ml/15min en surveillant la FEVG
    2. Amines vasopressives (d'emblée si grand choc ou 2ème heure sinon si échec remplissage)
       • Noradrénaline: 0.2μg/kg/min en IVSE jusqu’à 5μg/kg/min
       • Adrénaline: 0.1mg /2min en IVD (ou 1mg en SC-IM à défaut)
       • Dopamine: 10μg/kg/min en IVSE jusqu’à 20μg/kg/min
       • Dobutamine: 5μg/kg/min en IVSE (!! inotrope positif mais pas un vasopresseur → ssi OAP/IC aiguë)
       • → dopa & NAd davantage pour les chocs « chauds » / dobu & Ad davantage pour les chocs « froids »
    • Choc hypovolémique: cristalloïdes ou colloïdes / NAd
    • Choc cardiogénique: CI remplissage (PMZ) (sauf IVD isolée → choc obstructif) / dobu + NAd (ou Ad seule)
    • Choc obstructif: remplissage prudent / dobu
    • Choc anaphylactique: cristalloïdes (!! pas de colloïdes: allergie) / Ad
    • Choc septique: cristalloïdes ou colloïdes / NAd
  • Ventilation
    3. IOT dès que acidose: protection VAS / ↓conso O2 par soulagement ₥ respiratoires
    • VNI possible seulement si alcalose (= compensation)
• Tt étiologique (PMZ)
  • Choc hypovolémique: transfusion si Hb < 7g/dL / hémostase endoscopique-chirurgicale
  • Choc cardiogénique: revascularisation si IDM / ± assistance circulatoire = CPIA (contre-pulsion intra-aortique)
  • Choc obstructif: draînage d'une tamponnade ou d'un pneumothorax / HNF-thrombolyse si EP
  • Choc anaphylactique: éviction de l'allergène / corticoïdes-antiH1-bronchodilatateurs
  • Choc septique: AbT probabiliste large en extrême-urgence / ex: C3G + aminoside ± métronidazole en i.v.
• Tt des complications
  • ŠDRA: IOT pour ventilation mécanique « protectrice »
  • IRA: hémodialyse pour épuration extra-rénale (cf item 252 pour indications)
  • CIVD: concentrés plaquettaires et plasma frais congelé viro-inactivé
• Mesures associées
  • C° de décubitus: bas de contention / HBPM / nursing
  • Prévention de l’ulcère de stress: IPP
  • Si choc septique: HSHC (hémisuccinate d’hydrocortisone) 300mg/j en prévention de l’ISA
  • Si choc anaphylactique: éducation du patient et kit au décours (cf item 211)
• Surveillance
  • Clinique: monitoring PA / marbrures / diurèse / conscience
  • Paraclinique: lactates / iono-créatinine / ETT / KT artériel / NFS