- Généralités

• Electrophorèse (EPS)
  • Migration du sérum dans un gel d’agarose: bandes selon le poids
  • → permet le diagnostic positif et le suivi de l’hyper-Ig
• Immuno-électrophorèse (IEPS)
  • Méthode de référence pour déterminer le type d’Ig constituant le pic
  • Migration puis réaction avec Ac anti-Ig lourde (γ/μ/α/δ/δ) et légère (λ/κ)
  • Immunofixation (IF): même principe que IEPS / plus rapide mais ne détecte pas IgE et IgD

- Diagnostic

• Clinique
  • Interrogatoire
    • AEG / douleurs osseuses / fractures / insuffisance médullaire (myélome)
    • š d’hyperviscosité (acouphènes, vertiges, AVC) (si IgA/IgM ++)
    • š sec / š de Raynaud / photosensibilité (auto-immunité)
  • Examen physique
    • Neuropathie périphérique (IgM: Walderström)
    • š tumoral ganglionnaire et splénique (IgM)
    • Signes d’amylose: macroglossie / canal carpien / IC, etc.
• Paraclinique
  • Devant tout pic monoclonal à l’EPS
    • Immunofixation +++ (ou IEPS-IEPU) détermine le type d’Ig
    • NFSp: recherche cytopénie / hyperlymphocytose (LLC)
    • Bilan rénal: iono-urée-créatinine / protéinurie des 24h (+ Bence-Jones)
    • Myélogramme (PMZ): prolifération (lympho)plasmocytaire
      • Obligatoire en théorie pour myélome / GMSI / Walderström
      • En pratique: si Ig < 5g/L et asymptomatique: surveillance seule
  • Selon la nature du pic à l’IEPS
    • Si IgG ou IgA: radiographie squelette (myélome)
    • Si IgM: TDM thoraco-abdominale / cryoglobulinémie / BOM systématique ?
    • Si chaine légère: IEPU (recherche protéinurie de Bence-Jones)

- Étiologies

• GMSI (65%) (Gammapathie monoclonale de signification indéterminée = MGUS)
  • Cause la plus fréquente de pic monoclonal / 5% de la population après 70ans / IgG (70%) / IgM / IgA
  • Diagnostic = critères GMSI+++
    • Pic monoclonal < 30 g/L sans baisse des autres classes
    • Plasmocytose médullaire < 10% au myélogramme
    • Pas d’atteinte systémique (radio-créat-calcémie-NFSp)
  • Prise en charge = surveillance à vie (PMZ) (risque d’évolution vers myélome ou Walderström ~ 1% par an)
    • Fréquence: 1x/6M pendant 2ans / suivi à 1 an sans prolifération = GMSI / puis 1x/an
    • Clinique: état général / douleurs osseuses / š tumoral
    • Paraclinique: EPS +++ / NFS-P / bilan rénal / myélogramme si Ig > 20g/L
• Myélome multiple (15%)
  • cf item 166
• Amylose (8%)
  • Maladie à dépôts tissulaires de protéines amyloïdes (en feuillets β) / ~20 amyloses différentes selon le précurseur amyloïde
  • Etiologies
    • Amylose AL (amyloid light chain): Iive (90%) / IIaire à un myélome (10%)
    • Amylose AA (amyloid associated): IIaire à une maladie inflammatoire chronique +++ (PR-Crohn-SpA...)
    • Autres amyloses - ex: amylose Aβ dans Alzheimer / amylose héréditaire des portugais / etc.
  • Diagnostic
    • Clinique
      • Néphropathie glomérulaire II avec šNo pur / puis IRnC (amylose AA ++)
      • IC globale diastolique sur CM restrictive (amylose AL ++)
      • NP sensitive ± dysautonomie +++ (80% des AL)
      • Atteinte digestive: macroglossie / HSMG / malabsorption et diarrhée chronique
      • Atteinte cutanée (purpura / ecchymoses) / pulmonaire (TVO) / polyarthrite, etc.
    • Paraclinique
      • Biopsie avec histologie: coloration au rouge Congo des fibrilles amyloïdes
      • Immunomarquage si histologie positive → type d’amylose: anti-SSA / anti-chaîne légère, etc.
      • Bilan rénal (PBR non systématique) / ECG-ETT / ENMG-TDM (retentissement)
      • Bilan hépatique: dosage du facteur X / recherche de trouble de la coagulation
  • Pronostic
    • Amylose AL: pronostic sombre: IRT rapide / survie = 6M sans Tt (20M si Tt)
    • Amylose AA: survie à 5ans = 50% mais beaucoup moins si atteinte cardiaque
  • Traitement
    • Amylose AL: chimiothérapie conventionnelle +/- autogreffe de MO
    • Amylose AA: colchicine (MP +++) + corticoïdes +/- immunosupresseur
    • Atteintes: rein (IEC-diurétique ± hémodialyse) / cœur (pace-maker ± transplantation)
• Walderström (3%)
  • Prolifération monoclonale médullaire lympho-plasmocytaire B à IgM / hémopathie de bas grade
  • Diagnostic
    • Clinique
      • Terrain: âge moyen = 65ans / association possible avec VHC
      • š d’hyperviscosité: céphalées / acouphènes / vertiges
      • š tumoral: adénopathies / spléno ou hépatomégalie
      • š d’insuffisance médullaire: anémie / hémorragie / infections
      • !! signe négatif: pas de lésions osseuses (diagnostic ≠ avec myélome)
    • Paraclinique
      • EPS-immunofixation: pic monoclonal en β ou γ IgM
      • Myélogramme: envahissement lympho-plasmocytaire > 10%
      • NFS (anémie) / frottis (hématies en rouleaux) / Coombs (cytopénie auto-immune fréquente)
  • Evolution
    • Evolution naturelle lente: survie moyenne > 5ans / souvent 10ans
    • Complications
      • de l’hyperviscosité: artérielles (AVC / OACR..) et veineuses (TVP, EP..)
      • auto-immunes: anémie / thrombopénie / cryoglobulinémie (type 1)
      • systémiques: neuropathie périphérique / NG et IRC à terme / amylose
      • transformation: en hémopathie agressive de haut grade (LNH: idem Richter)
  • Traitement
    • Si asymptomatique: abstention thérapeutique et surveillance
    • Si symptomatique: polychimiothérapie (DXM / RITUX / EDX)
• Autres gammapathies monoclonales lymphoïdes
  • LNH (6%)
  • LLC (2%)
  • Plasmocytome (2%)
• Gammapathies monoclonales non lymphoïdes (« d’accompagnement »)
  • Connectivites: PR / GS++/ lupus
  • Infections chroniques: hépatites virales ++ / infections bactériennes
  • Autres: endocrinopathies / néoplasie solide / Gaucher, etc.