– Généralités

• Définition
  • En théorie, elle est histologique: atteinte interstitielle diffuse avec altération de la barrière alvéolo-capillaire
  • En pratique, elle est radiologique: š interstitiel à la RTx ou TDM
  • Remarque: une PID est plus proprement « infiltrative » qu'interstitielle (atteinte de l’ensemble du parenchyme (I+A+V) et non de l’interstitium seul)
• Epidémiologie
  • Plus de 140 PID différentes: hétérogénéité clinique et radiologique +++
  • Pour l’ensemble: p = 70-80/100 000 donc pathologies rares le plus souvent
  • Principales PID
    1. PID aiguës: OAP et pneumopathies infectieuses interstitielles
    2. PID chroniques: fibrose idiopathique > sarcoïdose > PHS
    3. Très loin derrière: PID médicamenteuses, pneumoconioses, etc.
• Physiopathologie
  • Lésion caractéristique = infiltrat
    • Composition: cellulaire (ex: OAP, infection) ou collagène (fibrose)
    • Topographie: apex (sarcoïdose, PHS) ≠ bases (FPI) / alvéolo-capillaire (FPI)
  • Conséquences de l’infiltrat
    • Troubles de l’hématose = BAC / ↓ diffusion
      • Selon la topographie: importants si infiltrat aux bases / alvéoles-capillaires (FPI)
      • → bloc alvéolo-capillaire (BAC) = troubles de la diffusion et effet shunt
    • Anomalie de la compliance = TVR / ↓ ampliation
      • Si infiltrat = collagène → fibrose et rigidité pulmonaire: ↓ ampliation thoracique
      • Réalise un trouble ventilatoire restrictif (TVR aux EFR)
    • Alvéolite
      • Alvéolite lymphocytaire: CD4 > CD8 si sarcoïdose / CD8 > CD4 si PHS

– Etiologies

• Pneumopathies infiltratives primitives (2/3 des PID)
  • Fibrose pulmonaire idiopathique (FPI)
  • Sarcoïdose (cf item 124 )
  • Histiocytose (ou granulomatose à cellules de Langerhans)
• Pneumopathies infiltratives secondaires (1/3 des PID)
  • Pneumopathies infectieuses interstitielles (cf item 86 )
  • Surcharge sur insuffisance cardiaque gauche (cf item 250 )
  • Pneumopathie d’hypersensibilité (PHS)
  • Pneumoconioses: abestose / silicose / bérylliose
  • PID médicamenteuses et radiques
  • PID associées aux vascularites: Wegener, C&S, PAM (cf item 116 )
  • PID associées aux connectivites: PR / LED / sclérodermies.. (cf item 116 )
  • Lymphangite carcinomateuse (sur cancer du sein / bronchique / gastrique)
  • SDRA: syndrome de détresse respiratoire aiguë (cf item 193 )
  • Hémorragie intra-alvéolaire (HIA), etc…

– Orientation diagnostique

• Clinique
  • Interrogatoire
    • Terrain: âge ++ / atcd personnels et familiaux /  ID (VIH) / toxicomanie
    • Exposition professionnelle: minérale (pneumoconioses) / organique (PHS)
    • Prises: tabagisme (FPI / histiocytose) / prise médicamenteuse (PID II) ( PMZ )
    • Anamnèse: notion de voyage  / mode et date d’apparition / facteur modifiant
    • Signes fonctionnels
      • signes respiratoires: dyspnée d’effort progressive ++ / toux sèche
      • signes généraux: fièvre / AEG et amaigrissement
    • Enquête étiologique « policière » +++ / rechercher:
      • une prise médicamenteuse (amiodarone ++)
      • un antécédent / tableau de connectivite (PR / LED / SGS)
      • une exposition professionnelle (pneumoconioses / PHS)
      • !! On ne concluera à une FPI ssi tout est négatif ( PMZ )
  • Examen physique
    • Prise des constantes: température / FR-SpO2 / PA-FC
    • Signes positifs de fibrose
      • Crépitants « velcro » à l’auscultation / respiration « haletante »
      • Hippocratisme digital (dans FPI / asbestose / connectivites)
    • Recherche de signes de gravité ( PMZ )
      • respiratoires: hypoxémie (cyanose) / hypercapnie (sueurs-HTA)
      • autres: circulatoires / neurologiques / septiques / terrain
    • Recherche de signes extra-respiratoires +++
      • Examen des aires ganglionnaires (ADP) / inspection cutanée (purpura)
      • Examen cardiovasculaire / des articulations / xérophtalmie (connectivite)
• Paraclinique
  • Pour diagnostic positif de PID
    • Radiographie thorax face/profil = š interstitiel
      • Opacités à limites nettes / non confluentes / en « verre dépoli »
      • Non systématisées : diffuses / souvent bilatérales
      • Opacités réticulo-nodulaires et/ou linéaires (lignes de Kerley)
      • Effacement des contours des vaisseaux / bronches (cf infiltrat)
      • Pas de bronchogramme aérien (≠ syndrome alvéolaire)
      • Si fibrose avancée: rétraction parenchymateuse / images en « rayons de miel »
    • TDM thoracique avec injection+++ (systématique): précise les lésions + orientation étiologique
      • Opacités en verre dépoli (modérées / n’effaçant pas les bronches/Vx)
      • Bronchiectasies de traction (absence du rétrecissement bronchique distal)
      • Images en rayon de miel (cavités sous-pleurales jointives de petite taille)
      • Réticulations sous pleurales et basales (lignes hyperdenses)
      • Micro-nodules et épaississement péri-bronchovasculaire
  • Pour évaluation du retentissement (4)
    • Gaz du sang artériels (GDS)
      • Recherche effet shunt: PaO2 + PaCO2 < 120mmHg
      • Surtout si atteinte basale avec BAC (FPI ++)
    • Epreuves fonctionnelles respiratoires (EFR)
      • Diffusion du DLCO: abaissée (cf bloc alvéolo-capillaire): signe précoce
      • Volumes statiques: CPT ≤  80% = trouble ventilatoire restrictif ( TVR )
      • Spirométrie: VEMS/CV > 70% (car abaissés tous les deux / pas de TVO)
      • Parfois trouble ventilatoire mixte (TVO + TVR): tabagisme ++
      • !! PID débutante = DLCO abaissé mais CPT > 80% (pas de TVR)
    • Test de marche de 6min
      • La désaturation à l’effort signe le bloc alvéolo-capillaire
    • Echographie cardiaque (ETT)
      • Rechercher une HTAP devant toute PID: le signe de gravité
  • Pour orientation étiologique
    • ECG + échographie cardiaque (ETT)
      • !! Rechercher une ICG: 1ère cause de syndrome interstitiel à la radio ( PMZ )
    • Fibroscopie bronchique avec LBA + biopsies
      • Lavage broncho-alvéolaire +++
        • Aspect macroscopique « rosé et mousseux » si HIA
        • Bactériologie: recherche de mycoplasme / chlamydia / BK
        • Cytologie: identifie une alvéolite
          • Si normal: 80 à90% de Mφ alvéolaires / 15-20% lymphocytes / < 5% de PNN /
          • Alvéolite = hypercellularité > 150 x 10^6 chez le non fumeur, > 250x10^6 chez le fumeur
          • Si prédominance PNN: FPI / Asbestose / connectivite /Infections
          • Si prédominance lymphocytaire: sarcoïdose (CD4) / PHS (CD8) / Silicose
          • Si formule macrophagique : histiocytose langerhansienne
        • Modification du rapport CD4 / CD8
          • ↑ (R > 2) : sarcoïdose +++ / bérylliose / abestose / connectivite
          • ↓ (R < 2): PHS / PID médicamenteuses / silicose / VIH
        • Recherche de particules minérales: abestose / silicose / berryliose
      • Biopsies bronchiques ± transbronchique
        • Pour examen histologique en anapath / systématique +++
        • Pose le diagnostic de sarcoïdose / lymphangite carcinomateuse / BK
        • L'histologie n'est pas toujours spécifique d'une seule maladie ( un peu comme pour les glomérulopathies)
          • Pneumopathie interstitielle commune
            • Fibrose pulmonaire idiopathique
            • Connectivites
            • Amiante
          • Pneumopathie interstitielle non spécifique ( PINS)
            • Idiopathique ( la PINS idiopathique)
            • Connectivite ( Sclerodermie systémique ++)
            • +/-PHS
          • Pneumopathie organisée
          • Dommage alvéolaire diffus
    • Bilan biologique
      • Bilan standard
        • NFS-P / iono-créatinine / calcémie / BHC
        • Recherche une hyperéosinophilie / hypercalcémie / cytolyse
      • Bilan infectieux
        • Antigénurie pneumocoque / légionelle si fièvre
        • Sérologies chlamydia / mycoplasme
      • Bilan immunologique
        • Pour vascularite: Ac anti-MBG (HIA) / ANCA (Wegener et PAM)
        • Pour connectivites: AAN / anti-DNA natif / FR
      • Sérologie VIH ( PMZ )
        • Systématique devant tout tableau de PID +++
        • → éliminer une pneumocytose / avec accord
    • Biopsie pulmonaire chirurgicale
      • En dernière intention / sous vidéothoracoscopie / sous AG au bloc
      • ssi diagnostic inconnu malgré biopsies bronchiques + transbronchiques

– Diagnostic étiologique

• PID primitives
  • Sarcoïdose (cf item 124)
    • Clinique
      • Terrain: sujet jeune (
      • Signes fonctionnels: asymptomatique ++ / dyspnée +/- toux sèche
      • Signes physiques: aucun ++ / velcro et hippocratisme si fibrose
    • Paraclinique
      • Imagerie: ADP médiastinales (stade 1) +/- syndrome intersitiel (stade 2)
      • Biologie: GDS normaux (!) / hypercalcémie et ↑ ECA (inconstants)
      • Fibroscopie
        • LBA: alvéolite à prédominance lymphocytaire avec CD4 > CD8
        • Biopsie: granulome épithélioïde giganto-cellulaire sans nécrose caséeuse
  • Fibrose pulmonaire idiopathique (FPI)
    • Clinique
      • Terrain: tabac / exposition aux poussières / bois / métal / bétail
      • Signes fonctionnels: dyspnée d’aggravation progressive
      • Signes physiques: crépitants velcro + hippocratisme digital
    • Paraclinique
      • Imagerie
        • syndrome interstitiel prédominant aux bases
        • rétraction parenchymateuse: ascencion des coupoles
        • images en « rayons de miel » / opacités en verre dépoli
      • Biologie: GDS = effet shunt important / NFS: polyglobulie
      • Fibroscopie: LBA = alvéolite à prédominance de PNN
    • Traitement
      • !! Pronostic sombre: survie = 24-36M
      • Tt mal codifé
      • Pirfenidone ( Esbrietà Â‚à‚® ) chez patients avec fibrose peu évoluée ( CVF>50%, DLCO>35%th)
        • ralentint la diminution de la fonction respiratoire sans diminuer nombre d'exacerbations
        • ES : dig/photosensibilité/ hépatiques ( élévation TA)
      • Transplantation pulmonaire en dernier recours (sujet < 60 ans +++)
  • PINS idiopathique
    • Principal diagnostic différentiel de la FPI
    • Clinique
      • Terrain: sujet plus jeune que dans la FPI ( < 50 ans)
      • Signes physiques: crépitants et hippocratisme digital inconstants
    • Traitement
      • !! Possible évolution vers IRC mais plus rare et plus tardive que dans FPI
      • Bonne réponse aux corticoïdes et immunosuppresseurs
  • Histiocytose X
    • ex- "granulomatose pulmonaire à cellules de Langerhans "
    • Clinique
      • Terrain: homme jeune / grand / fumeur +++ (90% des cas)
      • Signes fonctionnels: dyspnée / toux sèche / PTx à répétitions
      • Signes physiques: examen physique normal ! (pas de crépitants)
    • Paraclinique
      • Imagerie: kystes en supérieur / aspect « grillagé » +/- nodules
      • Biologie: GDS = effet shunt / EFR: !! TVO associé par granulomes
      • Fibroscopie:
        • LBA: alvéolite à Mφ + cellules de Langerhans CD1a > 5%
        • Biopsie: granulome à cellules de Langerhans
    • Traitement: arrêt du tabac ( PMZ ) / corticothérapie
• PID secondaires
  • PID infectieuses
    • Pneumopathies bactériennes interstitielles cf item 86
      • Germes: intra-cellulaires: Mycoplasma ou Chlamydia Pneumoniae
      • Clinique: terrain épidémique / fièvre modérée / début progressif
      • Paraclinique: RTx = Sd intersitiel aux bases / hémocultures négatives
    • Tuberculose: si suspicion IDR + ECBC: cf item 106
    • Pneumopathies virales (rares): grippe / VRS / EBV
  • PID médicamenteuses
    • Rares (< 2% des PID) mais à rechercher systématiquement ( PMZ )
    • Etiologies: médicaments les plus souvent mis en cause
      • Amiodarone (Cordarone®): le plus fréquent
      • Chimiothérapie: bléomycine / méthotrexate / ciclophosphamide
      • Autres: nitrofurantoïne / GM-CSF / hydrochlorothiazide
    • Diagnostic
      • Tableau clinique aigu ou chronique à bas bruit
      • Imputabilité intrinsèque et extrinsèque (cf item 181)
  • Pneumopathie d’hypersensibilité (cf item 109)
    • ex- « alvéolite allergique extrinsèque »
    • Clinique
      • Exposition professionnelle ++ : moisissures (fermier) / déchets aviaires (éleveur)
      • Signes fonctionnels: fièvre avec frissons / anamnèse (« fièvre du lundi »)
      • Signes physiques: crépitants bilatéraux sans hippocratisme digital
    • Paraclinique
      • Imagerie: š interstitiel + alvéolaire / granulomes distaux / zones de piégeage
      • EFR: !! TVO associé (cf granulome dans les bronches = obstruction)
      • Biologie: sérodiagnostic par dosage des précipitines (Se mais pas Sp)
      • Fibroscopie
        • LBA: alvéolite à prédominance de lymphocytes CD8 > CD4
        • Biopsie: granulome giganto-épithéloïde distal
    • Traitement
      • Eviction de l’allergène +++ (évolution favorable si ok, fibrose sinon..)
      • !! Maladie professionnelle → déclaration en MP (PMZ)
  • Pneumoconioses (cf item 109) = PID avec surcharge pulmonaire par inhalation de poussières minérale
    • Asbestose
      • Clinique
        • Terrain: exposition à l’amiante: chantier naval / électricien / plombier..
        • Tableau de fibrose: dyspnée + hippocratisme digital + crépitants velcro
      • Paraclinique
        • Imagerie: Sd interstitiel prédominant aux bases / atélectasies
        • Biologie: GDS = effet shunt / EFR = TVR avec DLCO ↓
        • Fibroscopie: LBA = corps abestosiques (envoi au LEPI)
        • Complications = tumorales ++
        • Atteinte pleurale: plaques pleurales (calcifications) puis mésothéliome
        • Traitement
          • Prévention / pas de Tt curatif / Tt symptomatique si IRespC
        • Mesures associées
          • !! Déclaration en maladie professionnelle (PMZ)
          • Demande d’indemnisation au FIVA (fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante)
    • Silicose
      • Clinique
        • Terrain: exposition à la silice: prothésistes dentaires / mineurs
        • Signes fonctionnels: longtemps asymptomatique +++
      • Paraclinique
        • Imagerie: nodules bilatéraux aux apex / ADP calcifiées (« coquille d’oeuf »)
        • Biologie: GDS = effet shunt / EFR = TV mixte (TVO + TVR)
        • Fibroscopie: LBA = alvéolite CD8 > CD4 / examen qualitatif (LEPI)
      • Complications
        • Infectieuses ++ : tuberculose et aspergillose (greffe « en grelot »)
        • Connectivites: polyarthrite rhumatoïde / sclérodermie
      • Traitement: prévention / pas de Tt curatif / déclaration en MP (PMZ)
    • Bérylliose
      • Granulomatose due à l’exposition au Beryllium
      • Chez prothésiste dentaire et industrie de l’electronique
      • Tableau proche de la sarcoïdose (diagnostic différentiel)
  • Hémorragie intra-alvéolaire (HIA)
    • Etiologies
      • Insuffisance cardiaque gauche +++
      • Médicamenteux: Tt anti-coagulant (AVK)
      • Vascularite: syndrome de Goodpasture et autres GNRP (cf item 264 )
      • Etiologies infectieuses: leptospirose / CMV (chez IC) / aspergillose (chez ID)
    • Diagnostic
      • Clinique: hémoptysie de grande abondance (la seule qui donne un Sd anémique)
      • Imagerie: syndrome alvéolo-interstitiel bilatéral (le diagnostic ≠ de l’OAP ++)
      • Fibroscopie:
        • Aspect macroscopie « rosé mousseux »
        • LBA = sidérophages à la coloration de Perls
          
          
          
          

  
  – Synthèse pour questions fermées

  • 2 principales causes à évoquer devant une PID aiguë ? infectieux / hémodynamique (OAP)
  • Quelle interprétation devant un LBA qui montre : "cellules bronchiques = 15% ; 30% de lymphocytes avec prédominance de T CD8" ? non interprétable (contamination bronchique)
  • Quel est l'examen complémentaire fondamental pour orienter votre diagnostic devant une PID chronique ? TDM Thorax
  • Pneumologue, spécialiste mondial de l'item 120 (les PID), vous recevez en consultation un prothésiste dentaire adressé pour suspicion de sarcoïdose. À quoi pensez-vous ? bérylliose / différentiel classique de la sarcoïdose / fréquent chez les prothésistes dentaires et les personnes travaillant dans l'industrie aéronautique (inhalation de particules de béryllium)
  • Quel est le principal diagnostic différentiel de la sarcoïdose ? tuberculose