- Définitions

• Hypersensibilité: réponse indésirable de l'immunité adaptative à un stimulus précis (à une dose tolérée par des sujets normaux)
• Atopie: hypersensibilité immédiate = Ig-E dépendant / prédisposition génétique / 25% population générale
• Allergie: au sens large ≈ toute réaction d’hypersensibilité / au sens étroit ≈ atopie
• Allergènes: inhalés (pneumallergènes) / ingérés (trophallergènes) / transcutanés / médicamenteux / professionnels

– Classification (Gell et Coombs)

• Hypersensibilité de type I = immédiate
  • Humorale / médiée par les IgE = atopie
  • Phase de sensibilisation (« contact préparant »)
    • = 1er contact avec l’Ag: les lymphocytes B synthétisent des IgE
    • → IgE se fixent par leur Fc sur les PNB et mastocytes tissulaires
  • Phase effectrice (« contact déclenchant »)
    • = 2nd contact avec l’Ag (maintenant allergène) → se fixe sur les IgE
    • Dégranulation des PNB/mastocytes = libération d’histamine (et PAF, LT, PG..)
    • Stimulation des R-H1 par histamine → bronchoC / vasoD / extravasation, etc.
  • Atteintes
    • Dermato: urticaire - œdème de Quincke (cf item 114) / eczéma atopique (cf item 114)
    • Respiratoire: rhinite allergique (cf item 90) / asthme atopique (cf item 226)
    • Ophtalmo: conjonctivite atopique
    • Digestive: allergie alimentaire (cacahuète, amandes..)
    • Systémique: choc anaphylactique (cf item 211)
• Hypersensibilité de type II = cytotoxique
  • Médiée par les IgG ou les IgM
  • Comprend:
    • Rejet aigu de greffe (réaction GVH)
    • Vascularites: Wegener / MPA / Goodpasture
    • Myasthénie / syndrome de Lambert-Eaton
• Hypersensibilité de type III = à complexes immuns
  • Médiée par les PNN et complexes Ac-Ag
  • Comprend
    • Pneumopathies d’hypersensibilité (PHS)
    • Vascularites de la cryoglobuline
• Hypersensibilité de type IV = retardée
  • Cellulaire / médiée par les LT
  • Pénétration de l’allergène (haptène) = fixation sur c. de Langerhans
  • Phase de sensibilisation: activation des LT spécifiques
  • Phase d’expression: si ré-introduction de l’allergène (ex: eczéma de contact)
  • Comprends
    • Eczéma (dermatite) de contact (cf item 114)
    • Certaines toxidermies (EMP / EPF / Sd de SJ / Sd de Lyell)

– Diagnostic et enquête allergologique

• Interrogatoire +++
  • !! Etape clé du diagnostic: « interrogatoire policier »
  • Caractériser l’allergie
    • Age de début: ex: dermatite atopique si ~3M / de contact si adulte
    • Type d’atteinte: cutanée / respiratoire / ophtalmologique / alimentaire
    • Localisation cutanée préférentielle: mains / visage (cosmétiques)
    • Périodicité: repas / saison / travail / prise médicamenteuse, etc.
    • Mode évolutif: rythme et fréquence des pousées
    • Retentissement (somatique / psychologique / professionnel)
  • Evaluer le terrain
    • Rechercher une atopie: asthme / rhinite / conjonctivite / dermatite
    • Antécédents personnels: rechercher une autre allergie / une M. auto-immune
    • Antécédents familiaux: cf forte composante héréditaire dans l’atopie
    • Mode et milieu de vie: profession +++ / loisir / habitat / tabagisme / médicaments, etc.
  • Rechercher un allergène
    • Rechercher un facteur déclenchant commun aux réactions allergiques
    • Pneumallergènes si respiratoire / trophallergènes si alimentaires
    • !! Plusieurs allergènes possibles
• Tests allergologiques
  • Tests épicutanés: prick test
    • Indication: suspicion d’allergie atopique (type I)
    • Modalités
      • injection de l’allergène suspecté en intra-dermique / sur face antérieure de l’avant-bras / sur peau saine
      • avec témoins négatif (solvant) et positif (histamine)
    • Résultat: lecture précoce à 15 min
      • Test positif si diamètre de la papule de l’allergène > 3mm ou diamètre > 50% du témoin positif
      • Limites d’interprétation
        • si test positif → sujet atopique et sensibilisé à l’allergène donné
        • Mais cet allergène n’est pas forcément celui responsable des symptômes
  • Tests épicutanés: patch tests
    • Patch test classique (tardif)
      • Indication: suspicion d’une allergie de contact (type 4)
      • Modalités:
        • application sur peau saine (haut du dos) (!! pas de pénétration: « prick »)
        • batterie d’allergènes standards +/- complémentaires selon interrogatoire
      • Résultat:
        • Lecture tardive par médecin à ≥ 48h: résultat semi-quantitatif
        • De « + » : érythème/oedème à « +++ » : idem avec vésicules larges
    • Patch test précoce
      • Indication: suspicion d’allergie atopique (type 1) et prick-test impossible
      • Exemples: allergie au lait / allergie à l’oeuf
      • Modalités: idem avec lecture à 15-30min
  • Tests biologiques (!! jamais de diagnostic de certitude)
    • NFS = hyperéosinophilie
      • Fréquemment associée à une atopie mais inconstante / aucune spécificité / au mieux = marqueur du terrain atopique
      • Plutôt pour sévérité d’un asthme (si PNE > 1000/mL)
    • Dosage des IgE totales
      • Taux élevé (>150UI/mL) souvent retrouvé / mais absent dans 30% des allergies documentées
      • Ni sensible ni spécifique ⇒ inutile
    • Tests multi-allergéniques
      • Recherchent les IgE spécifiques des allergènes les plus fréquents (sérologies)
      • Exemple: Phadiatop®
    • Dosage des IgE spécifiques++
      • !! Se et Sp comparables aux tests cutanés mais beaucoup plus cher
      • donc seulement si discordance entre interrogatoire et prick test +++
      • Exemple: RAST
  • Test d’éviction-réintroduction
    • Pour médicament et allergies professionnelles +++ (ex: MPI, cf item 109)
    • En pratique: éviction seule le plus souvent: si disparition de l’allergie = test (+)
  • Test de provocation (indications rares)
    • !! Toujours dangereux (risque anaphylactique): uniquement en hospitalier
    • Ex: provocation bronchique (+ si ↓ VEMS ≥ 20%), nasales, alimentaire, etc.

– Prise en charge

• Eviction de l’allergène (PMZ)
  • Le traitement de toute allergie: tenter chaque fois que possible
  • !! sous certaines conditions: certitude diagnostique / pas de polysensibilisation
  • Toujours évaluer le rapport coût/bénéfice (si allergène professionnel par exemple)
• Education du patient (PMZ)
  • Port d’une carte d’allergie (coordonnées du médecin traitant)
  • Remise d’une liste de médicaments/aliments interdits
  • Trousse d’urgence: adrénaline en seringue prête à l’emploi (Anapen®)
  • Signes d’alerte et CAT: remise d’un protocole écrit +++
• Tt médicamenteux
  • Anti-histaminiques
    • En 1ère intention dans rhinite, urticaire, conjonctivite..
    • Anti-H1 de 2nde génération (ex: desloratadine, Aérius®)
  • Corticoïdes
    • en crème dans la dermatite atopique / CSI dans l’asthme
    • en IV en cas d’oedème de Quincke ou d’asthme grave
  • Anti-leucotriènes: AMM récente dans le Tt de l’asthme
• Tt d’un choc anaphylactique (cf item 211)
  • Position de Trendelenburg / adrénaline 0,1mg/15min i.v.d. / cristalloïdes (NaCl) 500ml/15min / Tt symptomatiques
• Immunothérapie spécifique (« désensibilisation »)
  • Indications
    • Certitude diagnostique (test d’éviction) et pas de polysensibilisation
    • Allergie stabilisée et non menaçante / chez patient > 5ans / après information
  • Principe
    • Administration de l’allergène en s.c. à petite dose progressivement croissante
    • Puis dose d’entretien à répéter 1x/mois pendant ≥ 3ans (!)
    • → rétablissement de l’équilibre Th1/Th2
    • !! Risque = choc anaphylactique (rare: 0.1%)
    • ⇒ En milieu hospitalier / à proximité d’une REA / surveillance ≥ 30min
  • Contre-indications
    • β– / grossesse / MAI / asthme sévère
• Mesures associées
  • Reclassement professionnel / déclaration MP si allergène professionnel +++
  • Association de patients / éducation de l’entourage (observance ++)...
• Surveillance
  • Tolérance des symptômes et qualité de vie / au long cours

– Synthèse pour questions fermées

• Quelles sont les 2 phases de la réaction à IgE ? - sensibilisatrice / effectrice
• Quel est le risque principal de l'immunothérapie spécifique ? - choc anaphylactique
• Quelle est l'indication de choix des patch tests ? - eczéma de contact (réaction d'hypersensibilité retardée)