– Généralités

• Définition
  • Une urticaire = éruption cutanée allergique papulo-oedémateuse
  • Chronique si persistance des lésions > 6 semaines +++
• Epidémiologie
  • Pathologie fréquente +++ : 15-20% de la population fera ≥ 1 poussée
  • Si persistance > 6M: permanence des lésions (40% à 10ans...)
• Physiopathologie
  • Urticaire superficielle = oedème dermique  / profonde = oedème dermo-hypodermique
  • Dans tous les cas, principal médiateur impliqué dans l’urticaire = histamine
  • Mais on distingue 2 types de mécanismes
    • Urticaire immunologique = réaction d’hypersensibilité immédiate (type 1 / par IgE)
      • 1ère phase de sensibilisation (asymptomatique) puis phase effectrice
      • Fixation Ag/IgE ou complexes immuns circulant sur mastocytes
      • Libération massive d’histamine → oedème dermique +/- hypodermique
    • Urticaire non immunologique (dans urticaire chronique ++)
      • Par apport direct d’histamine (ou d’histamino-libérateur)
      • Par défaut d’inhibition (dans oedème angioneurotique familial)

– Etiologies

• Dans les urticaires aiguës
  • Médicaments
    • Pénicilline / AINS et aspirine
    • Produits de contraste iodés / IEC, etc.
  • Alimentation
    • Par hypersensibilité: oeufs / poissons / crustacées / lait et fromage
    • Aliments riches en histamine: tomate / fraise / banane / chocolat
  • Autres étiologies
    • Infections virales: VHB / MNI / CMV
    • Piqûres d’hyménoptère (abeille / guêpe..)
• Dans les urticaires chroniques
  • Urticaire physique
    • Dermographisme: urticaire au frottement (vêtement ++)
    • Urticaire retardée à la pression (port d’objet, sac..)
    • Urticaire cholinergique: après sudation ou émotion
    • Urticaire au froid / urticaire à l’eau, etc.
  • Urticaire de contact
    • Animaux: chenilles / méduses
    • Végétaux: orties (d’où le nom) / algues
    • Produits professionnels: latex +++
  • Autres étiologies
    • Thyroïdite de Hashimoto (hypothyroïdie)
    • Infections parasitaires (giardiase, ascaridiose..)
  • Idiopathique +++
    • Pas d’étiologie retrouvée dans 70% des cas

– Diagnostic

• Clinique
  • Interrogatoire
    • Terrain: atcd d’urticaire / atopie: asthme / rhinite / dermatite… (PMZ)
    • Prises: recherche du facteur déclenchant: médicament / aliments, etc. (PMZ)
    • Anamnèse: circonstance d’apparition / évolution / chronique si > 6S +++
    • Signes fonctionnels: lésions prurigineuses
  • Urticaire superficielle (commune)

    
    urticaire superficielle

    
    urticaire profonde

    • !! Examen de tout le corps / patient dénudé / +/- photographies
    • Lésion élémentaire
      • Papules (= relief) érythémato-oedémateuses
      • « Ortiées » / bien limitées (à bords nets)
    • Eléments caractéristiques (3)
      • Prurigineuses ++
      • Mobiles (atteinte successive de zones différentes)
      • Fugaces (disparition en < 24h sans laisser de trace)
  • Urticaire profonde (oedème de Quincke ou angio-oedème)
    • Tuméfaction sous-cutanée (hypodermique) / ferme / mal limitée
    • Non érythémateux (rosé-blanchâtre) / Non prurigineux
    • Parfois douloureux (sensation de tension)
    • Cutané (paupières ++) ou muqueux (glottique: risque d’asphyxie !)
    • Le plus souvent associé à une urticaire superficielle
• Paraclinique
  • Si urticaire aiguë (< 6S)
    • AUCUN examen à visée étiologique sauf si complication
    • → rechercher un facteur déclenchant à l’interrogatoire +++ (« acharné »)
  • Si urticaire chronique (> 6S) (!! ANAES 2003)
    • Si pas d’orientation étiologique clinique = pas de bilan paraclinique (PMZ)
      • → Tt d’épreuve anti-histaminique anti-H1 pendant 4 à 8S en 1ère intention
      • Puis selon résultat
        • Si amélioration ou guérison de l’urticaire: on s’arrête là +++
        • Si échec: bilan restreint = NFS + VS/EPP + CRP + Ac anti-TPO
    • Si orientation étiologique clinique = bilan selon suspicion
      • Dysthyroïdie: TSH et Ac (anti-TPO ou TRAK)
      • Urticaire de contact: prick-tests (cf item 113)
      • Urticaire physique: test au glaçon / d’effort / de pression...
      • Angio-oedème familial: dosage C4 et inhibiteur C1-estérase
• Formes cliniques particulières
  • Syndrome de vasculite urticarienne
    • A évoquer si: lésions fixes / non prurigineuses / signes associés (purpura, fièvre)
    • Etiologies: LED / Sd de Mac Duffie (hypo-complémentémie) / cryoglobulinémie
    • Confirmation = biopsie cutanée avec IFD: vasculite lymphocytaire avec nécrose
  • Oedème angioneurotique familial
    • Maladie à T° autosomique dominante liée à un déficit en inhibiteur de la C1-estérase
    • Poussées récidivantes d’urticaires profondes (sans urticaire superficielle +++)
    • Diagnostic biologique
      • Exploration du complément: diminution de C2 et C4 (mais C3 = normal)
      • Confirmation par dosage de l’inhibiteur de la C1-estérase (abaissé)

– Traitement

• Prise en charge
  • Prise en charge ambulatoire si urticaire superficielle isolée
  • Hospitalisation en cas d’urticaire profonde glottique (risque d’asphyxie)
• !! Tt étiologique
  • Recherche et éviction du FD+++ (PMZ)
• Urticaire aiguë (Tt symptomatique)
  • Urticaire superficielle isolée
    • Desloratadine (Aérius®) / cétirizine (Zyrtec®) pendant 1 semaine
    • !! la plupart des anti-H1 sont CI pendant la grossesse
      • T1 et T2: utiliser Dexchlorphéniramine (Polaramine®)
      • T2 et T3: utiliser Cétirizine (Zyrtec® Virlix®)
    • Voire: Célestamine (célestene + polaramine)
  • Urticaire profonde (oedème de Quincke)
    • Si pas de gêne respiratoire / pas de choc anaphylactique
      • Anti-H1 en parentéral (Polaramine® en IM ou IV)
      • Corticoïdes: bétaméthasome en IM (ou MP en IV)
    • Si gêne respiratoire ou signes de choc anaphylactique
      • Adrénaline en IM 0.5mg /5min +/- en aérosol si gêne laryngée
      • puis corticoïdes IV (MP: solumédrol®) et anti-H1 en IV
      • Si choc: adrénaline 0.1mg en IV ( seulement smur-réa/patient scopé)/ remplissage, etc. (cf item 211)
• Urticaire chronique (> 6S)
  • Mesures hygiéno-diététiques +++
    • Eviter les conditions d’urticaire physique: frottements / froids / pression
    • Eviter les facteurs de risque d’urticaire de contact (latex, ortie..)
    • Eviter aliments riches en histamine (chocolat, banane, fraise)
  • Tt médicamenteux dans urticaire chronique idiopathique
    • Tt empirique par anti-H1 en prolongé (≥ 3 mois) / diminution progressive
    • Si échec à S4 = association avec d’autre anti-H1 +++  (ou anti-H2)
    • !! Pas de corticothérapie générale (cf effet rebond; PMZ)
• Surveillance
  • Clinique seulement: Cs si pas d’amélioration de l’urticaire / rechercher le facteur +++

– Synthèse pour questions fermées

• Quels sont les 6 principaux médicaments responsables d'urticaire aiguë ? - β-lactamines / anesthésiques généraux (curares) / AINS-aspirine / IEC / PdC / sérums-vaccins
• Quelles sont les 3 principales causes d'urticaire aiguë ? - virus / médicaments / aliments
• Quels examens prescrire devant une urticaire chronique ? - aucun en première intention / après échec des anti-H1 pdt 4-8 S : NFS-VS-pCR-antiTPO-EPP